張大興

近年來(lái)，去大骨瓣減壓術(shù)被公認(rèn)為是治療并發(fā)嚴(yán)重腦腫脹的重型顱腦損傷患者的一種療效確切、易于開(kāi)展的術(shù)式，在各級(jí)醫(yī)院得到廣泛的推廣。但是由于大面積顱骨缺損導(dǎo)致顱內(nèi)環(huán)境的變化，也導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，現(xiàn)就河南宏力醫(yī)院2011年6月～2013年6月應(yīng)用去大骨瓣減壓術(shù)治療的73例患者分析此種術(shù)式常見(jiàn)的并發(fā)癥和可采用的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 年齡13～81歲，平均年齡39.7歲，其中，男57例，女16例。致傷原因：交通意外43例，墜落傷18例，打擊傷9例，其他3例。

1.2手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)沖傷所致的嚴(yán)重腦挫裂傷伴硬膜外血腫或硬膜下血腫或顱內(nèi)多發(fā)血腫；損傷導(dǎo)致彌漫性腦腫脹，腦室腦池受壓明顯；手術(shù)中或手術(shù)后腦搏動(dòng)較差，應(yīng)用多種降顱壓措施不能遏制顱壓上升的。

1.3手術(shù)方式 手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上向后上延伸至頂骨正中線，再沿正中向前直至前額發(fā)際下。骨窗需注意旁開(kāi)正中矢狀竇2～3 cm，骨窗大小宜在12 cm×14 cm，清除顱內(nèi)壞死失活的腦組織和血腫，徹底止血，取帽狀腱膜、顳肌筋膜或人工硬腦膜減張縫合。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 本組患者隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，按照GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好(GOS Ⅳ～Ⅴ級(jí))35例，預(yù)后不良(GOS Ⅱ～Ⅲ級(jí))28例，死亡(GOS Ⅰ級(jí))10例。

2.2主要并發(fā)癥 出現(xiàn)并發(fā)癥40例，硬膜下積液21例，腦膨出18例，Trephined綜合征15例，外傷性腦積水15例，外傷性癲癇3例，腦脊液切口漏3例，顱內(nèi)感染1例。

3 討論

3.1硬膜下積液 硬膜下積液常在術(shù)后早期出現(xiàn)，是去大骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。硬膜下積液的位置常位于骨窗下，但對(duì)側(cè)與縱裂旁也有可能出現(xiàn)，而對(duì)側(cè)出現(xiàn)的硬膜下積液對(duì)患者威脅更大。硬膜下積液出現(xiàn)的原因?qū)W說(shuō)眾多，一般分析和蛛網(wǎng)膜破裂、蛛網(wǎng)膜活瓣形成、腦脊液吸收障礙、血腦屏障破壞等有關(guān)。硬膜下積液一般采取保守治療，多能自行吸收，如能注意以下幾個(gè)方面則能減少其發(fā)生：脫水治療不可過(guò)度；術(shù)中嚴(yán)密減張縫合，合理應(yīng)用硬腦膜補(bǔ)片；注意控制不讓腦組織過(guò)分膨出。此外，高壓氧治療、早期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)也有助于硬膜下積液的緩解[1]。

3.2腦膨出 腦膨出的發(fā)生與顱壓的增高密切相關(guān)，急性彌漫性腦損傷，腦缺血，腦血流再灌注時(shí)調(diào)節(jié)功能受損均能發(fā)生，但手術(shù)中骨瓣大小和術(shù)中操作欠細(xì)致也有可能導(dǎo)致。治療以控制顱壓為重要，不再出現(xiàn)顱內(nèi)出血，度過(guò)急性期后即可逐漸緩解。

3.3Trephined綜合征 Trephined綜合征又稱(chēng)為顱骨缺損綜合征、皮瓣內(nèi)陷綜合征，是指由于大面積顱骨缺損后出現(xiàn)的一系列癥狀，例如頭疼、頭暈、局部觸痛、易激怒、焦慮不安、恐懼、不明原因的不適感和各種精神障礙。該并發(fā)癥的出現(xiàn)是由于顱骨缺損改變了顱腔內(nèi)正常壓力、顱內(nèi)血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)。目前的研究表明，如能在8周內(nèi)進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可以很好的治療作用[2]。

3.4外傷性腦積水 外傷性腦積水的發(fā)生機(jī)制是術(shù)后患者正常的顱內(nèi)壓雙峰波形變的平坦，使蛛網(wǎng)膜顆粒的壓力依賴(lài)性單向活瓣作用減弱導(dǎo)致腦脊液回流障礙，以及蛛網(wǎng)膜顆粒的機(jī)械性堵塞促使腦積水的形成[3]。早期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)對(duì)外傷性腦積水可以起到緩解的作用，具備手術(shù)適應(yīng)證的可進(jìn)行腦室一腹腔分流治療。

3.5外傷性癲癇 目前關(guān)于此類(lèi)癲癇的發(fā)生機(jī)制尚不是完全清楚，可能與突觸性機(jī)制和非突觸性機(jī)制有關(guān)[4]。早期癲癇的發(fā)生與腦組織的損傷與異常放電相關(guān)，晚期癲癇的發(fā)生與顱內(nèi)環(huán)境的變化、皮層的反復(fù)摩擦、腦膠質(zhì)細(xì)胞的增生等相關(guān)，早期行顱骨缺損修補(bǔ)對(duì)此類(lèi)癲癇的控制有幫助。

3.6腦脊液切口漏與顱內(nèi)感染 術(shù)后腦脊液切口漏最大的潛在風(fēng)險(xiǎn)是顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)大大增減。術(shù)后1～2周是此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生的常見(jiàn)時(shí)間窗。為了減少此類(lèi)并發(fā)癥在手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密縫合帽狀腱膜及皮下；術(shù)后注意控制顱壓減輕腦膨出的程度；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，尤其是注意低蛋白血癥的對(duì)癥治療；早期換藥，發(fā)現(xiàn)傷口滲出及早縫合，并延遲拆線；如發(fā)現(xiàn)切口漏的患者均在應(yīng)及時(shí)行腦脊液菌培養(yǎng)加藥敏，并根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。

3.7術(shù)后顱內(nèi)出血 術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生中原血腫的擴(kuò)大是由于術(shù)后顱內(nèi)壓驟降“填塞效應(yīng)”的解除所致；而新出血者則多與骨緣直接損傷(特別是蝶骨嵴)有關(guān)[5]。當(dāng)然術(shù)中操作不規(guī)范、止血不徹底、術(shù)后顱內(nèi)壓急劇變化、凝血機(jī)制障礙、血管舒縮機(jī)制障礙等問(wèn)題也會(huì)成為術(shù)后顱內(nèi)出血的原因。因?yàn)榇祟?lèi)并發(fā)癥對(duì)患者的傷害極大，所以術(shù)中的謹(jǐn)慎操作和術(shù)后對(duì)骨窗壓力、瞳孔、意識(shí)等癥狀體征的嚴(yán)密觀察就顯得尤為重要。及時(shí)復(fù)查CT，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)密觀察，具備手術(shù)指征盡早手術(shù)。

總之，在去大骨瓣減壓術(shù)在各級(jí)醫(yī)院廣泛使用的同時(shí)，一定要對(duì)它產(chǎn)生的各種并發(fā)癥有時(shí)刻警惕之心，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療以期能爭(zhēng)取最好的療效。

[1] 黃欣，金晶，黃紅光.去骨瓣減壓術(shù)并發(fā)癥分析.中華創(chuàng)傷雜志，2011,27(5):403-405.

[2] 李谷，溫良，楊小鋒，等.早期顱骨修補(bǔ)對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(10)：750-752.

[3] Waziri A，F(xiàn)usco D，Mayer SA，et al. Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicranjeetomy for ischemic or hemorrhagic stroke.Neurosurgery，2007，61(3)：489-494.

[4] Honeybul S，Ho KM.Long term complications of decompressive craniectomy for head injury.J Neurotrauma，2010，28(6)：929-935.

[5] 劉海波，周慶九，朱國(guó)華，等. 去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的分析.中華神經(jīng)外科雜志，2013,29(2):168-171.