王國賀

排卵功能障礙是臨床常見的女性不孕因素，占女性不孕因素的25%～51%[1]，多數(shù)是由下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能失調(diào)所致，屬于內(nèi)分泌紊亂性疾病。第三代芳香化酶抑制劑來曲唑(1etrozole，LE)是一種新型誘導(dǎo)排卵藥，近年來在輔助生殖臨床促排卵中起著越來越重要的作用，有望成為輔助生殖臨床促排卵中的一線藥物[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究方法收集鄭州人民醫(yī)院不孕癥門診2012年12月～2013年10月Ⅱ型排卵障礙患者的152個促排卵周期，患者平均年齡26.81歲，排除輸卵管因素、男性因素等病因。其中，其中多囊卵巢綜合癥(PCOS)122個周期，其他排卵障礙30個周期。PCOS患者經(jīng)預(yù)處理進(jìn)入促排卵周期前性激素結(jié)果正常。

1.2方法 專人專機(jī)操作。月經(jīng)周期第5天陰超檢查雙側(cè)卵巢無>10 mm的卵泡后開始口服來曲唑(蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，5 d后開始陰道B超監(jiān)測卵泡情況，必要時加用HMG，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG) 10000 U，注射后24～36 h指導(dǎo)性生活。HCG注射后48 h需經(jīng)陰道B超證實是否排卵，然后給予口服黃體酮200 mg/d，共14 d。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 在排卵后14 d 測尿或血清HCG。排卵后30 d 陰道B 超宮腔內(nèi)見孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。

2 結(jié)果

2.1共152個促排卵周期，優(yōu)勢卵泡發(fā)育率96.05%(146/152)，排卵率93.42%(142/152)，其中4個周期出現(xiàn)黃素化卵泡未破裂綜合征(LUFS) ；15個周期服藥5 d后未見優(yōu)勢卵泡發(fā)育，加用HMG37.5 U 2～5 d后9個周期有優(yōu)勢卵泡發(fā)育并成熟；6個周期無優(yōu)勢卵泡發(fā)育；所有周期無中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS) 發(fā)生。142個排卵周期共排卵155個，周期平均排卵數(shù)1.09個；33例妊娠，周期妊娠率23.24%；雙胎妊娠2例，雙胎妊娠率1.41%。

2.2122個PCOS周期中，優(yōu)勢卵泡發(fā)育率95.90%(117/122)，排卵率92.62%(113/122)，4例LUFS周期均為PCOS周期；29例妊娠，周期妊娠率25.66%。2例雙胎均發(fā)生PCOS組。

2.330個其他排卵障礙周期，優(yōu)勢卵泡發(fā)育率、排卵率均為96.67%(29/30)，4例妊娠，周期13.79%。

3 討論

由于環(huán)境以及不明原因的多重因素共同作用使得不孕癥發(fā)病率越來越高。在女性不孕因素方面，排卵障礙不容忽視，其中最常見的是PCOS所致[3]，少數(shù)原因不明。使得促排卵治療及監(jiān)測卵泡的發(fā)育，誘導(dǎo)排卵成為針對該病因的有效治療。克羅米芬(CC) 是治療排卵障礙性不孕癥的首選藥物，誘發(fā)排卵成功率較高，但其不良反應(yīng)較多，停藥后復(fù)發(fā)概率大，妊娠率降低。

LE臨床促排卵的應(yīng)用為排卵障礙患者提供了一個新的選擇。其通過抑制芳香化酶的活性阻止雌激素合成，解除其對下丘腦/垂體的負(fù)反饋抑制，使FSH 分泌增多，刺激卵泡發(fā)育，同時來曲唑不消耗雌激素受體，優(yōu)勢卵泡分泌產(chǎn)生的雌激素可以順利作用于子宮頸及子宮內(nèi)膜組織，有利于精子的穿透和受精卵的著床。近年來，大量文獻(xiàn)報道，LE促排卵率、妊娠率明顯高于 CC。

本文中LE在PCOS周期和其他原因排卵障礙周期中，優(yōu)勢卵泡發(fā)育率及排卵率均達(dá)到了90%以上，略高于Mitwally報道的75%[4]，分析原因可能是進(jìn)入本研究的PCOS患者均已正規(guī)預(yù)處理，雖是PCOS，但體內(nèi)激素水平已降至正常范圍。PCOS組中妊娠率達(dá)到20%以上，與眾多文獻(xiàn)報道一致。

所有周期平均排卵數(shù)1.09個，無中重度OHSS出現(xiàn)，體現(xiàn)了LE促進(jìn)單個優(yōu)勢卵泡的生長、發(fā)育、成熟和排卵的優(yōu)勢，尤其是對于PCOS的不孕患者，避免了因優(yōu)勢卵泡多及OHSS取消周期的情況。

在其他原因排卵障礙組，優(yōu)勢卵泡發(fā)育率及排卵率也在90%以上，但妊娠率稍低，推測與樣本量較少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。有15個周期LE 5 d后未見優(yōu)勢卵泡發(fā)育，其中9例加用HMG后有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，4例出現(xiàn)黃素化不破裂情況，推測與卵泡內(nèi)環(huán)境及患者體內(nèi)局部微環(huán)境關(guān)系密切，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，LE對于排卵障礙患者有較好的治療效果，值得臨床推廣使用。需要指出的是，目前來曲唑的使用說明書中僅適用于抗腫瘤，未將其促排卵納入適應(yīng)證，故使用前建議告知患者并取得患者的認(rèn)可。

[1] Qublan H，Amarin Z，Nawasreh M， et al. Luteinized unruptured follicle syndrome: incidence and recurrence rate in infertile women with unexplained infertility undergoing intrauterine insemination.Hum Reprod， 2006，21(8) : 2110-2113.

[2] Holzer H，Casper R，Tulandi T. A new era in ovulation induction.Fertil Steril，2006，85(2)：277-284.

[3] Shang K，Jia X，Qiao J，et al. Endometrial abnormality in women with polycystic ovary syndrome. Reprod Sci，2012,19(7)：674-683.

[4] Mitwally M F，Casper R F. Aromatase inhibition improves ovarian response to follicle- stimulating hormone in poor responders. Fertil Steril，2002，77(4)：776-780.