孫 磊

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

占位性踝管綜合征采用顯微外科手術(shù)治療的療效分析

孫 磊

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

目的 探討應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療占位性踝管綜合征的治療效果。方法 我院應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療占位性踝管綜合征患者17例，手術(shù)方法為：完全打開(kāi)屈肌支持帶，顯露踝骨，對(duì)其內(nèi)組織病理變化情況進(jìn)行觀察。如形成骨贅或者腱鞘囊腫，應(yīng)立即給予切除，對(duì)曲張靜脈團(tuán)應(yīng)進(jìn)行結(jié)扎切斷，跖筋膜增厚應(yīng)予以切開(kāi)減壓。應(yīng)用顯微外科手術(shù)對(duì)病變段神經(jīng)進(jìn)行松解。結(jié)果 17例患者都順利完成術(shù)后治療，均在Ⅰ期愈合切口，對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，14例患者術(shù)后恢復(fù)良好，足底癥狀和踝部癥狀基本消失，足部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常，患者對(duì)術(shù)后治療效果感到滿意；2例患者認(rèn)為治療效果一般，足部感覺(jué)恢復(fù)正常，足內(nèi)肌肌力只恢復(fù)了部分。1例患者認(rèn)為治療效果欠佳，病程2年，術(shù)前出現(xiàn)足內(nèi)肌中度萎縮現(xiàn)象，術(shù)后大部分足部感覺(jué)恢復(fù)，但是足內(nèi)肌卻未恢復(fù)。結(jié)論 占位性踝管綜合征在進(jìn)行2～3個(gè)月的保守治療無(wú)明顯效果時(shí)，需即刻進(jìn)行手術(shù)治療。應(yīng)用顯微外科手術(shù)進(jìn)行治療，可有效提高手術(shù)療效，值得臨床推廣。

占位性踝管綜合征；顯微外科手術(shù)治療；臨床治療效果

踝管綜合征主要是指頸神經(jīng)在踝管內(nèi)受到嵌壓所形成的一組臨床癥狀和體征，也稱(chēng)之為跖管綜合征或者跗管綜合征[1]。我院應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療17例占位性踝管綜合征患者，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：17例病例均為我院收治占位性踝管綜合征患者，其中，男12例，女5例，年齡21～55歲，平均年齡34歲?；颊咦铋L(zhǎng)病程為2年，最短病程為1個(gè)月。

患者臨床癥狀為：占位性踝管綜合征起病緩慢，早期時(shí)主要表現(xiàn)為足踝部活動(dòng)后足底部產(chǎn)生不適感。隨著患者病程的進(jìn)展，臨床癥狀會(huì)逐漸加重，逐漸出現(xiàn)足底部邊界不清的疼痛、燒灼感、麻木和針刺感等現(xiàn)象。最嚴(yán)重的為患者足底遠(yuǎn)端跖關(guān)節(jié)，也會(huì)發(fā)生足跟痛，同時(shí)伴有屈曲無(wú)力和活動(dòng)笨拙?；颊咴谛凶?、勞累和站立后，臨床癥狀會(huì)加重，需及時(shí)進(jìn)行休息或抬高患肢，以減輕患者緩解患者疼痛。

1.2 方法：占位性踝管綜合征患者的治療過(guò)程中，應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療，具體的手術(shù)方法如，患者需保持仰臥位，硬膜外阻滯麻醉，氣囊止血帶下施術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)為：①于患者內(nèi)踝后做1個(gè)弧形切口，切口長(zhǎng)度為8～10 cm，延長(zhǎng)至患者足底底部。切開(kāi)皮膚及皮下組織，于患者踝管上方，顯露脛神經(jīng)，應(yīng)用橡皮片予以保護(hù)；②沿患者脛神經(jīng)直視下自近端向遠(yuǎn)端完全切開(kāi)屈肌支持帶，直至遠(yuǎn)方可見(jiàn)脂肪組織，完全顯露踝管。同時(shí)，應(yīng)注意變異復(fù)根支的出現(xiàn)，避免損傷；③對(duì)患者踝管內(nèi)的病理變化情況進(jìn)行觀察，如患者是否形成脂肪瘤、骨贅和腱鞘囊腫等，形成后需進(jìn)行切除；如患者出現(xiàn)曲張靜脈團(tuán)，應(yīng)予以切斷和結(jié)扎；如患者跖筋膜增厚，應(yīng)先切開(kāi)進(jìn)行減壓；④牽開(kāi)踇展肌，對(duì)其深層的肌筋膜起點(diǎn)進(jìn)行顯露，即用剪刀打開(kāi)患者足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的頂蓋，切斷全部條索帶。探入足底時(shí)，只需容納1個(gè)手指，即可有效松解足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)。同時(shí)，可松解足底外側(cè)神經(jīng)；⑤對(duì)兩神經(jīng)之間的纖維隔進(jìn)行切除。完成這一步驟之后，患者踝管得到徹底松解。手術(shù)下，可用顯微鏡對(duì)患者足部神經(jīng)病理改變情況進(jìn)行觀察，觀察患者神經(jīng)質(zhì)地是否柔軟，外膜毛細(xì)血管網(wǎng)是否尚好。如出現(xiàn)問(wèn)題，可不進(jìn)行特殊處理，于患者足部外膜下注射糖皮質(zhì)激素加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，可促進(jìn)患者足部神經(jīng)功能的恢復(fù)。如患者足部神經(jīng)變細(xì)、質(zhì)地變硬、外膜毛細(xì)血管網(wǎng)消失、增粗或者色澤暗淡等現(xiàn)象，則需對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)。應(yīng)用顯微外科器械，在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)人員可一手持顯微鑷，輕輕提起神經(jīng)外膜，一手持顯微剪刀，沿神經(jīng)縱向切開(kāi)，以實(shí)現(xiàn)松解減壓。如患者剪除束間瘢痕，可用生理鹽水棉球進(jìn)行壓迫止血。本組資料15例外膜松解，2例束間松解。

1.3 術(shù)后治療：足踝管綜合征患者在進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療后，拔出引流管需在術(shù)后24 h后進(jìn)行。為預(yù)防患者出現(xiàn)感染癥狀，患者應(yīng)服用2～3 d的抗生素。同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療。如每天對(duì)患者進(jìn)行2次3.6 U神經(jīng)妥樂(lè)平肌內(nèi)注射，1個(gè)治療療程為10 d。每日給予患者3次500 U甲鈷胺片、維生素B16、維生素B1和地巴唑片各20 mg。待患者切口愈合自后，可對(duì)患者進(jìn)行電針灸刺激治療。

2 結(jié) 果

本組資料中，17例患者都順利完成術(shù)后治療，均在Ⅰ期愈合切口。對(duì)所有手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為3.5年，最短隨訪時(shí)間為1年，平均隨訪時(shí)間為2年2個(gè)月。在最后1次隨訪時(shí)，17例患者中，14例患者術(shù)后恢復(fù)良好，足底癥狀和踝部癥狀基本消失，足部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常，患者對(duì)術(shù)后治療效果感到滿意；2例患者認(rèn)為治療效果一般，足部感覺(jué)恢復(fù)正常，足內(nèi)肌肌力只恢復(fù)了部分。1例患者認(rèn)為治療效果欠佳，病程2年，術(shù)前出現(xiàn)足內(nèi)肌中度萎縮現(xiàn)象，術(shù)后大部分足部感覺(jué)恢復(fù)，但是足內(nèi)肌卻未恢復(fù)。

3 討 論

踝管屬于纖維骨性通道，從小腿后側(cè)起，行經(jīng)內(nèi)踝后方。踝管的前壁是脛骨遠(yuǎn)端，后壁是距骨及跟骨后部。內(nèi)踝近端10 cm處為屈肌支持帶，覆蓋于踝管表面。踝管內(nèi)容物包括脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、拇長(zhǎng)屈肌腱、脛神經(jīng)、脛后動(dòng)脈和靜脈[2]?；颊叱霈F(xiàn)踝管綜合征主要是因?yàn)槊勆窠?jīng)在踝管的近端分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。這種癥狀的發(fā)生率大約為4%～7%，會(huì)因分支處神經(jīng)橫斷面積增大而導(dǎo)致踝管內(nèi)壓力升高。占位性病變是發(fā)生踝管綜合征的一項(xiàng)主要病因，這類(lèi)疾病會(huì)增加踝管內(nèi)壓力，出現(xiàn)脂肪瘤、靜脈曲張、增生性滑膜炎、腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘瘤和附屬肌肉等癥狀[3]。屈肌支持帶覆蓋于踝管之上，可能會(huì)撞擊脛神經(jīng)。踝管綜合征患者的臨床表現(xiàn)具有多種變化。一般情況下，患者足底會(huì)彌漫灼熱痛、麻木感、放射痛和刺痛。部分患者會(huì)出現(xiàn)向近端放射痛。踝管綜合征的臨床癥狀通常比較彌散，不會(huì)局限于踝周某一具體的肌腱。一些患者臨床癥狀或許位于踝部后內(nèi)側(cè)，或者整個(gè)足部感覺(jué)異常?；颊咤憻捄突顒?dòng)時(shí)，臨床癥狀會(huì)加劇，可相應(yīng)休息，得到好轉(zhuǎn)[4,5]。應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療踝管綜合征，具有一定的優(yōu)勢(shì)。明確診斷患者為踝管綜合征后，進(jìn)行相關(guān)檢查，如無(wú)局部贅生物嵌壓或病因不明現(xiàn)象，可在早期給予保守治療。2個(gè)月后無(wú)效，可進(jìn)行手術(shù)治療。如患者出現(xiàn)局部贅生物嵌壓，可立即進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)治療后，在顯微鏡下對(duì)患者神經(jīng)足部病理變化進(jìn)行觀察，對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步術(shù)后治療，可實(shí)現(xiàn)對(duì)嵌壓神經(jīng)的徹底松解，具有較好的治療效果。

綜上所述，占位性踝管綜合征患者的治療過(guò)程中，應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療，具有較好的治療效果，可實(shí)現(xiàn)對(duì)嵌壓神經(jīng)的徹底松解，有效提高患者治療效果，值得臨床推廣。

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