張相成

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，常發(fā)生于齒狀線至直腸乙狀直腸之間，位置較低，確診較簡單，但由于其解剖位置復(fù)雜，手術(shù)難度大，易復(fù)發(fā)，故直腸癌根治術(shù)一直是普外科的難題之一。隨著腹腔鏡的普遍應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)也得到了較好的完善，不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對機體的平衡干擾也較小，減輕了患者的痛苦，河南省平頂山市第一人民醫(yī)院一直推廣使用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)用外翻切除吻合技術(shù)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科2012年3月～2013年8月收治40例直腸癌患者，均無特殊臨床表現(xiàn)，均由直腸鏡檢查并病理診斷確診。男28例，女12例，年齡44～75歲，平均66.4歲。腫瘤定位：腫瘤下緣距齒狀線距離2.5～5.0 cm 23例，5.1～9.0 cm 17例，病理診斷類型：16例高分化腺癌，13例中分化腺癌，11例低分化腺癌[1]。所有患者均排除腸梗阻、消化道大出血、腫瘤轉(zhuǎn)移及腹部手術(shù)病史等。

1.2手術(shù)方法[2]患者在手術(shù)前均進行定位檢查，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備之后進行全麻，取頭低腳高截石位，建立人工氣腹后進行操作孔處理，將其設(shè)置在距離右麥?zhǔn)宵c15 mm處，在左麥?zhǔn)宵c和右中腹之間確定兩個大小為5 mm的操作孔。將臍部作為觀察孔，左側(cè)則為助手的輔助孔，根據(jù)手術(shù)需要可在患者左側(cè)建立腹部戳孔。對患者的腹腔內(nèi)的臟器進行探查，確定其有無轉(zhuǎn)移或種植現(xiàn)象，在手術(shù)過程中利用結(jié)腸鏡對患者的腫瘤進行探查并確定其位置。使用超聲切割止血刀將后腹膜切開后高位離斷腸系膜下血管，再將腹腔內(nèi)的腹膜、腹膜后間隙組織、筋膜及小血管進行分離。將乙狀結(jié)腸韌帶、降結(jié)腸左側(cè)的腹膜、直腸的側(cè)方以及其前面的腹膜切開，將直腸周圍疏松的結(jié)締組織以及乙狀結(jié)腸系膜的根部進行分離，同時要避免雙側(cè)輸尿管的損傷；在盆筋膜臟以及壁二層之間的疏松結(jié)締組織之間，將腹腔鏡下沿后對其進行分析，直腸游離后處于骶骨胛水平，沿著骶前間隙進行分離至直腸骶骨筋膜，超過尾骨尖，到達肛門。

順著直腸前方的腹部會陰筋膜向下實施直腸前游離(根據(jù)男女生理不同所選方式不同)，確保直腸遠端離斷吻合部位可見縱肌層裸化，直腸系膜的切除部分要在直腸離斷部的2～3 cm以上。而盆側(cè)壁只保留有壁層盆筋膜，將直腸系膜全部切除。在腹腔鏡輔助下，采用內(nèi)鏡對乙狀結(jié)腸進行切斷，其切割縫合器手段應(yīng)為直線，所處位置要在腫瘤近端10 cm以上，對吻合器進行消毒后通過肛門插入，之后從乙狀結(jié)腸遠側(cè)的切斷處穿出，在腹腔鏡下，將釘座通過腹部的穿刺孔進行放置和收緊，通過肛門將直腸和腫瘤外翻拉出體外后采用切割縫合器將腸管切除、關(guān)閉，將標(biāo)本移去后遠側(cè)斷端自然回復(fù)到患者盆腔內(nèi)，然后進行氣腹重建。之后在腹腔鏡的監(jiān)視下，通過吻合器進行直腸(肛管)與乙狀結(jié)腸的吻合。

2 結(jié)果

本實驗40例直腸癌患者，均先由生理腔道取出腫瘤，然后在腹腔鏡下施行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)過程順利，手術(shù)時間為140～200 min，平均165 min，術(shù)中失血量為140～175 ml，平均155 ml，取切口邊緣組織做病理診斷未見腫瘤細胞。術(shù)后未見鄰近臟器損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、直腸破裂、吻合口出血及狹窄等并發(fā)癥。所有患者均在術(shù)后15 d左右出院。四個月后對患者進行隨訪，其結(jié)果顯示，所有患者的肛門括約肌均恢復(fù)到正常的生理功能，且排便自然，大便性狀無異常，無大便失禁等。

3 討論

腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)最早開始于1991年，其治療范圍多用在結(jié)腸息肉、克羅恩病等結(jié)腸良性疾病。腹腔鏡手術(shù)由于切口小，損傷少，有利于傷口的愈合，能輔助結(jié)腸癌患者術(shù)后盡早開始化療，且能更早促進術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后腸梗阻的發(fā)生概率相對與傳統(tǒng)開腹手術(shù)更低，且縮短了住院時間，日?；顒拥幕謴?fù)更早。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)用外翻切除吻合技術(shù)在直視下，其定位更加準(zhǔn)確，這就可以快速的進行病理切片；對于更低位的吻合，如結(jié)腸、齒狀線的吻合，更方便完成；在遇到肥胖或者骨盆狹窄的患者相比傳統(tǒng)手術(shù)方法更具有優(yōu)勢；在體腔外斷腸，減小了腹腔內(nèi)感染的可能性；腹腔鏡切口小，可減少手術(shù)對機體的損傷；將腫瘤不從腹腔內(nèi)取出，避免與其它臟器及腹部切口接觸，也降低了腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的可能性。

通過本實驗可以看出，采用肛門外翻切除吻合技術(shù)在經(jīng)腹腔鏡超低位直腸癌根治術(shù)中具有安全有效的優(yōu)點，不僅可以完全將腫瘤切除，還使得直腸低位橫斷的難度得到有效降低，從而使得患者的腹部切口最小化，降低了患者的痛苦，縮短了住院時間，降低了手術(shù)費用。

直腸癌手術(shù)時肛門的保留及其功能是手術(shù)的一個難題，也是手術(shù)方法上爭論最多的一個問題，經(jīng)肛門外翻切除吻合術(shù)在這個問題上具有更多優(yōu)勢，但有報道指出，對于特別肥厚的直腸系膜、最大直徑>4 cm的腫瘤、侵犯到盆壁及周圍組織、已發(fā)生梗阻或腫瘤侵犯范圍大于直腸周徑1/2的患者，腹腔鏡難以通過狹窄腸腔或腫瘤過大導(dǎo)致外翻不能通過腸管時，此種手術(shù)方式不宜進行[3]。

綜上所述，對直腸癌患者實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)用外翻切除吻合技術(shù)治療，不僅定位準(zhǔn)確、清晰，并且在低位吻合方面，相比傳統(tǒng)術(shù)式更具有優(yōu)勢，且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥低，避免了腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的機會，值得推廣。

[1] 費伯健.外翻切除吻合技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用.腫瘤,2010,30(01):85-86.

[2] 胥潤.外翻切除吻合術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用觀察.現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(10):2381.

[3] 郭基珍.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)19例臨床分析.實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(05):63-65.