祁雨綜述，張慧敏審校

多發(fā)性大動脈炎并發(fā)腦梗死臨床進(jìn)展

祁雨綜述，張慧敏審校

腦梗死是多發(fā)性大動脈炎少見的并發(fā)癥。近些年，隨著多發(fā)性大動脈炎并發(fā)腦梗死報道的增多，大動脈炎作為青年人發(fā)生腦梗死的病因診斷越來越多地得到重視。本文回顧了近年來多發(fā)性大動脈炎并發(fā)腦梗死的文獻(xiàn)報道，對其病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方面進(jìn)行綜述。

多發(fā)性大動脈炎腦梗死；并發(fā)癥

大動脈炎(Takayasu’s arteritis，TA)是指主動脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎性疾病。多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%，40歲以后較少發(fā)病，國外資料患病率2.6/百萬人。多發(fā)生于日本、東南亞、印度和墨西哥[1]。病因迄今尚不明確，可能與感染引起的免疫損傷等因素有關(guān)。而腦卒中是導(dǎo)致TA患者死亡率增高的一個主要原因。由于TA頸部血管閉塞發(fā)展較慢，其腦血流和代謝功能在很長一段時間內(nèi)不受損害，故合并卒中不常見。既往曾出現(xiàn)一過性失明的TA患者有發(fā)生腦卒中的傾向；而其他腦卒中危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常以及吸煙史）的發(fā)生率在TA腦卒中和非腦卒中的患者中沒有明顯差異[2]。

1 病理

TA多累及主動脈弓及其分支，其次為降主動脈、腹主動脈和腎動脈。主動脈的二級分支，如肺動脈、冠狀動脈也可受累。受累的血管可為全層動脈炎。早期血管為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，偶見多形核中性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。由于血管內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)患者因炎癥破壞動脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動脈擴(kuò)張、假性動脈瘤或夾層動脈瘤。

TA根據(jù)受累動脈可分四型：①頭臂動脈型；②胸腹主動脈型；③廣泛型；④肺動脈型。TA合并腦梗死患者多為多支頭臂動脈病變[3]。TA致腦梗死的發(fā)生機(jī)制主要是TA累及頸部血管時，病變的動脈壁纖維化，呈彌漫性或不規(guī)則性增厚、變硬，引起血管不同程度狹窄或閉塞，同時合并血栓形成，栓子脫落阻塞血管遠(yuǎn)端形成腦梗死[4]。其次，當(dāng)頸部動脈狹窄或閉塞時造成其顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管低灌注，當(dāng)側(cè)支循環(huán)代償不良時易形成分水嶺腦梗死[3]。此外，血管炎累及顱內(nèi)動脈或者動脈栓塞都可以導(dǎo)致顱內(nèi)動脈狹窄。若雙側(cè)動脈起始部都存在臨界性狹窄，患者直立時腦部血流灌注壓會明顯下降而表現(xiàn)為反復(fù)暈厥[5]。

2 癥狀和體征

成人TA分為無脈前期和無脈期。無脈前期表現(xiàn)為非特異性癥狀，如發(fā)熱、乏力、頭暈、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、食欲下降、體重下降等，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，由于癥狀隱襲，不易引起重視。無脈期以肢體或器官缺血的癥狀和體征為主要特點(diǎn)。在TA患者中大約10%～20%的人會出現(xiàn)缺血性腦卒中[5]。頭臂動脈型患者，頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可引起腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛，記憶力減退，單側(cè)或雙側(cè)視物有黑點(diǎn)，視力減退，視野縮小甚至失明，咀嚼肌無力和咀嚼疼痛，甚至反復(fù)暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷。根據(jù)疾病的持續(xù)情況、臨床癥狀的不同，TA可以分為無癥狀無脈前期，癥狀性系統(tǒng)性炎癥疾病，慢性反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及迅速致死的難逆性疾病期。罕見TA以腦卒中起病者。

外周血管搏動檢查在年輕卒中患者的鑒別診斷中十分重要[6]。TA合并腦梗死患者的頸動脈、橈動脈和肱動脈搏動減弱或消失(無脈征)。約半數(shù)患者于頸部或鎖骨上部可聽到Ⅱ級以上收縮期血管雜音，少數(shù)伴有震顫。

3 實驗室檢查

目前尚缺乏特異的實驗室檢查指標(biāo)?？沙霈F(xiàn)血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）升高，白細(xì)胞、抗核抗體、抗主動脈抗體升高，但特異性和敏感性均不高。TA的活動性標(biāo)志（ESR和CRP）在腦卒中與非腦卒中患者間無差異[2]，其變化往往與腦卒中發(fā)生不平行。目前仍缺乏TA活動性和腦卒中發(fā)生之間關(guān)系的研究。

血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)TA并發(fā)腦梗死病變多位于頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈及腋動脈，亦可伴有四肢動脈、胸主動脈、腹主動脈、肺動脈、腎動脈受累，表現(xiàn)為管壁不同程度增厚、管壁呈均一增強(qiáng)回聲、血流速度降低。X線計算機(jī)體層成像（x-ray computed tomography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）顯示腦梗死常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、腦葉、內(nèi)囊、分水嶺，可以有多發(fā)性梗死。頭顱CT是腦卒中最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段，但對腦干、小腦部位病灶及較小的梗死灶分辨率差。MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死，尤其是彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DW I）為早期治療提供信息。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）、CT血管造影(CT angiography, CTA）、MR血管成像（MR angiography, MRA）可以對血管受累情況進(jìn)行評估，為血管內(nèi)治療提供依據(jù)。其中DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)是有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高。有研究顯示CTA的診斷準(zhǔn)確率較傳統(tǒng)的造影高。

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可對顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)支循環(huán)的建立情況進(jìn)行評估；但由于受到血管周圍軟組織或顱骨干擾及操作人員技術(shù)水平的影響，不能完全替代DSA，只能用于高危患者的篩查和病變定期監(jiān)測，為進(jìn)一步更加積極治療提供依據(jù)。反復(fù)出現(xiàn)直立性暈厥的患者，TCD特點(diǎn)是減弱的或鈍的波譜伴有低血流搏動[5]。此外，TCD可以發(fā)現(xiàn)TA患者大腦中動脈微血栓[7]，并將有可能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的造影作為預(yù)防腦動脈瘤的檢查手段（還包括CTA、MRA）。

4 診斷

TA的診斷采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡≤40歲。②活動時1個或多個肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯。③一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱。④雙側(cè)上肢收縮壓差＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。⑤一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。⑥血管造影主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良等引起。符合上述6項中的3項者可診斷本病。此診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別是90.5%和97.8%。診斷為TA的患者出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死表現(xiàn)可明確診斷。

診斷TA活動期的金標(biāo)準(zhǔn)為血管組織病理有活動性血管炎的標(biāo)志，但其在臨床中難以實現(xiàn)。通常以血沉≥20 mm/h作為判斷疾病活動性標(biāo)志，但特異性差，且有近1/3的活動性TA患者血沉正常。所以，臨床上判斷疾病活動性時應(yīng)綜合各種非特異性的炎癥指標(biāo)和疾病的非典型癥狀。

TA所致的腦梗死需要與動脈粥樣硬化性腦梗死相鑒別。TA腦梗死的發(fā)病年齡更早，除了高血壓和血脂異常，腦梗死的傳統(tǒng)危險因素發(fā)生率較低；而腦動脈粥樣硬化主要發(fā)生在管徑500 μm以上的動脈，以動脈分叉處多見。

5 治療

TA患者需要長期的免疫抑制治療，包括糖皮質(zhì)激素治療和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制劑（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯）治療。疾病緩解是指沒有新的動脈損傷，沒有系統(tǒng)性癥狀，能夠通過小劑量激素（減至10 mg/d）維持。TA活動期糖皮質(zhì)激素可有效降低血沉及減輕炎癥反應(yīng)；但約一半的患者對激素?zé)o反應(yīng)，需要免疫抑制劑（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等）[8]。而長期應(yīng)用激素對動脈壁炎性病變無改善，可能促進(jìn)動脈瘤的形成[8]。合并腦梗死時要同時擴(kuò)容、抗血小板聚集，也可抗凝治療，而疾病預(yù)后取決于對TA的有效治療，激素療程應(yīng)在1年以上[9]。

TA的再血管化治療包括外科手術(shù)治療（血管旁路移植術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)）和介入治療（血管成形術(shù)、支架置入術(shù)）。對于激素治療反應(yīng)不佳的患者需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)可恢復(fù)缺血肢體、腦、腎及其他重要臟器的供血，切除動脈瘤，處理并發(fā)癥。對于單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄引起的腦部嚴(yán)重缺血或視力明顯障礙者，可行主動脈及頸動脈人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng)阻斷術(shù)。手術(shù)適合于ESR等指標(biāo)正常、病情穩(wěn)定6個月至1年、病變局限者。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）目前主要用于治療腎動脈狹窄及腹主動脈、鎖骨下動脈狹窄等。主動脈弓上動脈完全閉塞屬大動脈炎中癥狀最重、治療最困難的一類，致殘、致死率較高。這類患者靠殘存的側(cè)枝循環(huán)給顱內(nèi)動脈供血，病情嚴(yán)重，往往不能耐受外科搭橋手術(shù)；另外，外科開放手術(shù)可能會破壞殘存的側(cè)枝循環(huán)，手術(shù)后血管吻合口出血和假性動脈瘤發(fā)生率亦很高；而導(dǎo)管介入技術(shù)因微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在外周動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的血運(yùn)重建中已經(jīng)得到肯定[10]。

對于頸動脈完全阻塞的患者進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)仍然備受爭議。動脈壁的瘢痕形成和毀滅性損傷是外科手術(shù)的主要挑戰(zhàn)，并且移植失敗率較高。但是TA患者癥狀的改善有賴于動脈血運(yùn)重建治療。有關(guān)嚴(yán)重TA患者動脈重建的研究表明外科侵入性治療可明顯改善患者預(yù)后[11]。因此對于出現(xiàn)血流受限損傷相關(guān)癥狀的患者，仍然推薦血運(yùn)重建手術(shù)。目前認(rèn)為傳統(tǒng)的旁路移植是改善患者長期預(yù)后最好的治療方式[12]。

6 討論

中國、印度、以色列和西方國家的數(shù)據(jù)顯示TA的男女比為1.6～2.8/1[13]。TA從癥狀出現(xiàn)到明確診斷需要1～10年。增加對該疾病的認(rèn)識可以縮短診斷時間，更準(zhǔn)確地估計該病的發(fā)生率。TA作為青年卒中的一種少見病因，應(yīng)引起高度重視。

目前仍缺乏診斷TA的特異性實驗室指標(biāo)，明確診斷非常困難，尤其當(dāng)臨床癥狀嚴(yán)重，沒有足夠的時間等待組織病理學(xué)證實的時候。當(dāng)年輕患者以全身不適等非特異性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時，主動脈或鎖骨下動脈、頸總動脈的受累強(qiáng)烈提示TA [7]；顱內(nèi)和顱外動脈的共同受累，左頸總動脈的多個分支受累以及主動脈弓動脈壁向心性增厚伴有升主動脈代謝增高，高度提示TA[14]。CTA、MRI可以早期診斷大動脈炎，但對其活動性的判斷還有待提高；氟18標(biāo)記的脫氧葡萄糖正電子發(fā)射技術(shù)（18FFDG-PET）可以判斷病變活動性，但對其準(zhǔn)確性還需要更多的病理組織學(xué)證據(jù)來證實；血管內(nèi)造影雖然可以準(zhǔn)確判斷狹窄部位和程度，但不能顯示血管壁的情況[15]。

有報道顯示從TA診斷到腦卒中發(fā)生的平均時間為0～4年[3]。TA的患者進(jìn)行顱內(nèi)血管的檢查有助于制定疾病的一級和二級預(yù)防策略[6]。

有報道發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病，尤其是克羅恩病往往合并有TA。大多數(shù)報道顯示克羅恩病合并的TA處于非活動期，僅個別報道顯示TA合并缺血性腦卒中。已有報道顯示抗TNF單克隆抗體在治療兒童難治性TA有效[14]。但是，有報道稱克羅恩病的患者在使用抗TNF單克隆抗體進(jìn)行治療的第二年會出現(xiàn)TA的癥狀，并增加突發(fā)腦卒中的風(fēng)險。

TA致神經(jīng)系統(tǒng)病變時的臨床表現(xiàn)具有種族異質(zhì)性。歐洲TA患者腦卒中和鎖骨下動脈竊血綜合征發(fā)生率低，且免疫抑制治療效果好[6]。在日本人中，TA診斷后的5年生存率是83.1%。在北美，診斷后5年生存率是94%。腦血管事件是影響預(yù)后的主要因素之一，此外還包括心臟瓣膜病，充血性心力衰竭，缺血性心臟病和腎動脈性高血壓。

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（編輯：常文靜）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

祁雨 碩士研究生 主要研究方向高血壓的臨床診斷與治療 Email：qiqiyuyu@aliyun.com 通訊作者：張慧敏 Email： zhanghuimin@medmaii.com.cn

R541

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1000-3614（2014）05-0396-03

1 0.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.020

2014-01-01）

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