崔海麗，顏久興，高衛(wèi)真

（1.天津醫(yī)科大學(xué)藥理教研室，天津300070；2.天津市津南區(qū)雙港衛(wèi)生院，天津300350；3.天津醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，天津 300070）

天津市某區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診處方合理用藥國(guó)際指標(biāo)分析

崔海麗1，2＊，顏久興3，高衛(wèi)真1#

（1.天津醫(yī)科大學(xué)藥理教研室，天津300070；2.天津市津南區(qū)雙港衛(wèi)生院，天津300350；3.天津醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，天津 300070）

目的：促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥。方法：抽取天津市某區(qū)全部共9家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2013年1－10月的門(mén)診處方共7240張，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的合理用藥國(guó)際指標(biāo)，分析其合理用藥水平。結(jié)果：所抽查門(mén)診處方的平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.8種，藥品通用名使用率為100%，抗菌藥物使用率為20.69%，注射劑使用率為26.57%，國(guó)家基本藥物使用率為53.10%，平均處方金額為86.26元。結(jié)論：抽查處方的平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、藥品通用名使用率、抗菌藥使用率等指標(biāo)較為合理，注射劑使用率及平均每張?zhí)幏浇痤~偏高，國(guó)家基本藥物使用率較低，有待干預(yù)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；門(mén)診處方；合理用藥國(guó)際指標(biāo)

合理用藥，就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，包括藥物選擇正確、劑量適當(dāng)、給藥途徑適宜、聯(lián)合用藥合理。1993年，世界衛(wèi)生組織（WHO）基本藥物行動(dòng)委員會(huì)與合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)（WHO/DPA/INRUD）合作編著了《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)》（SDUIs），為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的處方分析和點(diǎn)評(píng)提供了方法和指標(biāo)[1]。筆者參照該方法和指標(biāo)，對(duì)天津市某區(qū)全部共9家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診處方進(jìn)行抽樣分析，以了解其用藥現(xiàn)狀，分析造成不合理用藥的原因，并針對(duì)存在的主要問(wèn)題提出建議，旨在促進(jìn)其合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究選取天津市的某中心行政區(qū)，占地面積共42km2，常住人口約81萬(wàn)，其中老年人口占15.28%，2012年該區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共消耗藥物金額約為3.56億元，人均年消耗藥物金額約為200元。另外，對(duì)居民人口學(xué)特征的研究顯示，該區(qū)居民死亡原因居前5位的分別為：心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統(tǒng)病和糖尿病，占該區(qū)總體死亡率的89.78%。該區(qū)為全國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革試點(diǎn)單位，其基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥和國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施在國(guó)內(nèi)居于先進(jìn)水平。對(duì)該區(qū)全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診處方進(jìn)行分析，具有較強(qiáng)的代表意義。

抽取該區(qū)全部共9家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2013年1－10月的門(mén)診處方，每月抽取1天（每月15日）的全部門(mén)診處方，共10天，7240張?zhí)幏健?/p>

1.2 數(shù)據(jù)處理方法與分析指標(biāo)

將隨機(jī)抽取的處方按預(yù)先設(shè)計(jì)好的Excel表格逐張逐項(xiàng)輸入，內(nèi)容包括用藥品種數(shù)、抗菌藥物（有/無(wú)）、注射劑（有/無(wú)）、處方金額等，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要分析指標(biāo)包括：（1）平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)＝處方用藥總品種數(shù)/處方張數(shù)×100%；（2）藥品通用名使用率＝處方中藥品使用通用名總數(shù)/處方用藥總品種數(shù)×100%；（3）抗菌藥物使用率＝使用抗菌藥物的處方數(shù)/處方張數(shù)×100%；（4）注射劑使用率＝使用注射劑的處方數(shù)/處方張數(shù)×100%；（5）國(guó)家基本藥物使用率＝處方中國(guó)家基本藥物品種總數(shù)/處方用藥總品種數(shù)×100%；（6）平均每張?zhí)幏浇痤~＝處方總金額/處方張數(shù)。

2 結(jié)果

分析結(jié)果顯示，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.8種，抗菌藥物使用率為20.69%，注射劑使用率為26.57%，國(guó)家基本藥物使用率為53.10%，平均每張?zhí)幏浇痤~為86.26元，詳見(jiàn)表1。

表1 天津市某區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診處方分析結(jié)果Tab1 Analysis of outpatient prescriptions in primary medical institutions from a district of Tianjin

3 討論

合理用藥已成為全球倡導(dǎo)、亟待解決的問(wèn)題，WHO在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專家論證法對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，其處方指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)包括：平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種，藥品通用名使用率為100%，抗菌藥物使用率為20.0%～26.8%，注射劑使用率為13.4%～24.1%，國(guó)家基本藥物使用率為100%[2]。參考上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)值，現(xiàn)就所調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理用藥狀況進(jìn)行分析。

3.1 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)

此次調(diào)查的平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.8種，與WHO推薦的參考標(biāo)準(zhǔn)相符合，同時(shí)低于WHO對(duì)9個(gè)亞非拉國(guó)家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查的平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)（2.22種）[3]。但是值得注意的是，本次調(diào)查中，處方用藥品種在4～5種的處方占有一定的比例。其可能原因包括：（1）患者尤其是“醫(yī)?！被颊咭蠖嚅_(kāi)藥，甚至認(rèn)為多種藥物同時(shí)服用效果更好；（2）部分醫(yī)師受行業(yè)不正之風(fēng)的影響，傾向于多開(kāi)藥；（3）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)合理用藥的宣傳不夠，對(duì)不合理用藥未進(jìn)行有效干預(yù)；（4）有些慢性病治療較為復(fù)雜或者老年患者同時(shí)患有多種疾病，需要多種藥物治療，醫(yī)師為保證治療效果，傾向于聯(lián)合用藥。但是，聯(lián)合用藥不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能。資料顯示，聯(lián)用2～5種藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為5.2%，聯(lián)用6～10種藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為7.4%，聯(lián)用11～15種藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為24.2%，聯(lián)用16～20種藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為40%，聯(lián)用21種以上藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)45%[3]。所以，應(yīng)盡可能減少用藥品種數(shù)，建議單一用藥或二聯(lián)用藥。

3.2 藥品通用名使用率

本次調(diào)查的處方中藥品通用名使用率為100%，完全符合WHO推薦的參考標(biāo)準(zhǔn)（100%），表明各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在處方藥品名稱使用和書(shū)寫(xiě)方面的管理到位。使用通用名，有利于學(xué)術(shù)交流，便于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥管理，可減少處方錯(cuò)誤，避免重復(fù)用藥，減少藥費(fèi)開(kāi)支，確?；颊哒_用藥等。

3.3 抗菌藥物使用率

本調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率為20.69%，符合WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（20.0%～26.8%）。說(shuō)明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品管理制度在干預(yù)抗菌藥物濫用問(wèn)題上起到了一定的效果，醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的使用比較謹(jǐn)慎，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在相當(dāng)大的差距。有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家門(mén)診患者的抗菌藥物使用率僅為10.4%[4]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，處方開(kāi)具的抗菌藥物主要為頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類，主要治療呼吸系統(tǒng)、胃腸道等部位感染及發(fā)熱等疾病。這提醒我們，要降低抗菌藥物使用率，應(yīng)從相關(guān)科室著手，加強(qiáng)管理，督導(dǎo)醫(yī)師盡量使用單一抗菌藥物，少用或不用二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物。

3.4 注射劑使用率

本調(diào)查結(jié)果顯示，注射劑使用率為26.57%，高于WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（13.4%～24.1%）。說(shuō)明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注射劑的使用還欠合理。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，共962例患者使用注射劑，其中60歲以上的老年患者占60.4%，14歲以下的兒童患者占11.85%。老年患者所患疾病多為慢性疾病，接受注射劑治療不方便，且因其生理功能的自然衰退，使接受注射劑治療更容易引起不良反應(yīng)，因此應(yīng)積極采取有效措施降低該類人群注射劑的使用率。此外，兒童使用注射劑的情況也不容忽視。兒童患者發(fā)病急、多為呼吸系統(tǒng)感染，由于年齡小、口服不方便等因素，某些家長(zhǎng)可能出于希望患兒盡快好轉(zhuǎn)而要求醫(yī)師使用注射劑治療。盡管注射用藥起效快，但由于其直接進(jìn)入人體血液循環(huán)，容易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，還可能造成醫(yī)源性感染和血源性疾病的傳播。有調(diào)查表明，不良反應(yīng)報(bào)告中，靜脈給藥方式的患者占75%，明顯高于其他給藥方式[5]。因此，從安全合理用藥角度出發(fā)，應(yīng)倡導(dǎo)口服給藥。改變注射劑的不合理使用現(xiàn)象，需要制度改革、醫(yī)院用藥干預(yù)等多方面的努力。

3.5 國(guó)家基本藥物使用率

本調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)家基本藥物使用率為53.10%，與WHO規(guī)定的參考值（100%）比較差距較大?；舅幬镙^其他藥物較易獲得，且其安全、經(jīng)濟(jì)，質(zhì)量有保證；而過(guò)多使用非基本藥物可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2009年，我國(guó)“新醫(yī)改”方案全面啟動(dòng)，初步建立國(guó)家基本藥物制度。隨后，國(guó)家相關(guān)部委制定了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，規(guī)定“建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物”。同時(shí)，考慮到目前我國(guó)尚處于“新醫(yī)改”初期，又規(guī)定“在建立國(guó)家基本藥物制度的初期，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確需配備、使用非國(guó)家基本藥物目錄藥品，暫由省級(jí)人民政府統(tǒng)一確定，并報(bào)國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)備案。配備使用的非國(guó)家基本藥物目錄藥品執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度相關(guān)政策和規(guī)定”。因此，絕大多數(shù)省、自治區(qū)、直轄市在執(zhí)行國(guó)家基本藥物政策時(shí)，對(duì)基本藥物目錄都存在不同程度的增補(bǔ)。如，在2009版《國(guó)家基本藥物目錄》307種藥品的基礎(chǔ)上，西藏增補(bǔ)了477種，上海增補(bǔ)了410種，江蘇增補(bǔ)了297種，廣東增補(bǔ)了260種。同時(shí)，基本藥物目錄中兒科、婦科用藥較少，也影響了其配備使用比例。2009版《國(guó)家基本藥物目錄》中，化學(xué)藥品僅有5個(gè)品種明確標(biāo)明兒童使用的具體用量，而中成藥僅有1個(gè)兒童專用品種，在兒童感冒、咳嗽、健脾、消食等中成藥的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域都沒(méi)有兒童專用藥物。另外，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的治療和維護(hù)，各地已形成了各自的用藥習(xí)慣，特別是一些慢性病患者，多年來(lái)長(zhǎng)期采用以某幾種藥物為主的治療方案，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照政策規(guī)定，100%配備、使用基本藥物，會(huì)使這部分患者在基層無(wú)藥可用，或因強(qiáng)制換藥影響療效，從而回流到大醫(yī)院。因此，建議對(duì)基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配備使用中，按照銷(xiāo)售量或銷(xiāo)售金額對(duì)使用比例加以限制，允許適量配備非基本藥物，在滿足基層合理用藥需求的同時(shí)，保障醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。

目前，天津市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥仍主要以《天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本用藥目錄》為標(biāo)準(zhǔn)。本研究涉及的門(mén)診處方其使用《天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本用藥目錄》品種12918次，占全部處方藥品使用次數(shù)的99.13%，接近100%，基本符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)。

隨著“新醫(yī)改”的進(jìn)一步實(shí)施和國(guó)家基本藥物制度的逐漸完善，國(guó)家基本藥物目錄品種結(jié)構(gòu)、國(guó)家基本藥物的配備使用等方面機(jī)制也將趨于合理。故各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還應(yīng)加強(qiáng)國(guó)家基本藥物的宣傳力度，依據(jù)國(guó)家基本藥物目錄配備和使用藥品，并按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，加強(qiáng)合理用藥管理，確保規(guī)范使用國(guó)家基本藥物。

3.6 平均每張?zhí)幏浇痤~

處方金額高低，可從側(cè)面反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理用藥情況。本次調(diào)查的平均每張?zhí)幏浇痤~為86.26元，高于近年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診患者次均藥費(fèi)[6]。結(jié)合疾病構(gòu)成分析發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者所患疾病多集中于高血壓、冠心病、糖尿病、支氣管炎等非感染性慢性疾病，因這些疾病的處方費(fèi)用均較高，故構(gòu)成處方分析指標(biāo)中的平均每張?zhí)幏浇痤~相應(yīng)偏高?？赏ㄟ^(guò)重點(diǎn)培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)師在這些疾病上的診斷及處方能力來(lái)控制其費(fèi)用，控制一些輔助用藥、新藥、貴藥品種的使用，以最大限度地合理利用有限的藥物資源，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)“新醫(yī)改”將“健全基層醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生體系”作為五項(xiàng)內(nèi)容之一，強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心、擔(dān)當(dāng)居民健康“守門(mén)人”的職責(zé)。本研究結(jié)果顯示，所抽查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診用藥總體狀況良好，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物使用率等指標(biāo)基本合理，但仍存在一些問(wèn)題，主要是注射劑使用率、平均每張?zhí)幏浇痤~偏高，國(guó)家基本藥物使用率較低。因此，應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥的宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)，以合理用藥為中心進(jìn)行用藥分析、用藥咨詢，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥水平。

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Analysis of International Indicator for Rational Drug Use in Outpatient Prescriptions of Primary Medical Institutions from a District of Tianjin

CUI Hai-li1，2，YAN Jiu-xing3，GAO Wei-zhen1
（1.Dept.of Pharmacology，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2.Tianjin Jinnan District Shuanggang Health Center，Tianjin 300350，China；3.College of Pharmacy，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China）

OBJECTIVE：To promote rational use of drugs in primary medical institutions.METHODS：According to international rational drug use indicators（RDUIs）recommended by WHO，7240outpatient prescriptions were selected from 9primary medical institutions in the district of Tianjin during Jan.－Oct.in 2013，and then statistically analyzed in respect of rational drug use.RESULTS：The average number of drug varieties per prescription was 1.8；generic drug name percentage of prescription was 100%；the percentage of antibacterial drugs，injections and essential drugs were 20.69%，26.57%and 53.10%.The average cost of prescription was 86.26yuan.CONCLUSIONS：The average number of drug varieties per prescription，the percentage of generic drug name and antibacterial drugs are rational relatively in prescription，but the percentage of injections and the average cost of prescription are relatively in a high level；the percentage of national essential drugs is in a low level.They need to be improved.

Primary medical institutions；Outpatient prescription；International rational drug use indicators

R195

A

1001-0408（2014）16-1514-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2014.16.26

＊藥師，碩士研究生。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、藥理學(xué)。E-mail：boss_022@163.com

#通信作者：教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：藥理學(xué)。E-mail：weizhengao33@sina.com

2013-12-11

2014-03-09）