徐文輝 劉富崗 崔 志 王仁浩 時永科 馮東亮

河南周口協(xié)和骨科醫(yī)院手足顯微外科 周口 466000

腦血管疾病是骨折及骨科手術(shù)后常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要包括腦血管栓塞和腦出血，腦血管栓塞最為常見，病因復(fù)雜，多數(shù)患者早期癥狀隱匿，體征及輔助檢查不典型，如不能早期發(fā)現(xiàn)，及時正確治療，病情有可能快速進(jìn)展，危及患者生命或造成殘疾。我院2004-01—2013-12收治27例骨折及骨關(guān)節(jié)手術(shù)后腦血管疾病患者，現(xiàn)就其治療方法及預(yù)防措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男18例，女9例；年齡37～78歲。9例腦血管疾病發(fā)生于骨折后，18例發(fā)生于骨關(guān)節(jié)手術(shù)后。其中9例骨折后發(fā)病患者均為多發(fā)性、粉碎性骨折，18例中，7例為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，5例為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后（其中8例為雙膝或雙髖關(guān)節(jié)同時置換）。2例為腰椎管狹窄合并多節(jié)段椎間盤突出癥術(shù)后，2例為股骨粗隆間骨折合并骨盆骨折術(shù)后，1例為右肱骨開放性骨折合并前臂尺橈骨雙骨折術(shù)后，1例為單側(cè)股骨干骨折合并雙脛腓骨骨折術(shù)后。本組10例為腦型脂肪栓塞綜合征（腦型FES），其中7例為多發(fā)性粉碎性骨折患者，4例術(shù)前發(fā)病，3例術(shù)后。3例為多關(guān)節(jié)同時置換術(shù)后患者，神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀，后發(fā)展為呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)并存。5例下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），栓子脫落致腦血管栓塞。10例原發(fā)腦血管栓塞病人，其中2例為陳舊性腦梗死復(fù)發(fā)，2例腦出血。既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房纖顫等基礎(chǔ)疾病19例，2例有陳舊性腦梗死病史，3例既往健康，但年齡較大，發(fā)生腦血管栓塞后行腦血管評價，提示既往存在嚴(yán)重的顱腦動脈粥樣硬化。以上患者均排除腦外傷史、癲癇史。

1.2 治療方法 術(shù)前請相關(guān)科室會診，對合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，根據(jù)患者骨折情況、原發(fā)骨關(guān)節(jié)疾病情況及合并疾病的處理情況，制定有效、個體化的手術(shù)和麻醉方案。所有患者依據(jù)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，經(jīng)腦MRI檢查確診為腦血管疾病。對腦血管栓塞病人確診后，立即停用止血藥，予以抗凝、溶栓腦血管復(fù)流治療，治療腦水腫，預(yù)防腦疝，應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑，同時立即尋找栓塞原因，對不同的栓塞原因做相應(yīng)的針對性治療。10例經(jīng)檢查確診為腦型脂肪栓塞綜合征，予以積極擴(kuò)容，全身支持治療，改善呼吸及循環(huán)功能，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，大劑量激素沖擊治療并予以脫水劑及神經(jīng)保護(hù)藥物治療，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療。其中1例CT確診大面積梗死，急診行去骨瓣減壓手術(shù)。5例經(jīng)檢查確診為下肢深靜脈血栓脫落致腦血管栓塞，抗凝、溶栓腦血管復(fù)流治療的同時使用腔靜脈濾器，積極防治肺動脈栓塞（PE）。10例原發(fā)腦血管栓塞病人，其中2例為陳舊性腦梗死復(fù)發(fā)，予以抗凝、溶栓等常規(guī)治療的同時，積極治療既往存在的高血壓、腦動脈粥樣硬化、冠心病及糖尿病等內(nèi)科疾病。2例腦出血，1例確診后緊急行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，1例行鉆孔置管血腫引流術(shù)治療。所有患者神經(jīng)系統(tǒng)病情穩(wěn)定后，制定系統(tǒng)的康復(fù)治療計劃，積極后期康復(fù)治療。

2 結(jié)果

27例骨折及骨科手術(shù)術(shù)后腦血管疾病患者，依據(jù)GOS評分，治療結(jié)果中良好24例，中殘2例，死亡1例。

3 討論

骨折及骨關(guān)節(jié)手術(shù)后并發(fā)腦血管疾病患者，預(yù)后的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。而骨折及骨關(guān)節(jié)手術(shù)后腦血管疾病早期癥狀和體征不明顯，頭暈、反應(yīng)遲鈍、眩暈、視物模糊等先兆癥狀，易被麻醉并發(fā)癥、體質(zhì)虛弱、手術(shù)創(chuàng)傷疼痛等因素掩蓋，不易引起醫(yī)生的注意，骨折肢體癱瘓因疼痛等原因易漏診，甚至被誤診為周圍神經(jīng)損傷，老年患者認(rèn)知障礙主訴不清更加重診斷的困難。對高?；颊?，骨折及骨關(guān)節(jié)手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)觀察，及時進(jìn)行系統(tǒng)的全面檢查，可減少漏診。這些腦血管栓塞病人盡早明確栓塞原因、栓子來源，這對防治病情惡化，挽救患者生命及肢體功能具有重要意義。長管狀骨骨折及手術(shù)損傷后，脂肪栓子由靜脈吸收、變形通過肺循環(huán)后經(jīng)主動脈引起脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES），劉明鐸［1］統(tǒng)計FES最常見的栓塞器官為腦和肺，腦占1／3，Jacobsem［2］報道腦部癥狀在FES中占86%。對四肢長骨多發(fā)性粉碎性骨折傷后或骨關(guān)節(jié)疾病手術(shù)后，早期突發(fā)非顱腦損傷引起的嗜唾或昏迷等神經(jīng)癥狀，應(yīng)高度懷疑腦型FES，應(yīng)與外傷性腦挫裂傷、創(chuàng)傷性休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血和低氧性腦病等疾病進(jìn)行鑒別診斷。其癥狀有一定的潛伏期，一般為5h～3d［3］。皮膚瘀斑樣的皮疹，血小板、血紅蛋白下降，血尿可檢及脂肪滴等可作為鑒別依據(jù)。頭顱MRI是目前診斷腦型脂肪栓塞綜合征最敏感的檢查方法，其T2加權(quán)像的特征性改變被認(rèn)為是多發(fā)傷患者鑒別原發(fā)性腦損害最有力的依據(jù)［4］。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）栓子脫落致腦血管栓塞患者，患者臥床時間相對較長，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的同時往往伴有下肢均勻向心性腫脹，肢體酸痛，栓塞部位壓痛，可觸及條索，下肢彩色血管多普勒檢查可作為診斷的重要參考，但某些無癥狀靜脈血栓臨床癥狀隱匿，如因骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)周圍骨折導(dǎo)致的骶前靜脈叢血栓，甚至需要下肢靜脈造影確診。5例下肢深靜脈血栓脫落致腦血管栓塞患者均未發(fā)生肺動脈栓塞（PE）。本組原發(fā)腦血管栓塞患者均為老年患者，均有高血壓動脈粥樣硬化病史，慢性起病，以偏癱失語為主，意識障礙發(fā)生較低，無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局限性低密度病灶。

目前認(rèn)為高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房纖顫是腦梗死的明確危險因素［5］。骨折及骨關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)生腦血管疾病的患者多為老年人，既往多有高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾患，在病人入院，特別是老年人入院時應(yīng)進(jìn)行心腦血管疾病的風(fēng)險評估，有基礎(chǔ)疾患患者應(yīng)進(jìn)行合理術(shù)前干預(yù)，徐江波等［6］認(rèn)為高血壓病人要避免手術(shù)后并發(fā)心腦血管疾病，一般術(shù)前收縮壓應(yīng)控制為128～150mmHg，舒張壓應(yīng)控制在82～90mmHg，糖尿病患者血糖控制略高于正常水平。趙延賢等［7］認(rèn)為，術(shù)前盡量縮短使用抗血小板聚集藥物的應(yīng)用時間，術(shù)中注意血壓維持在140～160／90～100mmHg，此血壓能較好保證腦灌注量，又能減少發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，術(shù)后對高危病人進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，血壓應(yīng)維持在140～160／90～100mmHg。術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用低分子肝素治療，能有效預(yù)防高凝狀態(tài)，防止發(fā)生腦梗死，同時能預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。我們發(fā)現(xiàn)本組患者中多關(guān)節(jié)同時置換手術(shù)后腦血管疾病發(fā)生幾率較高。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可造成血管內(nèi)皮廣泛損傷，激活血液凝血系統(tǒng)，使血液處于高黏、高凝、高聚狀態(tài)，致使患者器官在圍手術(shù)期易發(fā)生栓塞。而多關(guān)節(jié)同時置換手術(shù)因手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多，可能加重了以上病理過程。多關(guān)節(jié)同時置換手術(shù)雖然有縮短治療時間、減少費用、術(shù)后康復(fù)困難較小等優(yōu)點，但高危病人的多關(guān)節(jié)同時置換手術(shù)應(yīng)該慎重。本組中多發(fā)性骨折行急診一期固定所有骨折患者發(fā)生術(shù)后腦血管疾病幾率也較高。顧立強(qiáng)［8］認(rèn)為，肢體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，組織灌注不足、缺血再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征以及手術(shù)創(chuàng)傷等可能對損傷的肢體造成二次打擊。對于損傷嚴(yán)重、病情復(fù)雜的肢體創(chuàng)傷，早期進(jìn)行復(fù)雜、費時且創(chuàng)傷大的確定性修復(fù)手術(shù)，反而增加了發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。感染會造成血管內(nèi)皮的損傷，降低機(jī)體的耐受性，預(yù)防感染是防止骨折及骨關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)生腦血管疾病的重要內(nèi)容。

總之，術(shù)前加強(qiáng)全身各系統(tǒng)的功能評估，對相關(guān)危險因素盡早干預(yù)，選擇好手術(shù)時機(jī)及方式，能有效防止骨折及骨科手術(shù)后腦血管疾病的發(fā)生。骨折及骨科手術(shù)，后腦血管疾病一旦發(fā)生，早期明確診斷、病因，正確及時的針對性治療，能最大限度降低患者的病死率及病殘率。

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