李 饒，袁 麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川 成都 610041）

胰島素在糖尿病治療中發(fā)揮著巨大的作用[1]。而血糖達(dá)標(biāo)需“三位一體”,注射裝置、注射技術(shù)與糖尿病藥物對血糖控制同樣重要，缺一不可，胰島素只有準(zhǔn)確注射到皮下脂肪層才能發(fā)揮降糖作用。本研究通過對133例門診糖尿病患者使用胰島素的情況進(jìn)行調(diào)查，了解胰島素注射裝置，針頭使用及廢棄針頭處理的現(xiàn)狀，并進(jìn)行分析，旨在發(fā)現(xiàn)患者在胰島素注射過程中存在的主要問題，增強患者對胰島素注射針頭的認(rèn)知，以加強胰島素使用的風(fēng)險管理，使注射胰島素更加安全。

1 調(diào)查對象

本研究為橫斷面研究，2013年7—10月，采用方便抽樣對四川省某三級甲等醫(yī)院133例門診糖尿病患者進(jìn)行了一對一的問卷調(diào)查。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：注射胰島素半年及以上的1型或2型糖尿病門診患者。最終完成調(diào)查的共133例，其中，男60例（45.1%），女 73 例（54.9%）；年齡（61.1±12.5）歲；病程（10.1±6.9）年；注射年限（3.9±3.3）年。

2 方法

2.1 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計的“胰島素注射針頭使用情況”調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。問卷中所涉及的項目和問題是根據(jù)調(diào)查目的需要，通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)資料[2-3]后制定并經(jīng)過5名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍徍硕伞?nèi)容包括患者的一般資料，注射裝置的類型，針頭的長度，是否更換過針頭，更換針頭的原因，有無重復(fù)使用針頭的情況及重復(fù)使用的次數(shù)和原因，廢棄針頭的處理方法。

2.2 調(diào)查方法 問卷由四川省某三級甲等醫(yī)院2名糖尿病?？谱o(hù)士在糖尿病教育門診發(fā)放，發(fā)放問卷前課題負(fù)責(zé)人對其進(jìn)行培訓(xùn)，并通過一致性檢驗。正式調(diào)查時，首先取得患者同意，當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收，對填寫不完整或不清楚的地方，用不帶主觀意見的語言進(jìn)行解答并補充完整。共發(fā)放問卷135份，收回有效問卷133份，合格率98.5%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和率等指標(biāo)對調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)計描述。

3 結(jié)果

133 例自我注射胰島素患者中，130例（97.7%）患者使用胰島素筆，117例 （88.0%）患者使用短針頭，107例（80.5%）患者重復(fù)使用針頭，其中節(jié)省費用是重復(fù)使用針頭的主要原因，僅有25例（18.8%）患者采用正確的方法處理廢棄針頭，詳見表1。

表1 自我注射胰島素患者注射針頭使用現(xiàn)狀（n=133）

4 討論

4.1 注射裝置普遍選擇得當(dāng) 胰島素筆與胰島素專用注射器相比，具有攜帶方便、操作靈活、注射簡單等優(yōu)點，現(xiàn)已成為絕大多數(shù)注射胰島素的糖尿病患者的首選。本調(diào)查顯示，97.7%的患者選用胰島素注射筆注射胰島素。皮下脂肪組織和肌肉組織對胰島素的吸收存在明顯不同：當(dāng)胰島素注射到皮下后，胰島素作用穩(wěn)定持久，而注射到肌肉組織，胰島素快速吸收，血中水平急驟上升，不能持續(xù)一定的時間，而引起血糖波動[4]。Gibney M A等[5]關(guān)于成人糖尿病患者胰島素注射常用解剖部位的皮膚和皮下脂肪厚度研究表明，4 mm針頭可確保注射到皮下組織，避免注射到肌肉層而引起低血糖風(fēng)險，4、5、6、8 mm針頭發(fā)生肌肉注射的風(fēng)險分別是0.5%，2.0%，5.5%，15.5%。因此，針頭長度與胰島素的吸收速度密切相關(guān)，胰島素僅被注射到皮下而不是肌肉層，才能發(fā)揮正常降糖作用。本研究發(fā)現(xiàn)，我院門診患者使用短針頭（4 mm+5 mm）的比例占88.0%，仍有12.0%的患者選用6 mm或8 mm的針頭，有36例患者更換過針頭的長度，其中20例均為醫(yī)生建議。提示需要醫(yī)護(hù)人員自身掌握常用胰島素注射裝置的利弊，幫助患者提高認(rèn)知度，以選擇合適的胰島素注射裝置，避免選用不恰當(dāng)?shù)尼橆^，增加注射難度，降低治療的依從性，影響藥物吸收，最終導(dǎo)致血糖波動。

4.2 注射針頭的重復(fù)使用率高 《醫(yī)院感染管理辦法》[6]和《2011版中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》[7]均規(guī)定：注射針頭應(yīng)一次性使用，而針頭重復(fù)使用的現(xiàn)象在國內(nèi)外都十分普遍。De Coninck C等[8]對16個國家的調(diào)查顯示，一個針頭平均使用（3.6±3.4）次，43.4%的患者針頭為一次性使用。國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者注射胰島素一針一次的僅為16.6%，重復(fù)使用率高達(dá)83.4%，明顯高于全球平均水平。本研究的133例患者中，107例（80.5%）重復(fù)使用針頭，針頭重復(fù)使用的原因最多的是節(jié)省費用，占49.5%；其次是認(rèn)為沒有必要更換針頭，占40.2%。由于我國國民收入和醫(yī)療保障體系的限制，經(jīng)濟因素是糖尿病患者未更換針頭的關(guān)鍵，然而重復(fù)使用針頭會帶來很多危害，對醫(yī)生而言，針頭重復(fù)使用將導(dǎo)致針頭堵塞、藥物濃度變化、皮下脂肪增生，影響治療有效性；對護(hù)士而言，針頭重復(fù)使用將增加針刺傷風(fēng)險；對患者而言，將導(dǎo)致皮下組織疼痛，注射部位的感染，針頭折斷等，均會影響胰島素注射的依從性，血糖控制不佳的比例也會增加。而患者對重復(fù)使用針頭的危害性認(rèn)知不足，大多存有僥幸心理，只要暫未發(fā)生疼痛、皮下脂肪增生、注射部位出血等明顯的不良并發(fā)癥，則會繼續(xù)使用同一個針頭。糖尿病國際聯(lián)盟強調(diào)健康教育是糖尿病患者成功的進(jìn)行自我管理和控制疾病的前提[9]。因此，作為糖尿病教育者，首先應(yīng)提高患者對重復(fù)使用針頭危害性的認(rèn)知，強調(diào)重復(fù)使用針頭只是表面上節(jié)約當(dāng)前胰島素注射費用，但長遠(yuǎn)看來，重復(fù)使用針頭會帶來諸多并發(fā)癥，最終使血糖波動增大，不利于疾病的控制，會產(chǎn)生更多的醫(yī)療花費；其次，改變患者的錯誤觀念，對胰島素注射保持積極的心態(tài)，以促成正確的胰島素注射行為，達(dá)到良好的自我管理效果。由此可見，護(hù)士在今后的宣教工作中強調(diào)杜絕重復(fù)使用針頭，做到“一針一次，安全注射”是胰島素有效注射的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.3 廢棄針頭處理不規(guī)范情況嚴(yán)重 使用過的注射器及針頭都是醫(yī)療廢物,不合理的處理方式,不僅會對他人造成意外傷害，也會對環(huán)境造成污染。本研究顯示，只有25例（18.8%）患者將注射后的針頭蓋上外針帽放入專用廢棄容器內(nèi)再丟進(jìn)垃圾桶,其余均為不正確的處理方法，與張瑞鳳等[10]的報道結(jié)果相似。使用胰島素患者的健康教育大多圍繞注射技術(shù)展開,而對于胰島素注射后醫(yī)療廢物的處理宣教較少,導(dǎo)致患者的知曉率較低。醫(yī)護(hù)人員可用個案舉例法，向患者說明不合理丟棄針頭可能造成刺傷家屬或清潔人員等不良事件,使患者意識到不合理丟棄針頭的危害性。因此,在教會患者注射胰島素的同時，應(yīng)加強胰島素注射后醫(yī)療廢物處理方法的指導(dǎo),可聯(lián)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院進(jìn)行患者行為干預(yù)與監(jiān)督,完善糖尿病患者胰島素注射的院外隨訪工作,既貫徹了糖尿病患者的連續(xù)性護(hù)理模式,也避免醫(yī)療廢物對社會人群造成意外傷害。建議在今后的研究中可針對此類患者,展開注射相關(guān)并發(fā)癥的調(diào)查研究,將不正確使用針頭的危害貫穿于胰島素注射的風(fēng)險教育中,進(jìn)而全面有效的實施胰島素注射行為干預(yù)。

[1]孫子林,鞠昌萍,葉秀利.2011中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版,2012,4(3)：25.

[2]毛翠秧,陳育群.采用工作坊培訓(xùn) 2型糖尿病患者胰島素注射技能的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(7B):27-29.

[3]陸 晴,李 艷,王 娜,等.社區(qū)糖尿病患者自行注射胰島素的現(xiàn)狀調(diào)查[J].上海護(hù)理,2013,13(6):5-8.

[4]傅漢菁.胰島素注射細(xì)節(jié)關(guān)系血糖控制成敗[J].中華全科醫(yī)師雜志,2012,11(5):313-315.

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[7]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版[EB/OL].[2013-12-10].http://diab.net.cn/uploadfile/zhusheguideline.pdf.

[8]De Coninck C,Frid A,Gaspar R,et al.Results and Analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire Survey[J].J Diabetes,2010,2(3):168-179.

[9]The American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Dlabetes-2007[J].Diabetes Care,2006,29(Suppl1)：4.

[10]張瑞鳳,俞李萍,曹 環(huán),等.上海某社區(qū)胰島素注射患者針頭使用和回收現(xiàn)狀分析及對策[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(6)：1142-1143.