李 敏，王 崢，韓維嘉，賀敏霞，方雅珍

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 老年科，上海 200040）

吞咽障礙是許多疾病的并發(fā)癥，在腦卒中、癡呆、帕金森病患者中的發(fā)病率分別為37%～78%[1]，＞50%[2]，94%[3]；Ney 等[4]認(rèn)為其還與年齡相關(guān)，無嚴(yán)重疾病影響的老年人吞咽障礙發(fā)生率也會隨年齡的增長而增加。對于嚴(yán)重吞咽障礙患者必須給予管飼等胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)，對于輕度吞咽障礙患者應(yīng)盡量經(jīng)口進(jìn)食；而對于中度吞咽障礙患者究竟是選取經(jīng)口喂養(yǎng)還是鼻飼喂養(yǎng)，目前尚未達(dá)成共識[5-6]。管飼后自我形象的改變及對預(yù)后的悲哀，給老年患者生理、心理及預(yù)后帶來消極影響；還可能造成咽、腭、舌肌的廢用性萎縮，使患者尚保留的部分吞咽功能退化[7]，導(dǎo)致終身帶管。近年來，伴隨老齡化人口的不斷增加，人們重新認(rèn)識到經(jīng)口進(jìn)食是作為人生存的權(quán)利之一，20世紀(jì)90年代以來，以美國、日本為中心展開了維持或盡量讓患者經(jīng)口進(jìn)食的臨床醫(yī)學(xué)研究[8]。幫助老年患者安全進(jìn)食需要專業(yè)的護(hù)理知識和技能[9]，國內(nèi)攝食-吞咽障礙康復(fù)工作開展得較晚[10-11]，故成立多學(xué)科團(tuán)隊小組對老年吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能評估及安全進(jìn)食宣教和訓(xùn)練，選擇適宜的食物適當(dāng)加工，使患者易于進(jìn)食，獲得必需的營養(yǎng)素，對于維持老年患者正常的生理功能就尤為重要。我院是三級甲等綜合性醫(yī)院，以老年科為特色，主要收治離、退休干部，筆者將糊狀飲食用于老年中度吞咽障礙患者，能較好改善其營養(yǎng)狀態(tài)及吞咽功能，現(xiàn)報道如下。

1 對象

選擇2011年3月—2012年9月在本院長期住院經(jīng)口進(jìn)食的老年患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[12]篩選存在吞咽障礙者；才藤氏吞咽障礙評價法[13]評估為中度吞咽障礙患者 （分為7級，7級為正常，6級為輕度吞咽障礙，3～5級為中度吞咽障礙，1～2級為重度吞咽障礙）；基礎(chǔ)疾病處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度營養(yǎng)不良；肺部感染和消化道疾病等急性期。共61患者符合研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)，其中20例簽署知情同意書，自愿采用糊狀飲食，納入觀察組，其中男16例，女4例，年齡 73～100（89.75±5.07）歲，基礎(chǔ)疾病：冠心病 18例，高血壓病20例，心功能不全15例，慢性阻塞性肺疾病7例，呼吸衰竭3例，腦功能減退13例，腦卒中12例，帕金森病1例，糖尿病6例；才藤氏吞咽障礙評價3級9例，4級9例，5級2例。在符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者中，按照配對原則另選20例作為對照組，男17 例，女 3 例，年齡 74～99（89.50±4.94）歲，基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?8例，高血壓病17例，心功能不全13例，慢性阻塞性肺疾病5例，呼吸衰竭1例，腦功能減退8例，腦卒中14例，帕金森病1例，糖尿病6例；才藤氏吞咽障礙評價3級7例，4級9例，5級4例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吞咽障礙情況等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 兩組患者均在多學(xué)科團(tuán)隊小組指導(dǎo)下進(jìn)行吞咽功能評估及安全進(jìn)食宣教和訓(xùn)練，觀察組進(jìn)食全糊狀飲食，對照組兼顧患者喜好按常規(guī)進(jìn)食，方法如下。

2.1.1 成立多學(xué)科團(tuán)隊小組 本研究小組成員包括2名康復(fù)主管技師，1名主任營養(yǎng)師，10名護(hù)師以上責(zé)任護(hù)士。（1）小組成員培訓(xùn)：由康復(fù)主管技師和主任營養(yǎng)師對小組成員進(jìn)行SSA評定、吞咽障礙評定及相關(guān)知識的培訓(xùn)。（2）制作《老年進(jìn)食安全指導(dǎo)》手冊：參照馬蔭楠[14]編譯的《老年人的基礎(chǔ)護(hù)理及技術(shù)》，防止因不正確的進(jìn)食方式而導(dǎo)致的誤吸。內(nèi)容包括：進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食工具，吞咽姿勢和食物的調(diào)整以及自行進(jìn)食和喂食的方法，嗆咳處理，海姆里斯急救法[15]等。（3）明確分工，相互配合：護(hù)士篩查確認(rèn)患者有吞咽障礙后通知康復(fù)技師作進(jìn)一步吞咽障礙的評價，召開病例討論會并邀請患者家屬參與，康復(fù)技師根據(jù)吞咽功能狀況，決定相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練、進(jìn)食的姿勢、體位等，交待有關(guān)注意事項及安全進(jìn)食問題；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)管理和指導(dǎo)，確定食物種類、性狀及量；醫(yī)生進(jìn)行疾病的評估，臨床治療方針的總結(jié)和決定；護(hù)士的職責(zé)是做好患者口腔清潔及安全進(jìn)食宣教，輔助患者進(jìn)食和家屬指導(dǎo)，評估攝食狀態(tài)（進(jìn)食方法、進(jìn)食速度、進(jìn)食量、是否存在嗆咳等），發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生及康復(fù)技師，給予重新評估。家屬做好精神支持及非治療期間的觀察。

2.1.2 食物制備

2.1.2.1 觀察組 容易吞咽的食物特點(diǎn)為密度均勻、粘性適當(dāng)、不易松散、通過咽和食管時易變形且很少在黏膜上殘留?？紤]到我國以居家養(yǎng)老為主，膳食安排應(yīng)是長期的和可持續(xù)進(jìn)行的，便于患者出院后家庭制作，因此根據(jù)營養(yǎng)師的建議自制全糊飲食。觀察組的飲食方案由主任營養(yǎng)師制定，醫(yī)院營養(yǎng)科統(tǒng)一配餐，餐前將食物展示給患者同時告知原料、名稱、烹飪方法等提高其食欲，然后把所有食物（包括主食、蔬菜、肉類、湯等）去骨后倒在食品粉碎機(jī)中，制成糊狀，由患者自行進(jìn)食或喂食。由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士依據(jù)美國2002年飲食協(xié)會制定的國際吞咽障礙飲食指南[16]制成類似蜂蜜稠度的糊狀食物。進(jìn)食液體、水和磨成粉狀的口服藥，按150 mL水加凝固劑（雀巢公司生產(chǎn)的立攝適快凝寶）2 g制成糊狀。

2.1.2.2 對照組 根據(jù)患者吞咽狀況，由同一位營養(yǎng)師制定飲食方案，醫(yī)院營養(yǎng)科統(tǒng)一配餐，確保能量、食物種類與觀察組一致。兼顧患者的口味、意愿，進(jìn)食半固體軟食、濃流質(zhì)、部分糊狀飲食或?qū)⒋髩K及長纖維食物切成若干小塊[17-18]，自行進(jìn)食或喂食。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 進(jìn)食情況 采用24 h膳食回顧法收集兩組患者食物攝入情況。入組后先連續(xù)記錄3 d的飲食作為基線資料，包括食用過的每一種食物及份量，并估算每人每日的油、鹽攝入量，以g為計量單位。干預(yù)第88、第89、第90天再次收集飲食情況，利用復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與華東醫(yī)院共同開發(fā)的營養(yǎng)分析軟件SY2.0進(jìn)行各個營養(yǎng)素攝入的分析。

2.2.2 營養(yǎng)狀況 收集兩組患者干預(yù)前1 d和干預(yù)后第91天的體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白和血清白蛋白進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價[19]。

2.2.3 吞咽障礙程度 分別于干預(yù)前1 d和干預(yù)第91天用才藤氏吞咽障礙評價法評估兩組患者吞咽障礙程度。7級：攝食吞咽沒有困難；6級：攝食有必要改變食物形態(tài)，口腔殘留少，不誤咽；5級：吞咽時口腔有中度或重度障礙，需改變咀嚼形態(tài)，吃飯時間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人提示，沒有誤咽；4級：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整姿勢或每口的量，調(diào)整和咽下代償后可以充分防止誤咽；3級：有水的誤咽，使用誤咽防止法不能控制，改變食物形態(tài)有一定效果，吃飯只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級：改變食物形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)素基本由靜脈供給；1級：唾液產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)靜脈營養(yǎng)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（±S）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組患者吞咽障礙程度比較采用秩和檢驗。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者干預(yù)前后部分營養(yǎng)素攝入情況的比較見表1

表1 兩組患者干預(yù)前后部分營養(yǎng)素攝入情況的比較（±S）

表1 兩組患者干預(yù)前后部分營養(yǎng)素攝入情況的比較（±S）

干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=20） 對照組（n=20） 觀察組（n=20） 對照組（n=20）熱能（kJ） 4005.51±895.22 4160.42±1607.65 0.176 0.912 5478.26±1006.55 3971.64±1090.49 78.041 0.000蛋白質(zhì)（g） 44.32±15.10 43.98±16.33 0.055 0.983 67.41±14.04 43.26±14.74 112.570 0.000膳食纖維（g） 3.14±1.19 3.18±1.69 1.208 0.313 4.91±1.54 3.26±1.56 45.490 0.000鈣（mg） 311.90±86.67 317.35±137.99 0.049 0.985 438.15±108.78 307.91±98.45 63.044 0.000鐵（mg） 12.24±8.70 9.18±4.33 0.752 0.540 15.64±18.99 9.36±10.87 6.573 0.011鋅（mg） 5.35±1.74 5.08±1.37 0.103 0.958 9.08±2.66 5.50±1.98 93.084 0.000維生素 A（μg） 338.65±432.15 325.20±182.19 0.881 0.455 469.85±399.74 324.27±291.89 6.928 0.009維生素 E（mg） 24.95±5.88 26.21±7.19 0.320 0.811 30.38±4.97 24.64±5.89 51.774 0.000維生素 B1（mg） 0.44±0.19 0.40±0.22 0.108 0.955 0.64±0.21 0.42±0.23 42.733 0.000維生素 B2（mg） 0.80±0.32 0.88±0.32 0.650 0.585 1.15±0.37 0.83±0.33 34.246 0.000維生素 C（mg） 38.95±16.28 48.71±14.45 0.768 0.382 59.14±22.65 39.35±19.86 34.522 0.000營養(yǎng)素t P t P

由表1可見:干預(yù)前兩組患者的營養(yǎng)素攝入量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,干預(yù)90 d后觀察組的各營養(yǎng)素攝入量均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況的比較見表2

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況的比較（±S）

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況的比較（±S）

體質(zhì)量指數(shù) 血紅蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 20 24.00±4.01 24.71±3.60 115.15±14.45 123.61±11.10 36.70±2.05 39.80±3.38對照組 20 24.36±4.31 23.64±4.63 117.67±13.98 115.31±12.97 37.25±2.68 34.45±2.37 t 0.267 0.816 0.560 2.175 0.695 5.793 P 0.791 0.419 0.579 0.036 0.491 0.001組別 n

由表2可見：干預(yù)前兩組患者的營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)90 d后觀察組的血紅蛋白和血清白蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度的比較見表3

表3 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度的比較（例，%）

由表3可見：干預(yù)前兩組患者吞咽障礙程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù) 90 d后觀察組吞咽障礙程度較輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

4.1 糊狀飲食對老年中度吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況的影響 吞咽障礙患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40.3%，飲食調(diào)整被公認(rèn)是一種常用而重要的干預(yù)手段[20-24]。文獻(xiàn)報道[25]，吞咽障礙患者攝入粘度低于和高于蜂蜜的食物與蜂蜜相似粘度食物比較，誤吸率明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有78%的患者能將三餐食物全部吃完，對照組僅為23%，進(jìn)食量的增加是由于糊狀食物密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散、通過咽及食道時容易變形、不在黏膜上殘留，有利于吞咽。干預(yù)后，觀察組熱能較干預(yù)前提高了36.77%，蛋白質(zhì)、膳食纖維、微量元素、維生素等營養(yǎng)素的攝入量均有提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，用食品粉碎機(jī)制作食物，消除了老年患者因咀嚼障礙導(dǎo)致的對食物品種的限制，增加了飲食的多樣化，達(dá)到營養(yǎng)平衡；吞咽障礙患者進(jìn)食液體時發(fā)生誤吸者高達(dá)93%[26]，給患者帶來進(jìn)食恐懼感，減少進(jìn)食液體量，導(dǎo)致脫水，而脫水又會致口腔內(nèi)缺乏足夠的唾液，咀嚼更困難，食物不容易形成食團(tuán)，需多次吞咽，更加重了吞咽障礙癥狀。本研究將液體用凝固劑制成糊狀，在避免嗆咳和誤吸的同時，防止脫水癥狀。觀察組有6例反映便秘有所改善，考慮與水份和膳食纖維攝入增加有關(guān)；糊狀食物也減輕了胃部的負(fù)擔(dān)，有利于消化和吸收。干預(yù)后觀察組血紅蛋白和血清白蛋白水平出現(xiàn)了上升，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明糊狀飲食能改善老年中度吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況。

4.2 糊狀飲食對老年中度吞咽障礙患者吞咽功能的影響 Vivanti等[27]認(rèn)為，合適的食物形態(tài)不僅可以補(bǔ)充患者所需的營養(yǎng)，還可以增強(qiáng)患者恢復(fù)吞咽功能的信心。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前患者進(jìn)食時間平均為24 min，其中11例需40 min以上。干預(yù)后觀察組進(jìn)食時間縮短為15～20 min，口咽部的殘留物明顯減少，這與糊狀飲食不需咀嚼，方便吞咽有關(guān)。本研究還顯示，干預(yù)90 d月后觀察組吞咽障礙級數(shù)有1例從3級上升到4級，無下降；對照組有5例下降，其中有2例分別于第45天和76天時出現(xiàn)吞咽障礙程度加重，從3級下降至2級，中斷進(jìn)食，予鼻飼，這說明糊狀食物經(jīng)口進(jìn)食能延緩中度吞咽障礙的進(jìn)展。國外文獻(xiàn)報道[28]卒中6個月后有34%的患者能恢復(fù)正常進(jìn)食，但老年患者因疾病及生理退化而造成的吞咽障礙通常是長期存在并循序漸進(jìn)地發(fā)展。不恰當(dāng)?shù)南拗平?jīng)口進(jìn)食不但加重老人的心理壓力，而且鼻飼有不舒適性，其周期性拔除和安置增加吸入性肺炎及心律失常的風(fēng)險[29]。吞咽動作本身就是鍛煉吞咽功能的極佳練習(xí)方式，因此通過飲食調(diào)整，每天能夠進(jìn)行一定程度的吞咽活動，對改善老年患者的吞咽功能也有重要的意義[11]。

4.3 老年中度吞咽障礙患者實施糊狀飲食的注意事項 簡單的制作方法有助于提高進(jìn)食糊狀飲食的依從性，本研究觀察組無中途退出者，但有患者認(rèn)為混合狀糊狀食物影響感官，建議可以將不同食物分開打碎、放置，增加進(jìn)食的樂趣。另外，護(hù)士需熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表和才藤氏吞咽障礙評價法，篩選出適合進(jìn)行糊狀飲食的人群，并積極做好住院期間的健康教育，以避免增加出院后居家喂食的風(fēng)險。

綜上所述，糊狀飲食可改善老年中度吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，也可延緩?fù)萄收系K的進(jìn)展，在社區(qū)和家庭也簡單易行，是便于推廣的方法。

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