孫叢景

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是我國近幾年發(fā)展較快的一項矯形手術(shù)，能夠重建一個接近正常功能的關(guān)節(jié)，改善患者生活質(zhì)量。但是，術(shù)后出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，尤其以深靜脈血栓(DVT)最為常見，有資料顯示，其發(fā)生率高達(dá)47.1%，嚴(yán)重影響患者生命安全和術(shù)后康復(fù)。因此，增強對DVT的認(rèn)識，具有非常重要的現(xiàn)實意義。

1 臨床資料

本院自2011年1月～2013年7月共收治人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者118例，其中男性43例、女性75例，年齡40歲至86歲，平均年齡64歲。其中左側(cè)63例，右側(cè)52例，雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換3例。股骨頸骨折83例，股骨頭無菌性壞死24例，髖骨關(guān)節(jié)炎8例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例。其中11例術(shù)后發(fā)生DVT，發(fā)生部位：左下肢7例，右下肢4例。發(fā)病時間為手術(shù)后2～10 d，平均5 d。經(jīng)彩色超聲檢查確診后，給予抬高患肢、制動、抗凝、溶栓治療，其中8例痊愈，3例有輕度患肢腫脹，但疼痛癥狀緩解，無死亡病例發(fā)生。

2 病因分析

2.1血液高凝狀態(tài) 髖關(guān)節(jié)損傷患者多為高齡，血液粘稠度偏高，機體處于高凝狀態(tài)。手術(shù)、創(chuàng)傷的刺激，可造成血小板升高、粘附性增強；術(shù)前禁食、術(shù)中失血失液、術(shù)后飲水少等引起循環(huán)血量不足，導(dǎo)致血液濃縮、血細(xì)胞增多；同時，手術(shù)導(dǎo)致抗凝血酶下降，纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到抑制。

2.2血流緩慢瘀滯 髖關(guān)節(jié)損傷患者由于病情需要，需長期臥床，下肢活動受限，心肺及血管瓣生理功能退變或器質(zhì)性改變，心輸出量減少、靜脈回流減慢。手術(shù)中長時間仰臥，止血帶的應(yīng)用，以及術(shù)后制動和膝下襯墊等，均可使血流處于相對緩滯狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈血栓形成。

2.3血管內(nèi)膜損傷 患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中長時間被動體位、過度牽引或旋轉(zhuǎn)下肢，使臨近血管受到間接損傷。手術(shù)中電凝刀切割和分離股骨周圍組織，熱熾損傷附近血管內(nèi)壁。這些靜脈壁的損傷，激活凝血系統(tǒng)，利于凝活酶的形成和血小板積聚，促使血栓形成。

3 護(hù)理措施

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1護(hù)理評估 針對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的易發(fā)因素，護(hù)理人員要詳細(xì)詢問患者病史、生活習(xí)慣等，并配合做好血常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)、凝血酶原時間、纖維蛋白等測定，對患者進(jìn)行詳細(xì)評估，結(jié)合術(shù)前檢查確定高危人群。

3.1.2健康教育 注重患者的知情權(quán)，向患者及家屬講解DVT發(fā)生的原因、危害性、常見癥狀。指導(dǎo)患者合理調(diào)配飲食，進(jìn)食低脂、適量高蛋白、多維生素、粗纖維清淡的食物，多進(jìn)食一些有助于腸胃蠕動和排便的食物。

3.1.3心理干預(yù) 病程長、意外創(chuàng)傷、疼痛和經(jīng)濟因素等影響，患者常產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張、抑郁等悲觀情緒。護(hù)理人員應(yīng)觀察其心理變化，運用語言技巧進(jìn)行疏導(dǎo)安慰。

3.1.4功能指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的肌力訓(xùn)練，加強髖外展肌、健側(cè)下肢和雙上肢力量，以便術(shù)后使用拐杖、助行器行走。鼓勵患者行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈及股四頭肌舒縮活動，指導(dǎo)患者行三點抬臀。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位護(hù)理 術(shù)后早期給予患者軟枕抬高患肢或抬高床尾20°～30°，雙下肢間給予梯形枕，穿“丁”字鞋，保持患肢外展中立位，防止屈膝屈髖≥90°而影響血液回流，發(fā)生靜脈血栓[1]。

3.2.2鍛煉指導(dǎo) 患者麻醉作用消失、生命體征平穩(wěn)后，鼓勵患者進(jìn)行經(jīng)常性的功能鍛煉，定時深呼吸、翻身和更換體位。指導(dǎo)患者肌肉收縮運動。指導(dǎo)患者術(shù)后3 d坐起，并行患肢屈膝練習(xí)，從30°開始，逐漸增加，但不超過90°；術(shù)后5～10 d借助步行器下床行走，專人守護(hù)。

3.2.3用藥指導(dǎo) 術(shù)后采用低分子肝素鈣腹壁下注射和紅花注射液、復(fù)方丹參注射液、低分子右旋糖酐靜脈注射，以及口服阿司匹林和華法林等方法預(yù)防DVT。因人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后使用抗凝劑而不使用止血劑，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、傷口滲血及引流情況。

3.2.4觀察護(hù)理 護(hù)理人員均要交接并檢查患者的功能鍛煉情況，及時給予必要的指導(dǎo)。尤其要交接患者下肢是否有水腫、疼痛，肢端皮膚顏色及足背動脈搏動情況，若有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

3.2.5出院指導(dǎo) 患者出院前應(yīng)做好出院指導(dǎo)，尤其要講清繼續(xù)功能鍛煉的方法和必要性；對于術(shù)后很快出院的患者，要告知患者繼續(xù)使用低分子肝素鈣、華法林等藥物預(yù)防治療；及時跟蹤隨訪，防止遲發(fā)性血栓形成。

[1] 曾憲鐵.全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005,11(2):128-129.