許曉飛 ，陳慶亮 ，王小燕 ，成金煥 ，史瑞芬

（1.清遠(yuǎn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，廣東 清遠(yuǎn) 511510；2.清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 清遠(yuǎn) 511518；3.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510515）

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起其支配區(qū)域疼痛和麻木的癥候群，是妊娠期最常見的神經(jīng)卡壓綜合征[1]，以手部特殊性疼痛、麻木為主要癥狀。文獻(xiàn)[2—5]提示,妊娠合并腕管綜合征通常有自限性,大部分患者的癥狀可于產(chǎn)后消退，但疾病對患者的工作、生活、情緒都會產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，應(yīng)引起臨床重視。我院門診對妊娠期腕管綜合征在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上增加運動康復(fù)護(hù)理,取得了較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—2012年12月我院門診接診的妊娠腕管綜合征患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為患側(cè)正中神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、感覺異?；蚋杏X缺失等，腕部肌腱肌肉出現(xiàn)僵硬、條索或結(jié)節(jié)，局部有壓痛、腕關(guān)節(jié)腫脹，晚期拇指可見肌力減弱、肌萎縮，針刺局部感覺下降[5]；叩擊試驗（Tinel’s試驗）陽性，用叩診錘叩擊腕部掌側(cè)面,如有手指麻木或放射觸電樣刺痛則為陽性[6]；屈腕試驗（Phalen’s試驗）陽性，屈曲腕部在1 min內(nèi)出現(xiàn)疼痛或感覺異常則為陽性[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷并未經(jīng)任何治療者；受試者自愿簽署知情同意書，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性；排除合并有其他系統(tǒng)疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入選標(biāo)準(zhǔn)；存在機(jī)械因素，如外傷、腕管內(nèi)占位性變等；存在炎癥因素，如肌腱炎、腱鞘炎、類風(fēng)濕引起的組織炎性水腫等。分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度，間歇性出現(xiàn)感覺異常；中度，頻繁出現(xiàn)感覺異常；重度，持續(xù)出現(xiàn)感覺異常或大魚際?。凑苟碳　⒛磳φ萍。┪s、麻痹及肌力減弱[8]。本研究符合上述條件的患者54例，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對照組各27例。54例患者共96只患腕,年齡 25～36（26.8±2.1）歲,病程 1～6（3.2±2.2）個月;其中對照組47只患腕，輕度15只患腕，中度27只患腕，重度5只患腕，年齡≤27歲18例，＞28歲29例，臨床表現(xiàn)為疼痛47只患腕，麻木40只患腕，燒灼感21只患腕，感覺減退40只患腕，肌萎縮5只患腕，肌力減弱5只患腕，僵硬1只患腕，其他5只患腕；觀察組49只患腕，輕度15只患腕，中度28只患腕，重度6只患腕，年齡≤27歲19例，＞28歲30例，臨床表現(xiàn)為疼痛49只患腕，麻木42只患腕，燒灼感20只患腕，感覺減退39只患腕，肌萎縮6只患腕，肌力減弱6只患腕，僵硬1只患腕，其他6只患腕。兩組患者年齡、部位、病程、病情輕重和主要臨床表現(xiàn)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組給予常規(guī)保守治療和常規(guī)護(hù)理。（1）予以神經(jīng)營養(yǎng)藥，腕管內(nèi)局部封閉注射甾體激素（如類固醇激素）等。維生素B120 mg，維生素B620 mg口服每日3次，維生素B12500 μg肌內(nèi)注射隔日1次。腕管內(nèi)封閉：取曲安奈德40 mg加2%鹽酸利多卡因5 mL，在腕管部掌長肌腱和正中神經(jīng)尺側(cè)進(jìn)針注射，避免損傷正中神經(jīng)，每周1次。（2）早期適當(dāng)制動護(hù)理：發(fā)病初期或癥狀輕者，注意減少日間腕部活動，尤其是避免引起疼痛加重的活動。夜間疼痛嚴(yán)重者，應(yīng)用支具固定腕關(guān)節(jié)于背伸位1～2周，以達(dá)到腕部制動的目的，并抬高患手。（3）物理因子治療護(hù)理：發(fā)病急性期用冰塊等冷敷，急性期后用溫?zé)岑煼ǎ缂t外線局部照射，或局部熱敷1次/d，30 min/次。（4）健康教育：對病情進(jìn)行詳細(xì)解釋，使患者及其家屬了解整個康復(fù)治療過程；囑患者飲食合理，低鹽飲食，避免體質(zhì)量增長過快，整個孕期體質(zhì)量增加12.5 kg為宜。

1.2.2 觀察組 觀察組在上述常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加運動康復(fù)護(hù)理，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)理人員進(jìn)行操作，方法如下：（1）腕關(guān)節(jié)主動運動3次/d，先做無負(fù)重的屈伸活動15～20次，然后做負(fù)重的屈伸活動10～15次。（2）腕關(guān)節(jié)被動運動3次/d，用輕柔手法按壓痛點20～30次，輕度拔伸患腕旋轉(zhuǎn)10～15次，被動屈伸腕關(guān)節(jié)，在每個方向保持最大的伸展位約1 min。（3）肌腱和神經(jīng)滑行動作訓(xùn)練[9]，囑患者將患腕置于中立位，握拳；伸指，保持腕中立位；伸指伸腕，前臂旋后；保持上述姿勢，對側(cè)手向該手拇指輕輕加壓，每天5次，每次10～15遍。（4）日常生活活動訓(xùn)練，鼓勵患者盡量做到生活自理，如洗漱、進(jìn)餐、更衣等。

1.3 評價指標(biāo) 兩組干預(yù)30 d后，評價疼痛情況和療效。疼痛采用數(shù)字分級評分法 （Numeric Rating Scale，NRS），患者用0～10這11個數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重（0表示無痛，10表示無法忍受的疼痛）[10]。采用kelly評分標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行療效評定，痊愈：手指麻木、腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，功能活動恢復(fù)正常；顯效：手指麻木、腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，功能活動與健側(cè)稍有差異；有效：關(guān)節(jié)疼痛緩解，功能活動恢復(fù)較差；無效：手指麻木、腫脹、關(guān)節(jié)疼痛與功能活動與治療前無變化或有所加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,等級資料的比較采用秩和檢驗,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗進(jìn)行比較，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疼痛評分的比較見表1

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛評分的比較（±S，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛評分的比較（±S，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 47 5.04±2.24 3.30±2.62 14.73 ＜0.01觀察組 49 5.06±2.19 0.90±1.96 14.56 ＜0.01 t 0.04 5.07 P＞0.05 ＜0.01

由表1可見，兩組患者干預(yù)前疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后疼痛均較同組干預(yù)前減輕，且觀察組干預(yù)后疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組患者療效的比較 54例患者共96只患腕經(jīng)過30 d干預(yù)，有效率達(dá)100%，對照組28%（13/47）的患腕癥狀消失,觀察組65%（32/49）的患腕癥狀消失，結(jié)果顯示保守治療及常規(guī)護(hù)理能較好地改善妊娠期腕管綜合征的相關(guān)癥狀，但介入運動康復(fù)護(hù)理的觀察組療效更佳，見表2。

表2 兩組患者療效的比較（只）

3 討論

3.1 運動康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)腕管綜合征的疼痛緩解，療效顯著 妊娠期腕管綜合征是孕婦發(fā)生于手、腕部，以疼痛、肌力減弱、橈側(cè)手指麻木為主的一組綜合征群，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道發(fā)病率為2%～25%[12]，常見于妊娠中、晚期，其典型癥狀為夜間腕部燒灼樣疼痛、麻木，正中神經(jīng)分布區(qū)刺痛[13]。Ekman-Ordeberg等[14]認(rèn)為妊娠期腕管綜合征可能與下列因素有關(guān)：妊娠水腫[15]、激素、神經(jīng)的牽拉性和神經(jīng)的易損性[12，14]。本研究中，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)理人員予以全程運動康復(fù)護(hù)理，包括腕關(guān)節(jié)的主動運動，腕關(guān)節(jié)的被動運動，肌腱和神經(jīng)滑行動作訓(xùn)練及日常生活活動訓(xùn)練，全方位的改善了患者的疼痛，康復(fù)護(hù)理效果顯著優(yōu)于對照組，分析各干預(yù)措施的作用機(jī)制如下。

3.1.1 主動運動的作用機(jī)制 妊娠期甾體類激素的增加、全身血容量的增加、外圍血管的擴(kuò)張、關(guān)節(jié)滑膜分泌量的增加和孕晚期正中神經(jīng)包膜及腕管周圍血管及淋巴組織有大量的液體滲出等原因，引起水腫并導(dǎo)致腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓。主動運動可以通過肌肉的收縮減輕局部的炎癥滲出,促進(jìn)血液循環(huán)和改善缺氧[16]，減輕其水腫，可以很好地改善正中神經(jīng)的功能，從而減輕相應(yīng)的癥狀。同時可增加關(guān)節(jié)活動度、肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。因此，合理的主動運動能較好地改善妊娠腕管綜合征患者的臨床癥狀。

3.1.2 被動運動的作用機(jī)制 任何引起腕管內(nèi)壓力增高的原因,均可使正中神經(jīng)受損而發(fā)生功能障礙[17]。腕關(guān)節(jié)的輕度拔伸、旋轉(zhuǎn)及被動屈伸，在每個方向保持最大的伸展位可使腕關(guān)節(jié)獲得充分的分離，前臂屈肌獲得較好牽伸，從而減輕腕管內(nèi)的壓力，減少正中神經(jīng)的受壓，改善其功能。

3.1.3 肌腱和神經(jīng)滑行動作訓(xùn)練的作用機(jī)制 腕管綜合征患者肌腱和神經(jīng)會有不同程度的粘連，加重了神經(jīng)受壓和腕關(guān)節(jié)活動范圍的受限程度[18]。肌腱和神經(jīng)滑行動作訓(xùn)練可以較好地減輕其粘連程度，并可減少神經(jīng)的張力，從而改善妊娠腕管綜合征患者的疼痛、麻木等臨床癥狀。

3.1.4 日常生活活動訓(xùn)練的作用機(jī)制 日常生活活動訓(xùn)練等能較好地改善患者的心理狀態(tài)、患肢功能水平，全面提升患者的康復(fù)治療效果。

3.2 實施運動康復(fù)護(hù)理的注意事項 康復(fù)護(hù)理操作由統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)理人員進(jìn)行，并對患者的主動運動進(jìn)行正確示范，確保其動作的正確性；操作全程應(yīng)注意安全，在無痛前提下進(jìn)行，遵循循序漸進(jìn)的原則。

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