朱 琳，彭順秀，黃俊平，梁紹基，陶云燕

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院，廣東 深圳518101）

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因其手術(shù)腹壁切口小、腫瘤受擠壓小、對腸道干擾小、患者痛苦小、術(shù)后可早期下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。筆者回顧分析我院2010年1月—2011年6月的46例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)患者資料發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)時(shí)間比較長、麻醉藥物、手術(shù)操作、周圍環(huán)境等因素的影響，出現(xiàn)了患者術(shù)中低體溫、壓瘡，以及護(hù)士的器械管理及配合不佳等問題，進(jìn)而增加了心血管疾病發(fā)生率增高、術(shù)中失血量增加、麻醉恢復(fù)期延長等風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)資料顯示，術(shù)中低體溫、壓瘡、深靜脈血栓等還可使術(shù)后傷口感染率升高，延長住院時(shí)間，增加患者負(fù)擔(dān)[2]。為提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，減輕患者痛苦，我院手術(shù)室針對這些術(shù)中護(hù)理質(zhì)量缺陷問題，進(jìn)行積極的預(yù)防和控制，取得了滿意效果。報(bào)告如下。

1 一般資料

對照組為我院2010年1月—2011年6月46例病理確診的乙狀結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)患者46例，男32例，女14例，年齡 42～70歲，其中直腸癌34例，乙狀結(jié)腸癌12例。觀察組為2011年7月—2013年7月的乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者58例，男40例，女18例，其中直腸癌43例，乙狀結(jié)腸癌15例，年齡43～76歲。兩組的麻醉分級(jí)（美國麻醉師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及外周血管性疾病史，術(shù)前生命體征正常，均在全身麻醉下行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比、疾病類型、術(shù)中輸液量、輸血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 研究方法 我院普外手術(shù)?？谱o(hù)理小組，回顧性分析了對照組的術(shù)中護(hù)理質(zhì)量缺陷點(diǎn)，包括低體溫、壓瘡、深靜脈血栓、器械管理及配合不佳5方面，針對這些關(guān)鍵點(diǎn)，對觀察組的術(shù)中護(hù)理進(jìn)行改進(jìn)，提出以下質(zhì)控措施。

2.1.1 防止低體溫 所有患者手術(shù)間室溫均控制在22～25℃。對照組僅采用覆蓋棉被維持體溫。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用以下措施：（1）從手術(shù)開始前進(jìn)行充氣式保溫毯加溫；（2）對術(shù)中靜滴的液體、血液制品，采用加溫儀持續(xù)加溫；對腹腔沖洗液，用恒溫箱加溫至 40℃；（3）皮膚消毒前，將室溫提高至 25℃；（4）密切觀察術(shù)中體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及早給予處理。

2.1.2 預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓 對照組給予常規(guī)的手術(shù)床準(zhǔn)備和傳統(tǒng)截石位安置，即小腿擱在擱腿板上，自然彎曲下垂。

觀察組質(zhì)控措施有：（1）受壓部位涂抹賽膚潤，消瘦者可在骶尾部貼手術(shù)薄膜或安普貼保護(hù)皮膚。（2）在床墊上鋪一次性床單并置棉質(zhì)手術(shù)中單，保持床單平整、無折、無碎屑。（3）采用改良截石位施行手術(shù)，即先將左腿擱腿板調(diào)整為遠(yuǎn)高近低，將小腿(腓腸肌)中上段擱至擱腿板上，膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿與小腿之間夾角約120°，并使踝關(guān)節(jié)高于膝關(guān)節(jié)6～8 cm[3]；右腿擱腿板高度略低于左腿擱腿板，以不影響手術(shù)者操作，又能暴露肛門為宜。（4）術(shù)前對患者的皮膚情況，營養(yǎng)狀況、活動(dòng)力等進(jìn)行Braden評分，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別和患者的情況骶尾部置厚5 cm×30 cm×30 cm的減壓墊1塊，以緩解骶尾部的壓力；對照組未作評估。（5）消毒手術(shù)部位前，巡回護(hù)士墊1個(gè)吸水性好的治療巾于臀部與手術(shù)臺(tái)下折處，待手術(shù)區(qū)消毒完成后再取出，以減少消毒液聚積，保證骶尾部皮膚干燥，減輕潮濕對骶尾部皮膚的刺激。操作時(shí)注意抬起患者的臀部,避免拖拽治療巾。（6）術(shù)中，根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行小幅度改變體位等方法，防止壓瘡的發(fā)生。（7）為減少術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，在麻醉誘導(dǎo)前，用彈力繃帶自足部1/2處至膝上6 cm處，由下至上綁縛，手術(shù)結(jié)束后解除彈力繃帶，依次按摩和被動(dòng)活動(dòng)小腿3～5 min。對照組未作處理。

2.1.3 加強(qiáng)器械管理及配合 對照組手術(shù)時(shí)存在的問題：（1）腔鏡器械消毒供應(yīng)循環(huán)時(shí)間過長；（2）手術(shù)護(hù)士不能熟練拆卸和安裝腔鏡器械；（3）護(hù)士對手術(shù)醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣不了解，不能按照手術(shù)醫(yī)生喜好準(zhǔn)備器械、物品，擺置體位不到位；（4）護(hù)士對?？婆浜狭鞒滩皇炀殻g(shù)中工作被動(dòng)而影響配合。

觀察組針對上述問題，采取了改進(jìn)措施：（1）腔鏡器械原則上送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗消毒、滅菌；（2）器械部護(hù)士定期對器械進(jìn)行保養(yǎng)并登記，責(zé)任到人，防止器械有損壞而沒維修；術(shù)前1 d下午手術(shù)護(hù)士將用物和器械準(zhǔn)備齊全，避免術(shù)晨臨時(shí)尋找器械和物品，耽誤手術(shù)時(shí)間；（3）器械部護(hù)士經(jīng)常與供應(yīng)中心聯(lián)系，保證器械及時(shí)到位；（4）每個(gè)月專科組長組織?？瞥蓡T進(jìn)行培訓(xùn)，要求人人熟練掌握腔鏡器械的拆卸和安裝，熟記手術(shù)流程，建立?？漆t(yī)生喜好卡并及時(shí)更新內(nèi)容；對手術(shù)儀器能熟練操作，可處理簡單的故障。（5）護(hù)士長或?qū)？平M長定期巡視、考核，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)改進(jìn)、完善[4]。

2.2 觀察指標(biāo) （1）記錄消毒前、手術(shù)開始后45 min、90 min、135 min和術(shù)畢鼻咽溫度值，手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)間；（2）觀察術(shù)畢皮膚壓瘡；（3）術(shù)畢觀察是否有小腿腫脹、足背靜脈充盈擴(kuò)張，患者清醒后詢問是否有小腿局部深處觸痛和足背屈性疼痛，對可疑患者術(shù)后行多普勒血管超聲檢查，患肢靜脈管腔內(nèi)無血流及頻譜信號(hào)者提示深靜脈血栓[5]。（4）手術(shù)室護(hù)士術(shù)后對患者和手術(shù)醫(yī)生的滿意度進(jìn)行調(diào)查：10分為十分滿意，0分為十分不滿意。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±S表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者鼻咽溫度變化趨勢的比較采用重復(fù)測量方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者體溫變化比較結(jié)果 兩組鼻咽溫度在消毒前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)全程體溫維持在36℃以上；對照組術(shù)中體溫有所下降，各時(shí)間點(diǎn)及手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫均低于于觀察組（P＜0.01）；兩組時(shí)間與體溫變化交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.325，P=0.006）。 見表 1。

表1 兩組乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者根治術(shù)中體溫變化比較（±S，℃）

表1 兩組乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者根治術(shù)中體溫變化比較（±S，℃）

組別 n 消毒前 術(shù)中45 min 術(shù)中90 min 術(shù)中135 min 手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組 58 36.61±0.22 36.41±0.18 36.22±0.14 36.08±0.16 36.24±0.23對照組 46 36.64±0.19 35.68±0.12 34.84±0.11 34.38±0.13 35.12±0.16 t 0.73 23.62 54.76 58.34 28.06 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.2 兩組的術(shù)中并發(fā)癥比較 對照組中6例患者術(shù)畢發(fā)現(xiàn)骶尾部紅腫，均為I度，對于皮膚出現(xiàn)可逆性壓紅則認(rèn)為無皮膚壓瘡，觀察組無壓瘡發(fā)生。對照組3例術(shù)畢發(fā)現(xiàn)足背靜脈怒張、下肢腫脹疼痛，超聲多普勒血管提示深靜脈血栓，觀察組則無情況出現(xiàn)（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者根治術(shù)中壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生率比較（例，%）

3.3 兩組的滿意度比較 對照組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間132～290 （164.68±12.42）min， 觀察組為 128～282（148.26±10.34）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.20，P＜0.01）。觀察組患者對手術(shù)護(hù)理的滿意率和手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)護(hù)理的滿意率均明顯高于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組的患者和手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)護(hù)理滿意度比較（±S，分）

表3 兩組的患者和手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)護(hù)理滿意度比較（±S，分）

組別 n 患者滿意度 醫(yī)生滿意度觀察組 58 9.86±0.22 9.54±0.18對照組 46 8.92±0.18 8.78±0.26 t 23.42 17.58 P＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 術(shù)中采取積極有效的保溫措施能防止低體溫的發(fā)生 全身麻醉由于麻醉藥物的作用，使機(jī)體代謝明顯降低，削弱了機(jī)體對體溫的調(diào)節(jié)作用，從而使患者體溫降低。腔鏡乙狀結(jié)腸癌、直腸癌根治手術(shù)，需要CO2作為建立氣腹的介質(zhì)，不加溫的CO2隨著手術(shù)時(shí)間的延長可引起患者的低體溫。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)前擺置手術(shù)體位，大面積的皮膚消毒，術(shù)中腹腔沖洗液，大量輸入冷液體和未經(jīng)加溫的庫存血，均能使患者體溫明顯下降[6-7]。圍手術(shù)期的低體溫可引起患者出現(xiàn)呼吸抑制、心動(dòng)過速、血壓下降、出血量增多、麻醉蘇醒延遲，各種心律失常、疼痛加劇，傷口愈合時(shí)間延長、感染率增加和住院時(shí)間延長等諸多不利結(jié)局[7]。因此，術(shù)中采用積極有效的保溫措施，控制低體溫的發(fā)生是保證麻醉、手術(shù)成功、降低手術(shù)并發(fā)癥的重要措施之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)過程中體溫相對平穩(wěn)，體溫維持在36℃以上，術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)及手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組的體溫均高于對照組（P＜0.01）。表明通過控制手術(shù)室溫度、術(shù)中保溫、加溫手術(shù)用液體等綜合保溫措施，能更有效穩(wěn)定地維持患者正常體溫，減少圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生，能提高患者圍手術(shù)期的安全[8]。

4.2 骶尾部防壓瘡措施可降低腹腔鏡術(shù)中壓瘡的發(fā)生 壓瘡損傷程度與其受力面積和形成的局部壓強(qiáng)的大小有關(guān)，目前公認(rèn)壓瘡的因素主要有4種，即壓力、剪切力、摩擦力、潮濕[9-10]。腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)是普外科的大手術(shù)，時(shí)間比較長。截石位手術(shù)患者骶尾部和肩部為重點(diǎn)受壓部位，且無肌肉、脂肪組織保護(hù)，長時(shí)間的壓力，加上全身麻醉、禁食、固定的影響，血液循環(huán)減慢，局部組織處于相對缺氧的狀態(tài)，各種潮濕刺激導(dǎo)致皮膚極易受摩擦力所傷。當(dāng)各種原因相互作用，時(shí)間上的累加，由量變到質(zhì)變，局部皮膚壓瘡的發(fā)生率就明顯增加[10-11]。本研究中，對照組6例（13%）術(shù)畢發(fā)現(xiàn)骶尾部紅腫，而觀察組采取積極的骶尾部防壓瘡處理則無異常情況出現(xiàn)（P＜0.01）。提示手術(shù)室護(hù)士應(yīng)從每一個(gè)壓瘡預(yù)防護(hù)理細(xì)節(jié)做起，通過手術(shù)床的準(zhǔn)備、骶尾部置減壓墊、保證骶尾部皮膚干燥，可以降低術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

4.3 改良截石位安置可減少腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成 腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)患者需要截石位安置，因其體位的特殊性和變動(dòng)性,臨床上引起坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷、靜脈栓塞和血流動(dòng)力學(xué)改變等問題[4]。傳統(tǒng)截石位將腘窩擱至擱腿板上，小腿自然下垂，膝關(guān)節(jié)彎曲，夾角小，腘窩與擱腿板近端形成“搭鏈”或“楔嵌”狀固定于擱腿板上，小腿的全部重力及軀干牽引力均集中于腘窩頂部，且受力面積小、壓強(qiáng)大，容易損傷腘窩的血管、神經(jīng)和軟組織，小腿深、淺靜脈回流受阻，血液循環(huán)淤滯，長時(shí)間后導(dǎo)致深靜脈血栓形成。

觀察組的改良截石位安置方法將受力點(diǎn)下移至小腿（腓腸?。┲猩隙?，并使踝部高于膝部。其優(yōu)點(diǎn)為：（1）能使小腿（腓腸?。┲猩隙闻c擱腿板全面吻合性接觸，增加受力面積，減輕局部壓強(qiáng)；（2）小腿抬高使下肢縱軸線呈斜坡形，小腿重力可沿大腿分散至軀干方向，減輕了小腿重力垂直向下的壓迫；（3）小腿中上段后肌群豐厚，對血管、神經(jīng)起到襯墊性保護(hù)作用[4]。對照組有3例（6%）術(shù)畢發(fā)現(xiàn)足背靜脈怒張、下肢腫脹疼痛，超聲多普勒提示深靜脈血栓，而觀察組由于積極的術(shù)中保溫、改良截石位安置及手術(shù)時(shí)間的縮短，沒有術(shù)后深靜脈血栓形成（P＜0.05）。

4.4 腔鏡器械流程化的管理和培訓(xùn)可提高腔鏡手術(shù)配合質(zhì)量 隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，越來越多的腔鏡微創(chuàng)手術(shù)得以開展。過去本科室在施行該類手術(shù)時(shí)由于沒有流程化的管理，在器械消毒、檢測和保養(yǎng)、用物準(zhǔn)備等方面，以及個(gè)人工作熟練度、手術(shù)配合質(zhì)量管理方面存在明顯不足。針對此，采取了改進(jìn)措施，加強(qiáng)?？瞥蓡T的培訓(xùn)、考核，保證腔鏡器械的維護(hù)保養(yǎng)和及時(shí)供給，要求人人熟練掌握腔鏡器械的拆卸和安裝，熟記手術(shù)流程，建立專科醫(yī)生喜好卡并及時(shí)更新內(nèi)容[5]。使觀察組的手術(shù)時(shí)間[（148.26±10.34）min]較對照組[（164.68±12.42）min]明顯縮短（P＜0.01）?？s短手術(shù)時(shí)間對壓瘡和深靜脈血栓的預(yù)防也有積極的幫助。改進(jìn)措施后，觀察組患者和手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)護(hù)理的滿意率均明顯高于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，腔鏡乙狀結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)中積極的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)質(zhì)控可縮短手術(shù)時(shí)間，維持患者較為適宜、平穩(wěn)的體溫，降低患者的壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生率，能提高患者和手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)護(hù)理的滿意率，改進(jìn)手術(shù)的護(hù)理質(zhì)量。

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