江雙樂

中醫(yī)臨床主要是運用四診的方法采集患者的癥狀與體征情況，進(jìn)而運用科學(xué)原理、統(tǒng)計學(xué)原理進(jìn)行分析患者發(fā)病機理、確認(rèn)病名、辨出證候、依法選方、并告知患者及其家屬治病需注意的地方，這就是利用辯證論的方法治療患者病情的一般常規(guī)的思路與基本程序。本文主要是以就張仲景用方及現(xiàn)代臨床案例為據(jù)，談?wù)勛髡咴趶膸熀团R床實踐中應(yīng)用經(jīng)方的若干思路與方法，以饗同仁。

1 抓主癥，對癥選方

當(dāng)代醫(yī)學(xué)上在研究《傷寒雜病論》的幾例方證時，經(jīng)常僅將原文中所記述的一系列必見癥狀稱作為主癥，或者是將或見癥狀和非必見的各種癥狀稱作為副癥來作為方證。而臨證時的方法則只要是見到若干類似主癥或者主癥狀態(tài)來對癥選方，所以臨證時主抓主癥來對癥選方。對抓主癥進(jìn)行選方的案例主要有以下所述的幾種情況。

1.1病易識而證難辨，所以抓主癥則可容易對癥用方 例如：某患者在深秋不慎淋雨，當(dāng)晚則見寒戰(zhàn)而立、頭身疼痛，遂至夜而全身發(fā)熱、無汗。自服普通的解熱鎮(zhèn)痛之類的藥物，然而雖見患者汗出，但其主要癥狀的寒熱、頭痛、身痛等癥并未去除。此病屬太陽無疑，但若只是簡單的辨為中風(fēng)證卻行不通，因為從其起病的癥狀來看確似傷寒??；若由起病而辨為傷寒證狀，卻依然行不通因為患者刻下又見汗出。所以按照《傷寒論》的13條中所云既未言中風(fēng)癥，也未云傷寒證，而在最終確認(rèn)出是太陽病的前提下，有是癥即用是方，即有主要癥狀的現(xiàn)象就選用此方來醫(yī)治[1]。遂對患者予桂枝湯為原方進(jìn)行醫(yī)治，囑患者務(wù)必啜粥溫復(fù)取汗，服藥一次即見愈。所以，醫(yī)學(xué)界后來將《傷寒論》的第13條認(rèn)作為對太陽中風(fēng)癥狀的補充，甚至可以稱作是第12條的重復(fù)定義。通過此案可見，第13條的內(nèi)容并非專論中風(fēng)的癥狀，乃是敘說的是識病而不必辨證，則需抓主癥而選方，實指對癥選方的最佳范例之一，實際上也是擴(kuò)大了桂枝湯的藥用價值和使用范圍。

1.2病難斷同時證難辨，唯一的是依據(jù)主癥來對癥用方 例如：某地發(fā)生一起數(shù)十人因意外的吸入了有毒煙霧而中毒的案例，癥狀是胸脘惡心嘔吐、痞滿疼痛，經(jīng)常發(fā)熱，其中嚴(yán)重的患者常常神志昏迷、精神迷糊，對于此病試用了多方救治而久不見病癥緩解。適逢安徽省的皖南醫(yī)學(xué)院古醫(yī)籍專家尚志鈞教授在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行古醫(yī)病癥治愈方法的游學(xué)講學(xué)，遂邀其參加會診。然而此類中毒病，中醫(yī)、乃至古醫(yī)書籍中尚未記載，所有的醫(yī)學(xué)家及醫(yī)生對頗費神思。但尚教授經(jīng)過詳細(xì)觀察、分類排查，最后因見數(shù)十人的癥狀都幾近相類，擇不加思索的拍手、隨口即云：“嘔吐且發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”另經(jīng)過把脈、問心后言之：“主正在心下，長按之則痛，遂對脈浮滑者用小陷胸湯而主之?！彼鞂τ跀?shù)十人患者用小柴胡湯和小陷胸湯復(fù)合用之。服藥2～3 d，大多康復(fù)。這可謂是不辨病、證，唯據(jù)主癥而對癥用經(jīng)方的實例。

1.3依據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗積累，簡化醫(yī)療辯證程序，可以只通過幾個重要癥狀，即可對癥用方 作者曾經(jīng)在安徽省蕪湖市的中醫(yī)醫(yī)院短期臨診，該院的肝炎Ⅱ號病癥所用的藥方即為經(jīng)方柴胡和桂枝干所熬成的姜湯。因思本方有：柴芩可以清解肝膽的郁熱、天花粉用于生津止渴、姜桂則可以助脾心之陽氣，另外對于慢性肝炎即肝膽過于濕熱，心脾已損傷的癥狀，既可利用牡蠣主治軟堅散結(jié)的效果，在患者津液不足而存在氣滯血結(jié)的癥狀時方可使用。臨證用此方時，總是費神思、辨證候，然后選方。隨后因侍診于杭璉老師的診室，每每遇到肝膽疾患之時，老師往往只憑工作經(jīng)驗，只抓患者的口渴、脅肋脹痛、便溏這3個癥狀進(jìn)行分析最后選用此方。由此而見此方法在行醫(yī)診斷中程序較為簡潔，且處方迅速，而且其療效甚佳。所以，在對糖尿病、心臟病、胃腸病等患者進(jìn)行治療時，也可以嘗試主抓胸脘脅腹痛脹情況、口渴和便溏3癥進(jìn)行辨證和用方。

2 識病機，擴(kuò)大應(yīng)用

古代仲景用烏梅丸治愈蛔厥，又用此治久利，即主要是因二者病機相似：均寒熱錯雜而虛實互見。這一非常規(guī)思路，為經(jīng)方的擴(kuò)大應(yīng)用開拓了更廣的途徑。因師杭璉醫(yī)生曾治數(shù)例下肢靜脈炎患者，因其下肢皆有腫脹，依常規(guī)需投入清熱利濕之方，并佐以通絡(luò)利氣之劑，然而其效不顯。遂思該病腫脹之根本為瘀熱互結(jié)所引起，之后改用藥方為桃核承氣湯用之進(jìn)行除熱行瘀開結(jié)以治本，并用藥滓裝入布袋蒸熱敷患者，短者10日，長者月內(nèi)皆愈。桃核承氣湯原治瘀熱互結(jié)下焦，其人如狂，少腹急結(jié)的太陽蓄血證，在這里用之治瘀熱結(jié)于下肢的靜脈炎，則是通過辨識病機而擴(kuò)大應(yīng)用的結(jié)果。

3 抓主癥，兼識病機

經(jīng)方原適應(yīng)癥狀往往較多，臨證時不需要等到主要癥狀明顯才用此方，如果出現(xiàn)一至兩個可以反映患者基本病機時即可用之。

如從真武湯原適應(yīng)癥看，有心下悸、頭眩、身顫，振振欲擗地、腹痛、小便不利或利，四肢沉重疼痛、自下利，乃至或嘔、或咳等等。但其病機皆緣于陽虛水泛。臨證只要見到上述一兩個主癥，求其病機乃因陽氣虛衰，水邪泛溢者，即可用真武湯治愈。另外，由此可見：真武湯主治心力衰竭者；合五味子、細(xì)辛、杏仁等可治呼吸類疾患；小半夏湯可治消化系統(tǒng)類疾患；合五苓散主治泌尿系疾患；合二陳湯可用于治療神經(jīng)系統(tǒng)類疾患或者內(nèi)耳疾患。

其實辨主癥不必悉具的思路與方法，古醫(yī)仲景對此癥早有明示，即《傷寒論》中的第101條所述：“傷寒中風(fēng)，柴胡證，見一證便是?！盵1]

4 從副癥，兼求病本

臨證用方時，不必懼見主癥，副癥雖言“或見”然可轉(zhuǎn)為“主癥”。所以，抓副癥辨病機終將峰回路轉(zhuǎn)。

對于豬苓湯的一般適應(yīng)證，在《傷寒論》中所言為：主癥為小便不利、發(fā)熱、渴欲飲水、脈??；副癥為或咳或嘔、不得眠，對主副癥情況的分類合理而清晰，切合實用[1]。今舉一抓副癥用豬苓湯的案例?；颊邽?7歲的女性，常常間斷性的嘔吐，此癥歷時3個月。中醫(yī)會診見重度消瘦，嘔吐頗作，進(jìn)飲食后則吐飲食，服藥物后則吐藥物，輸液并禁飲食時會吐粘液且痰涎，當(dāng)輸液量增大，嘔吐物增多，對此中西藥皆無效。而詳詢患者病情，除主癥惡心、嘔吐之外，尚伴有小便尿白濁、口干渴、心煩失眠、脈弦細(xì)數(shù)等副癥。則按水熱邪氣導(dǎo)致上逆犯胃為病機論治，采用豬苓湯為方。服此方后竟然不再吐，服盡6劑后效果甚佳，即嘔止、煩除、小便復(fù)常，隨后痊愈出院。對此患者進(jìn)行隨訪5年而未見該病狀復(fù)發(fā)。

經(jīng)方活用的非常規(guī)思路與方法，不止上述四端，由于篇幅有限，僅舉一斑耳。以此體現(xiàn)中醫(yī)臨證用方，圓機活法，不拘一格的基本思想。

[1] 張機. 傷寒雜病論(桂林古本).南寧: 廣西人民出版社,1980.