王聰梅 劉瑞芳 張桂仙 孔靜波（通訊作者）

河南省直第三人民醫(yī)院 1）重癥醫(yī)學(xué)科 2）神經(jīng)內(nèi)二科 鄭州 450006

重癥顱腦損傷行機(jī)械通氣輔助呼吸的患者，由于本身病情危重，加上建立人工氣道的影響，使會(huì)厭失去反射作用，咳嗽反應(yīng)能力減弱，呼吸道內(nèi)分泌物或誤咽的異物容易滯留于氣管內(nèi)［1］，部分病人采用常規(guī)的吸痰術(shù)效果欠佳，導(dǎo)致支氣管阻塞和難以控制的感染，也是造成重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者高病死率的一個(gè)重要因素［2］。隨著纖維支氣管鏡在臨床診斷和治療中的廣泛應(yīng)用，床旁直視下清除呼吸道分泌物成為重癥監(jiān)護(hù)病房的常規(guī)操作技術(shù)?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-06—2013-12我院重癥監(jiān)護(hù)病房重癥顱腦損傷并行氣管切開(kāi)機(jī)械輔助通氣效果欠佳的患者26例，男18例，女8例；年齡19～81歲，平均57歲；平均機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)間6.1d。采用床旁纖支鏡直視下吸痰術(shù)49例次。

1.2 設(shè)備 國(guó)產(chǎn)BBF—5型便攜式纖維支氣管鏡及相關(guān)配套材料。

1.3 操作方法及護(hù)理配合 呼吸機(jī)氣道峰壓值突然增高，患者血氧飽和度低于90%，聽(tīng)到有痰鳴音及肺部有呼吸音減低或消失，床旁胸部DR片肺部有片狀陰影等為吸痰指征。首先使用密閉式吸痰管對(duì)患者實(shí)施吸痰術(shù)，每次吸引時(shí)間10～15s，連續(xù)3次沒(méi)有抽出痰液且臨床癥狀無(wú)改善的情況下采用床旁纖維支氣管鏡直視下吸痰術(shù)。

首先詳細(xì)了解患者病情，特別是關(guān)于呼吸道基本情況的相關(guān)檢查資料，熟悉床旁纖維支氣管鏡的具體操作步驟，協(xié)助檢查支氣管鏡及負(fù)壓吸引裝置功能是否完好。對(duì)患者可能會(huì)在操作過(guò)程中出現(xiàn)的各種緊急情況如低氧血癥、出血、支氣管痙攣、心臟方面的并發(fā)癥、肺不張等做好緊急處理的準(zhǔn)備工作，同時(shí)也要掌握如何根據(jù)患者的具體情況對(duì)呼吸機(jī)的各項(xiàng)通氣參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，還要了解各項(xiàng)監(jiān)視數(shù)據(jù)的意義，以便發(fā)現(xiàn)患者生命體征的改變，及時(shí)通知醫(yī)師采取積極的干預(yù)手段。

準(zhǔn)備好常規(guī)急救的物品及藥品，把搶救車(chē)推到床旁，備好2%利多卡因、生理鹽水、配好腎上腺素鹽水（0.9%鹽水20mL加腎上腺素1mL），一次性注射器等。操作開(kāi)始前充分濕化呼吸道，降低痰液黏稠度，這樣有利于提高吸痰量并能降低纖維支氣管鏡插入和吸引過(guò)程中對(duì)黏膜的創(chuàng)傷。給予高流量純氧吸入10min，盡可能增加患者的氧飽和度，提高患者的耐受能力。

如沒(méi)有特別要求，一般采取患者上身抬高30°體位，防止胃內(nèi)容物反流誤吸，又可方便操作，經(jīng)套管向氣道內(nèi)緩慢滴入利多卡因約3mL，以防止氣道痙攣發(fā)生，全部操作均在心電、血壓、心率、血氧飽和度嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。經(jīng)過(guò)氣管套管將鏡體插入氣管內(nèi)，動(dòng)作要輕巧敏捷，進(jìn)鏡的同時(shí)仔細(xì)觀察，及時(shí)吸取見(jiàn)到的分泌物，對(duì)于不易吸出的痰痂或血痂，不要強(qiáng)行抓取或推移，以免出血或造成遠(yuǎn)端氣道堵塞，可用3～5 mL加有抗生素的生理鹽水進(jìn)行局部沖洗，軟化后盡快抽吸，盡量減少注入氣管內(nèi)鹽水的量，防止沖洗液向遠(yuǎn)端流動(dòng)。如果出現(xiàn)氣道內(nèi)出血的情況，對(duì)出血部位噴灑2—3ml腎上腺素鹽水止血。按順序?qū)ψ蟆⒂抑髦夤芗案鱾€(gè)分支快速觀察并處理，每次以15s左右為宜，一般不超過(guò)3次，避免反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間抽吸。發(fā)現(xiàn)有血壓、面色、心率、心律、氧分壓有明顯變化時(shí)要及時(shí)停止抽吸，并采取加大吸氧量等處理措施，等患者各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后再行操作。

術(shù)后立即給予增大PEEP值的膨肺操作，防止負(fù)壓吸引引起的肺泡萎陷；密切觀察患者的心率、血壓、呼吸和血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)及床旁胸部DR片變化，并根據(jù)上述指標(biāo)變化適當(dāng)調(diào)節(jié)吸氧濃度和呼吸機(jī)工作參數(shù)，以達(dá)到最佳通氣效果。及早對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化和翻身、拍背護(hù)理，加快深部痰液排出，注意觀察痰量和性狀，出現(xiàn)大量血性痰液時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2 結(jié)果

全部26例重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者纖支鏡下吸痰術(shù)獲得成功，聽(tīng)診痰鳴音顯著減少或消失；血氧飽和度術(shù)前平均為89%，術(shù)后30min平均為95%；5例肺不張患者4例順利復(fù)張，1例部分復(fù)張。全部病例操作時(shí)出現(xiàn)5%～10%的一過(guò)性血氧飽和度下降，心律失常4例，操作結(jié)束后恢復(fù)正常。氣道黏膜出血3例，腎上腺素鹽水噴灑后出血停止，未出現(xiàn)嚴(yán)重的與操作相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者是綜合性醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的病例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是造成該類(lèi)患者病情惡化的重要因素之一，炎性分泌物的潴留不但影響通氣效果，也會(huì)加重肺部感染。吸痰術(shù)是改善通氣狀況、降低肺部感染最直接的辦法，也是重癥監(jiān)護(hù)病房常規(guī)的操作技術(shù)。醫(yī)護(hù)人員也為尋求合理、安全、有效的吸痰術(shù)進(jìn)行了大量的研究工作［3-4］。重癥顱腦損傷患者往往意識(shí)模糊，各種神經(jīng)反射較低，呼吸機(jī)的應(yīng)用容易造成痰液干結(jié)，自然排出困難。常規(guī)吸痰術(shù)為盲目吸引，對(duì)吸痰部位和深度難以精確掌握，容易損傷氣道內(nèi)黏膜，且一般的吸痰管難以進(jìn)入段以下支氣管，部分患者往往不能達(dá)到預(yù)期臨床效果。

床旁纖支鏡經(jīng)氣管套管進(jìn)入氣道內(nèi)，可以快速到達(dá)目標(biāo)部位，直視下清除痰液，對(duì)黏稠的痰液或痰痂、血痂進(jìn)行稀釋軟化后直接吸取，迅速清除包括深部氣道內(nèi)的大部分痰液、痰痂和血痂，通暢呼吸道，改善缺氧狀態(tài)，提高氧分壓。由于直視下操作，減少了對(duì)氣道黏膜的損傷，即使出現(xiàn)出血情況也能及時(shí)處理，目標(biāo)性強(qiáng)，吸痰效率高，對(duì)解除痰液阻塞性肺不張效果明顯［5］?？傊g(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、無(wú)菌操作，術(shù)后正確護(hù)理是纖支鏡下吸痰術(shù)達(dá)到臨床效果的關(guān)鍵。

［1］王曉南.神經(jīng)內(nèi)科重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染控制［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（12）：65；108.

［2］尚小玲.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的分析及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（6）：49-50.

［3］陳艷美，機(jī)械通氣患者最佳吸痰時(shí)機(jī)臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（14）：4-6.

［4］朱梅.不同吸痰方式在呼吸機(jī)治療患者中的應(yīng)用比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（11）：677.

［5］韓智國(guó)，李風(fēng)云，徐慶梅，等.纖支鏡對(duì)急性肺不張的治療價(jià)值［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002.17（6）：518