祝小丹，鄺景云，譚連芬

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山528000）

老年癡呆是一種獲得性進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙綜合征，臨床上包括老年性癡呆 (Alzheimer disease，AD)和血管性癡呆(vascular dementia，VD)等類(lèi)型，老年性癡呆是癡呆最常見(jiàn)的病因和最常見(jiàn)的老年期癡呆，已成為繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后，威脅老年人群的第三大疾病。隨著人口老齡化，老年性癡呆的發(fā)病率呈逐年顯著上升趨勢(shì)，65歲以上老年人發(fā)病率以每年0.5%的速度穩(wěn)步增加，85歲以上老年人則以每年8%的速度增長(zhǎng)，嚴(yán)重危害老年人的身心健康并影響生存質(zhì)量，給患者造成痛苦，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[1-2]。由于老年性癡呆目前病因尚未完全闡明，尚缺乏有效的治療手段[1]，認(rèn)知行為治療作為一種可改善患者認(rèn)知功能，延緩癡呆進(jìn)展，提高生存質(zhì)量的治療手段，近年來(lái)逐漸引起重視[3-4]。筆者對(duì)輕中度認(rèn)知功能障礙患者采用認(rèn)知行為干預(yù)療法，明顯提高了患者認(rèn)知能力及日常生活自理能力，可有效控制及延緩病情進(jìn)展，收到良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)抽取佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年7月—2013年6月住院或門(mén)診確診為老年性癡呆的患者109例，通過(guò)電話及居家隨訪，與患者監(jiān)護(hù)人聯(lián)系，征得同意后根據(jù)試驗(yàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出70例患者納入研究，其中男 45 例，女 25 例，年齡（75.31±6.18）歲，受教育年限（6.99±3.55）年，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表 (Mini-Mental State Examination，MMSE)進(jìn)行認(rèn)知能力測(cè)評(píng)，得分（15.90±5.80）分，確診老年性癡呆至納入研究時(shí)間（19.69±7.65）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(Chinese Classification of Mental Disorders,Third Revision CCMD-3)的老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；MMSE評(píng)分＜25分；年齡＞64歲，文化程度均為小學(xué)以上；具有獨(dú)立行動(dòng)能力，家屬及患者同意參與試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的視力、聽(tīng)力障礙，有嚴(yán)重的失語(yǔ)者；合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全或其他臟器嚴(yán)重疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將納入研究的70名患者隨機(jī)分為2組各35例，對(duì)照組年齡（74.54±6.69）歲，男 24 例，女 11 例，受教育年限（7.74±3.71）年,病程（18.64±7.90）個(gè)月；觀察組年齡（76.09±5.63）歲，男 21 例，女 14 例，受教育年限（6.23±3.26）年，病程（18.85±6.70）個(gè)月，兩組患者人口學(xué)特征及病情輕重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組僅服用常規(guī)治療藥物，接受常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者及照護(hù)者提供癡呆患者健康教育，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及護(hù)理指南，囑照護(hù)者在日常生活中加強(qiáng)與患者的溝通交流，為其建良好的居住環(huán)境，避免患者受到不良刺激，防范患者異常行為[5]，同時(shí)學(xué)會(huì)觀察患者行為表現(xiàn)及認(rèn)知障礙，分別于納入研究當(dāng)時(shí)及第1、第3、第6個(gè)月末進(jìn)行回訪。

1.2.2 觀察組 在給予對(duì)照組相同的治療和護(hù)理外，前3個(gè)月每周2次于護(hù)理部門(mén)診對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理及行為指導(dǎo)治療，每次治療間隔不小于2 d，后3個(gè)月每周進(jìn)行1次認(rèn)知行為治療，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 認(rèn)知能力訓(xùn)練 （1）建立良好的醫(yī)患關(guān)系：首先要與患者進(jìn)行有效溝通，通過(guò)溫和的語(yǔ)言及微笑、手勢(shì)等非語(yǔ)言溝通技巧，取得患者的配合與信任，提高患者依從性。（2）強(qiáng)化記憶訓(xùn)練：讓患者設(shè)置遺忘本，家人給予合理提醒，指導(dǎo)家屬將常用物品歸類(lèi)放置，以方便患者尋找；通過(guò)實(shí)施3R[reminiscence（往事記憶提?。?、reality（記憶空間定位）、remotivation（記憶再激發(fā)）]護(hù)理[6]，將患者家人和朋友的圖像或照片集中起來(lái)，讓患者反復(fù)辨認(rèn)，并逐步縮短顯示時(shí)間，以訓(xùn)練其人物定向力，幫助患者回憶過(guò)去經(jīng)歷過(guò)的事，尋找患者感興趣的話題，誘導(dǎo)啟發(fā)患者用語(yǔ)言表達(dá)，刺激大腦興奮性；讓患者熟悉居住地址及周?chē)h(huán)境，用地圖讓患者指出到達(dá)某一熟悉地點(diǎn)的線路，提問(wèn)患者途經(jīng)的主要建筑物名稱(chēng)。記憶訓(xùn)練安排應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，每次訓(xùn)練的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)約30 min，以免患者不能集中精力。

1.2.2.2 肢體功能鍛煉 包括肢體力量練習(xí)，柔韌性鍛煉，平衡感練習(xí)及精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練[7]。（1）力量練習(xí)：組織患者模仿治療師的姿勢(shì)，進(jìn)行上下肢屈伸訓(xùn)練，包括不同程度的下蹲；（2）柔韌性鍛煉：反復(fù)坐在椅子上站立，保持站立姿勢(shì)抬腿并活動(dòng)腳趾；（3）平衡感練習(xí)：通過(guò)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，刺氣球訓(xùn)練，接皮球等策略性認(rèn)知平衡能力練習(xí)提高患者運(yùn)動(dòng)平衡能力；（4）精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練：通過(guò)組織患者參與拼圖、搭積木、物品分類(lèi)、玻璃球轉(zhuǎn)移等比賽游戲，通過(guò)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)（如水果、卡片等），激發(fā)患者興趣，在游戲過(guò)程中提高患者精細(xì)活動(dòng)能力。訓(xùn)練強(qiáng)度由輕到重，簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，每次訓(xùn)練約30 min。

1.2.2.3 日常生活能力訓(xùn)練 選擇患者熟悉日常生活內(nèi)容，如進(jìn)餐、穿衣、洗刷、排便、活動(dòng)等進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，先敘述后模擬，包括基本生活活動(dòng)訓(xùn)練（訓(xùn)練患者吃飯、穿衣、洗浴、大小便等）、移動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練（步行、輪椅操作、床上移動(dòng)、上下樓梯訓(xùn)練）、生活關(guān)聯(lián)活動(dòng)訓(xùn)練（烹調(diào)、清潔、洗衣、購(gòu)物等）。將整個(gè)練習(xí)分成若干小部分，由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)，采取鼓勵(lì)、獎(jiǎng)賞、指導(dǎo)、幫助或模仿的原則，逐步達(dá)到獨(dú)立完成，每次約30 min。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查 采用MMSE進(jìn)行認(rèn)知能力篩查，分別于干預(yù)前，干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月評(píng)估效果，內(nèi)容包括以下8個(gè)方面:時(shí)間判斷力5分，地點(diǎn)定向力5分，瞬時(shí)記憶力3分，注意力2分，計(jì)算力5分，延遲記憶3分，語(yǔ)言8分，視空間1分，該量表可以全面反映患者的認(rèn)知能力和精神狀態(tài)，其分值范圍為 0～30 分，27～30 分為正常，21～26 分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20為中度認(rèn)知功能障礙，0～9分為重度認(rèn)知功能障礙[8-9]。

1.3.2 日常生活自理能力檢查 應(yīng)用改良日常生活量表 （Activity of Daily Living Scale，ADL）Bathel指數(shù)量表評(píng)定，分別于干預(yù)前，干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月評(píng)估觀察治療效果，內(nèi)容共有10項(xiàng)：大便、小便、修飾、洗澡、如廁、吃飯、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分100分；完全獨(dú)立96～100分；輕度依賴(lài) 75～95 分;中度依賴(lài) 50～74 分;重度依賴(lài) 21～49 分;完全依賴(lài) 0～20 分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的隨訪情況 對(duì)照組納入研究3個(gè)月后，共33例接受隨訪調(diào)查，6個(gè)月后，29例患者接受調(diào)查，觀察組納入研究3個(gè)月35例全部接受隨訪調(diào)查，6個(gè)月后33例接受隨訪，隨訪期間未出現(xiàn)患者死亡，失訪原因主要為患者及家屬不配合，主動(dòng)要求退出研究。

2.2 兩組患者干預(yù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表總評(píng)分的比較 組內(nèi)比較顯示：對(duì)照組干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月較干預(yù)前無(wú)明顯改善（P＞0.05），說(shuō)明對(duì)照組常規(guī)干預(yù)無(wú)法有效遏制老年癡呆病情進(jìn)展；觀察組干預(yù)3個(gè)月及干預(yù)6個(gè)月評(píng)分均較干預(yù)前有提升，其中干預(yù)3個(gè)月改善程度與干預(yù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)6個(gè)月與干預(yù)前對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明認(rèn)知行為指導(dǎo)可有效改善患者癥狀，臨床療效需較長(zhǎng)時(shí)間方能體現(xiàn)；組間比較顯示：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月及干預(yù)6個(gè)月兩組總評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表總評(píng)分的比較（±S，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表總評(píng)分的比較（±S，分）

注：t1、p1為干預(yù)3個(gè)月與干預(yù)前比較，t2、p2為干預(yù)6個(gè)月與干預(yù)前比較

干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月n 評(píng)分 n 評(píng)分 n 評(píng)分觀察組 35 18.94±5.01 35 21.05±4.28 33 23.14±3.11 2.52 0.016 4.75 0.000對(duì)照組 35 19.51±4.88 33 20.62±4.62 29 20.97±3.98 1.21 0.230 1.73 0.092 t 1.15 1.16 0.30 P 0.253 0.248 0.763組別t1 p1 t2 p2

2.3 兩組患者干預(yù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表單項(xiàng)分值的比較 干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的時(shí)間判斷力、地點(diǎn)定向、瞬時(shí)記憶力和語(yǔ)言能力分值與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組地點(diǎn)定向和語(yǔ)言能力較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者干預(yù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表單項(xiàng)分值的比較（±S，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表單項(xiàng)分值的比較（±S，分）

組別 n 時(shí)間判斷力 地點(diǎn)定向 瞬間記憶力 注意力 計(jì)算力 延遲記憶 語(yǔ)言 視空間觀察組干預(yù)前 35 2.77±0.64 2.97±0.74 1.71±1.04 1.17±0.70 3.57±0.65 1.28±0.82 5.25±1.14 0.28±0.45干預(yù) 6 個(gè)月 33 3.60±1.09 3.91±0.85 2.20±1.07 1.37±0.77 3.68±0.93 1.45±0.74 6.77±1.21 0.34±0.48 t 4.83 4.80 2.22 1.07 0.66 0.88 5.26 1.43 P 0.000 0.000 0.033 0.292 0.513 0.384 0.000 0.160對(duì)照組干預(yù)前 35 3.60±0.84 2.74±1.01 1.74±0.44 1.02±0.78 3.68±0.63 1.08±0.61 5.31±0.71 0.34±0.48干預(yù) 6 個(gè)月 29 3.74±1.17 3.28±0.98 1.97±1.20 1.11±0.75 3.57±0.91 1.02±0.85 5.85±1.08 0.42±0.50 t 0.60 2.36 1.14 0.43 0.61 0.32 2.58 1.78 P 0.549 0.024 0.264 0.668 0.545 0.751 0.014 0.083

2.4 兩組患者干預(yù)前后改良日常生活量表評(píng)分的比較 對(duì)照組干預(yù)3個(gè)月后改良日常生活量表評(píng)分無(wú)明顯改善，6個(gè)月后評(píng)分較干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組干預(yù)3個(gè)月評(píng)分較干預(yù)前有明顯改善（P＜0.05），干預(yù)6個(gè)月評(píng)分較干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明兩組干預(yù)措施均可改善認(rèn)知功能障礙老年性癡呆患者改良日常生活量表評(píng)分，提高其日常生活能力，而認(rèn)知行為干預(yù)相比傳統(tǒng)護(hù)理，改善效果更為顯著，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后改良日常生活量表評(píng)分的比較（±S，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后改良日常生活量表評(píng)分的比較（±S，分）

注：t1、p1為干預(yù)3個(gè)月與干預(yù)前比較，t2、p2為干預(yù)6個(gè)月與干預(yù)前比較

干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月n 評(píng)分 n 評(píng)分 n 評(píng)分觀察組 35 47.02±6.10 35 51.74±5.64 33 56.11±5.49 3.35 0.002 7.23 0.000對(duì)照組 35 48.37±6.58 33 49.71±5.42 29 50.17±4.98 1.78 0.084 2.05 0.047 t 0.88 0.26 3.94 P 0.380 0.793 0.000組別t1 p1 t2 p2

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)可提高輕中度老年期認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知能力 本研究顯示認(rèn)知行為干預(yù)可以提高患者時(shí)間判斷力、地點(diǎn)定向、記憶力和語(yǔ)言能力，認(rèn)知行為干預(yù)可改善患者的自動(dòng)思維，消除患病行為中的“病恥感”及不良情緒，增強(qiáng)治療信心，提高其積極性[10]。認(rèn)知行為干預(yù)是以心理學(xué)的理論和心理學(xué)實(shí)驗(yàn)方法為依據(jù)的治療手段，符合生物—心理—社會(huì)治療模式原則[11]。本研究參照行為治療最基本的元素如心理教育技術(shù)、認(rèn)知改造技術(shù)，通過(guò)回憶治療 （誘導(dǎo)患者回憶可引起并保持正性情感反應(yīng)的事件）、確認(rèn)治療使患者體會(huì)自我價(jià)值并通過(guò)認(rèn)定與過(guò)去經(jīng)歷的情緒反應(yīng)之間聯(lián)系來(lái)減少不良刺激。結(jié)果表明，觀察組患者干預(yù)后6個(gè)月簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表評(píng)分較干預(yù)前明顯提升（P＜0.05）。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可有效改善輕中度老年期認(rèn)知功能障礙患者的生活自理能力 認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)肢體能力訓(xùn)練（肢體力量，耐力及平衡能力，精細(xì)技能訓(xùn)練）、生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，盡可能發(fā)揮患者殘存的肢體功能，幫助患者建立新的適應(yīng)行為，鼓勵(lì)其做力所能及的事，增強(qiáng)患者自信心，改善生活質(zhì)量[12]。結(jié)果表明，觀察組患者干預(yù)6個(gè)月改良日常生活量表評(píng)分，患者肢體行為、關(guān)注事物、記憶語(yǔ)言等能力上有很大進(jìn)步，手部動(dòng)作的協(xié)調(diào)能力也隨著治療時(shí)間的推移而逐步增長(zhǎng)，在時(shí)間判斷、獨(dú)立進(jìn)食等生活能力方面亦有所改善，生活質(zhì)量和社會(huì)功能得到了提升。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù)可提高患者及家屬依從性，從而保證長(zhǎng)期療效 由于認(rèn)知功能障礙患者的臨床癥狀涉及認(rèn)知缺損、精神行為紊亂等多個(gè)方面，并且患者的文化程度、性情及人格表現(xiàn)亦有很大差異[13]。因此，在干預(yù)過(guò)程中，應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，針對(duì)不同患者的喜好采用引導(dǎo)、勸慰、激勵(lì)等各種辦法使其配合以達(dá)到治療目的，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)展及時(shí)調(diào)整治療方案。此外，認(rèn)知行為干預(yù)作為一種治療周期較長(zhǎng)的干預(yù)手段，取得患者及家屬的依從配合十分關(guān)鍵，本研究對(duì)照組6個(gè)月失訪率17%，盡管對(duì)患者、照護(hù)者進(jìn)行了認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)及護(hù)理教育，但療效并不顯著，患者病情進(jìn)展沒(méi)有減緩。而采用護(hù)理門(mén)診的方法，定期規(guī)律對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，通過(guò)合理的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，大大提高了患者依從性，6個(gè)月后失訪率僅為0.05%，通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)治療，不但可以使患者短期內(nèi)精神狀態(tài)得以改善，更重要是獲得遠(yuǎn)期的臨床療效，減緩病情進(jìn)展，使患者獲益。

綜上所述，對(duì)住院期期間或門(mén)診確診為老年性癡呆患者，應(yīng)用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，確定為的輕中度認(rèn)知功能障礙患者，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)律的認(rèn)知行為干預(yù)治療，可不同程度的改善輕中度認(rèn)知功能障礙患者的臨床癥狀，提高日常生活自理能力，有利于推遲病情進(jìn)展，減少患者對(duì)他人的依賴(lài)，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣實(shí)踐。

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