宋建榕 鄭祥欽* 張宇龍

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床分析

宋建榕 鄭祥欽* 張宇龍

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

目的 對異位妊娠腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行臨床比較，探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點。方法 回顧性分析124例異位妊娠手術(shù)治療的臨床資料，其中觀察者63例行腹腔鏡手術(shù)，對照組61例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，進行臨床對比分析。結(jié)果 兩組均未發(fā)生明顯手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后血β-HCG逐漸轉(zhuǎn)陰，病理檢查均診斷異位妊娠。觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組切口愈合情況無明顯差別。但觀察組住院費用明顯高于對照組（P＜0.05）。1年后隨訪結(jié)果顯示：與對照組相比，觀察組內(nèi)的患者發(fā)生宮內(nèi)妊娠的多，同時發(fā)生再次異位妊娠的少，兩組相比均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在排除禁忌證的情況下，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短且外形美觀，值得臨床推廣，但治療費用高，存在其相應(yīng)禁忌證，有較高的設(shè)備要求及術(shù)者的要求，尚不能完全替代開腹手術(shù)。

異位妊娠；腹腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)開腹手術(shù)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥[1]，其中輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右[2]。異位妊娠發(fā)病急、進展快，嚴重威脅患者的生命，且發(fā)病率有逐年上升趨勢。早期異位妊娠部分病例可以采用藥物保守治療，但隨著孕期增加、妊娠囊發(fā)育，在保守治療或期待過程中隨時可能出現(xiàn)異位妊娠包塊破裂大出血，必須盡早診斷及治療。隨著近年器械發(fā)展和技術(shù)進步，腹腔鏡手術(shù)用于治療異位妊娠取得了良好的效果，有取代開放手術(shù)的趨勢。本研究選取124例異位妊娠患者，其中腹腔鏡手術(shù)63例，開腹手術(shù)61例，現(xiàn)將兩種手術(shù)方式的臨床資料進行對比和分析，結(jié)構(gòu)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2011年12月期間就診于我院婦產(chǎn)科，診斷為異位妊娠并同意接受手術(shù)治療的患者，共計124例，進行回顧性分析。腹腔鏡手術(shù)63例（觀察組），其中未產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。異位妊娠部位為輸卵管處52例，輸卵管間質(zhì)處7例，子宮角處3例，卵巢處1例。手術(shù)方式及患者例數(shù)：腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)37例，輸卵管切開取胚術(shù)15例，輸卵管切除+部分宮角楔形切除10例，卵巢部分切除術(shù)l例，無1例中轉(zhuǎn)開腹。對照組61例患者，經(jīng)產(chǎn)婦31例，未產(chǎn)婦30例。輸卵管妊娠50例，輸卵管間質(zhì)妊娠6例，子宮角妊娠3例，卵巢妊娠2例。手術(shù)方式及患者例數(shù)：輸卵管切除術(shù)42例，輸卵管切開取胚術(shù)8例，輸卵管切除+部分宮角楔形切除9例，卵巢部分切除術(shù)2例。入選病例符合以下條件：①停經(jīng)天數(shù)≤12周；②術(shù)前無腹腔內(nèi)大出血、休克等臨床表現(xiàn)；③排除因嚴重臟器功能不全無法耐受手術(shù)者；④患方均有再次妊娠要求。兩組患者在病例構(gòu)成和一般資料方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組采用腹腔鏡對患者進行診斷和手術(shù)，靜脈復(fù)合全身麻醉后建立人工氣腹，分別在臍恥和臍上緣之間、麥氏點及反麥氏點處做10、10、5 mm切口，鏡頭和操作器械置入后常規(guī)探查腹腔、子宮和附件，吸盡盆腹腔內(nèi)游離血，檢查妊娠囊著床部位。要求切除患側(cè)輸卵管患者則采用雙極電凝在輸卵管系膜和根部處電凝切除妊娠側(cè)輸卵管，要求保留輸卵管生育功能者則在包塊最明顯處縱形切開2～3 cm，開窗將胚胎、絨毛和周圍血塊吸出或鉗出，原妊娠已破裂者，則在破裂處用水沖妊娠病灶，使之剝離，進而將組織吸出或鉗出；對于間質(zhì)部妊娠出血較多者，需要局部注射生理鹽水10 mL+縮宮素10～20 U；吸盡需清除組織和游離血，反復(fù)沖洗盆腔、充分止血并將妊娠病灶組織送病檢，盆腔粘連者同時行盆腔粘連分解術(shù)。

1.2.2 對照組采用開腹手術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉后開腹探查出血部位和病灶，根據(jù)病變部位選擇輸卵管切除術(shù)、患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)或妊娠病灶切除術(shù)。

1.3 測量指標

主要包括與手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)的指標：包括手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中的出血量；和切口愈合情況、術(shù)后留置導(dǎo)尿時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間；以及總的住院費用和術(shù)后1年內(nèi)的再次妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)的分析與處理。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較時分別選用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及手術(shù)情況

所有的患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術(shù)后病理診斷回報均為異位妊娠，同時β-HCG術(shù)后2周均恢復(fù)至正常。與對照組相比，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口大小均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

在術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組的術(shù)后留置導(dǎo)尿時間、肛門排氣時間和住院天數(shù)亦均顯著低于對照組（P＜0.05）；愈合情況所有病例切口均達到甲級愈合，兩組間相比無明顯差異（P＞0.05）；而觀察組的住院費用則顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠情況

術(shù)后1年內(nèi)進行再次妊娠情況的隨訪。其中宮內(nèi)妊娠觀察組23例（36.5%），對照組10例（16.39%），再次發(fā)生異位妊娠者，觀察組11例（17.46%），對照組18例（29.51%），兩組相比均具有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

在異位妊娠的臨床治療中，實現(xiàn)早期診斷具有重要作用[3]。但是由于妊娠位置的異常，應(yīng)用B超篩查時，對于某些特殊的病例其對妊娠囊的發(fā)現(xiàn)能力仍然有限。根據(jù)文獻報道，其假陽性率約9%，同時假陰性率則高達13%[4]。而腹腔鏡檢查不但在早期診斷方面具有明顯的優(yōu)勢，而且為手術(shù)的實施贏得了一定的時間。在異位妊娠中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)不僅可使早期不典型病例在鏡下得到確診，并且診斷和治療可以同時進行。在現(xiàn)代手術(shù)領(lǐng)域，隨著腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢得到了充分的體現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后腹腔粘連、傷口不美觀等問題逐漸無法被患者所接受[6]，因而異位妊娠也逐漸的成為了腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證之一[5]。本研究顯示，相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，通過腹腔鏡技術(shù)可以明顯的減少異位妊娠患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血和手術(shù)的創(chuàng)傷，同時伴隨更短的術(shù)后胃腸功能、排尿功能恢復(fù)時間和住院天數(shù)，并且具有外形美觀等優(yōu)點。除此之外，腹腔鏡手術(shù)中采用電凝止血方法可減少盆腔粘連，其可行性與安全性、患者滿意度、長期療效可與傳統(tǒng)開腹術(shù)式相媲美，且術(shù)后并發(fā)癥極低。本研究資料顯示兩組手術(shù)方式均未見明顯術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，與凌奇等[7]研究結(jié)果一致。

此外，隨訪術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠情況我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組患者發(fā)生宮內(nèi)妊娠比例明顯高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，可能存在以下幾點：①選擇開腹手術(shù)患者此前多選擇保守治療，故停經(jīng)時間一般較長，后因保守治療失敗，改行手術(shù)治療?；颊咦陨泶嬖谂枨谎装Y或卵巢、輸卵管基礎(chǔ)情況較差，如盆腔嚴重粘連等。由于腹腔鏡手術(shù)其微創(chuàng)的特點，不僅可減少術(shù)后輸卵管出現(xiàn)新的粘連的機會，還可減少原有粘連再形成。因此，尤其適合有生育要求的患者。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年行輸卵管通暢實驗，腹腔鏡組輸卵管通暢率明顯高于開腹組，這也再次體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)在治療異位妊娠方面的另一重要優(yōu)勢[8]。對于可能伴發(fā)腹腔或者盆腔內(nèi)嚴重的組織粘連者，應(yīng)避免多次的盲目開腹手術(shù)，否則可能會導(dǎo)致進一步加劇，發(fā)生周圍重要臟器或者組織的廣泛粘連，同時損傷概率增加，故再次手術(shù)只能增加粘連概率[9]。②開腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，對卵巢、輸卵管以及子宮狀態(tài)影響較大，可能導(dǎo)致術(shù)后患者子宮、卵巢、輸卵管功能下降，從而降低宮內(nèi)妊娠概率。③本研究中，開腹手術(shù)患者中有9例既往異位妊娠史，而腹腔鏡組只有7例。且開腹手術(shù)患者中有42例行患側(cè)輸卵管切除，而腹腔鏡組只有37例。差異雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但這些既往史也可能是開腹手術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)妊娠率較低的原因之一。雖然，本研究同時顯示腹腔鏡手術(shù)住院費用明顯高于開腹手術(shù)，但是腹腔鏡手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院天數(shù)少也降低了患者生病潛在的經(jīng)濟損失。隨著腹腔鏡技術(shù)日益普及，政府對醫(yī)療資源的投入增加以及人民生活水平不斷提高，腹腔鏡手術(shù)將是治療異位妊娠的優(yōu)先選擇，值得進一步推廣應(yīng)用。但對于需急診手術(shù)且出血多的輸卵管妊娠，需要謹慎選擇手術(shù)方案[10]。宮外孕合并休克或出血較多者，應(yīng)盡量避免使用腹腔鏡。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取決于手術(shù)復(fù)雜程度，也取決于醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗，且與醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗存在明顯的雙峰曲線關(guān)系[11]，在本研究中兩組均未發(fā)生明顯的手術(shù)并發(fā)癥。

因此，腹腔鏡技術(shù)不僅可以用于治療，同時具有實現(xiàn)早期診斷的雙重作用[12]，在異位妊娠治療中，因其減少了手術(shù)的時間、創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)后切口的瘢痕和住院天數(shù)，加快了術(shù)后的胃腸和排尿功能恢復(fù)，同時伴隨更高的再次宮內(nèi)妊娠可能性，提高患者的術(shù)后生活治療，更易于被患者接受，與開腹手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢。但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對設(shè)備和術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)技巧都有更高的要求[13]。目前尚無法完全替代開腹手術(shù)，需嚴格把握適應(yīng)證，切不可盲目追求微創(chuàng)而給患者帶來更大的創(chuàng)傷。

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