艾宗耀

（浙江省湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

·綜 述·

中醫(yī)藥治療急性腦梗死的臨床研究概況*

艾宗耀

（浙江省湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

急性腦梗死 中醫(yī)藥治療 綜述

急性腦梗死又稱急性缺血性中風(fēng)，是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化［1］，具有發(fā)病率高、致死率及致殘率高的特點，嚴重危害中老年人的健康。本文現(xiàn)就目前中醫(yī)藥對該病的治療進展做一綜述。

1 病因病機

王康鋒等認為外風(fēng)學(xué)說是缺血性中風(fēng)病因?qū)W說的重要內(nèi)容，祛風(fēng)通絡(luò)法是基本治法之一，代表方如小續(xù)命湯、大秦艽湯等［2］。于志洋等通過研究文獻后認為痰瘀是缺血性中風(fēng)重要的病理環(huán)節(jié)［3］。楊曉穎等認為痰熱腑實證是缺血性中風(fēng)急性期常見的中醫(yī)證型，化痰通腑法是有效的治療方法［4］。王永炎認為中風(fēng)后產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等，可破壞形體，損傷腦絡(luò)，最早創(chuàng)新性地提出了“毒損腦絡(luò)學(xué)說”［5］。于俊生則進一步認為痰濁、瘀血、熱毒相互作用，促使了腦梗死的發(fā)生［6］。張學(xué)文也認為毒邪的存在貫穿中風(fēng)病變的始終；毒邪的種類影響中風(fēng)病的證型，毒邪的盛衰決定中風(fēng)病病勢的輕重緩急和預(yù)后［7］。石學(xué)敏等針對中風(fēng)病多由瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，認為“竅閉神昏，神不導(dǎo)氣”為其基本病機［8］。

譚凱文認為對于缺血性中風(fēng)，瘀血貫穿始終，活血化瘀為治療缺血性腦卒中的主線，應(yīng)用愈早愈好，應(yīng)貫穿整個缺血性中風(fēng)治療的全過程［9］。趙擁軍認為氣虛血瘀是缺血性中風(fēng)致病關(guān)鍵，上氣不足，氣不行血，瘀血停積，阻滯腦絡(luò)，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)，神機失守，形成神志昏迷、半身不遂等病理狀態(tài)［10］。而劉新勝則認為：腎氣虛弱血瘀是缺血性中風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ)，補腎活血應(yīng)作為該病的治療大法［11］。從上可看出，該病主要病理因素包括風(fēng)、火、痰、瘀、毒等病理因素，其中虛證又包括腎虛、氣虛等因素，而且各種病理因素相互交織為患的情況比較多見。

2 辨證分型論治

董婷等將120例急性腦梗死患者分成辨證組72例，非辨證組48例，辨證組依據(jù)辨證分為氣虛血瘀、風(fēng)痰瘀阻型及熱毒瘀阻證，分別予黃芪注射液、血塞通凍干粉針；天麻素注射液、川芎嗪注射液；清開靈凍干粉針、丹參凍干粉針。非辨證組給予血塞通凍干粉針劑。結(jié)果辨證組總有效率90.28%，非辨證組總有效率68.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。作者認為注射液應(yīng)用于急性腦梗死當(dāng)審疾病之陰陽，辨藥物之寒熱［12］。晉小勇將72例中風(fēng)患者辨證分5型：氣血虧虛型，予八珍湯加減；肝郁氣滯型，以逍遙散為主；瘀血阻絡(luò)型，用桃紅四物湯加減；濕痰阻絡(luò)型，治宜化痰利濕、通絡(luò)養(yǎng)血，方用導(dǎo)痰湯加減；氣虛血瘀型，補陽還五湯加減。結(jié)果痊愈45例，好轉(zhuǎn)22例，無效5例，總有效率93.05%［13］。從上可看出辨證分型的治療有較好的臨床效果，為臨床治療的關(guān)鍵。

3 主方加減

3.1 祛風(fēng)通絡(luò) 富作平采用祛風(fēng)解表藥為主配合西藥常規(guī)治療，用藥荊芥、防風(fēng)、桂枝、羌活、細辛、地龍、川芎、郁金、牛膝、石菖蒲、遠志、枸杞、龜板、水蛭、鉤藤等加減，治療組80例急性缺血性中風(fēng)患者的有效率達96.25%，對照組共60例，僅予西藥常規(guī)治療，總有效率為75%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）［14］。

3.2 活血通竅 蔡毅軍將60例患者分成治療組30例，治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上口服中藥通竅活血湯（赤芍、川芎、桃仁、大棗、紅花、老蔥、鮮姜、麝香）。對照組30例，僅給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，結(jié)果治療組基本治愈12例，顯效16例，好轉(zhuǎn)2例，無效0例，對照組基本治愈9例，顯效12例，好轉(zhuǎn)8例，無效1例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）［15］。筆者曾將72例急性腦梗死患者分成治療組36例，對照組36例，治療組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)解毒方（金銀花、當(dāng)歸、玄參、大黃、梔子、赤芍、川芎、紅花、全蝎、地龍、茯苓、甘草），2周后，神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分由12.3分降至8.4分，對照組僅給予基礎(chǔ)治療，2周后NIHSS評分由11.8分降至9.6分，治療組療效優(yōu)于對照組［16］。

3.3 化痰開竅 張世蕆在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予半夏白術(shù)天麻湯加味（天麻、半夏、白術(shù)、陳皮、茯苓、大黃、石菖蒲、枳實、膽南星、全瓜蔞、炙甘草）治療缺血性中風(fēng)65例，結(jié)果總有效率92.3%，優(yōu)于常規(guī)治療的66.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）［17］。張玉蓮等將57例急性腦梗死患者分為治療組29例，予化痰通絡(luò)法（半夏、天麻、膽南星、丹參、川芎、地龍、酒大黃）配合小劑量尿激酶溶栓治療，對照組28例，僅予尿激酶治療，結(jié)果治療組在NIHSS評分、Bathel指數(shù)評分改善方面均優(yōu)于尿激酶組［18］。

3.4 清熱解毒 廉全榮將100例急性腦梗死患者分為治療組50例，對照組50例，治療組采用具有清熱解毒、開竅醒神作用的醒腦靜注射液及基礎(chǔ)治療，總有效率90%，對照組給予基礎(chǔ)治療總有效率74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在改善NIHSS評分方面也優(yōu)于對照組［19］。

3.5 補腎活血 張強將120例急性缺血性中風(fēng)隨機分為治療組與對照組各60例，均予西醫(yī)常規(guī)處理，治療組輔以補腎活血功效的首烏補腎方 （何首烏、山茱萸、女貞子、肉蓯蓉、淫羊藿、三七、水蛭）。結(jié)果顯示治療組總有效率93.3%，對照組總有效率76.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），該方能較好地改善中風(fēng)患者病情，促進神經(jīng)功能恢復(fù)［20］。

3.6 益氣活血 黎洪展等應(yīng)用補陽還五湯 （黃芪、歸尾、川芎、桃仁、紅花、地龍）治療急性腦梗死患者48例，4周的總有效率分別為89.5%，對照組43例，總有效率72.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，補陽還五湯治療急性腦梗死可顯著提高總有效率及改善日常生活能力［21］。

4 活血化瘀中藥注射液

楊紅莉［22］用血塞通注射液治療急性腦梗死患者65例，血塞通劑量為400 mg/d，并與復(fù)方丹參注射液做對照，14 d為1個療程。治療組總有效率93.85%，優(yōu)于對照組84.62%（P<0.05）。吳傳良［23］用舒血寧注射液治療68例早期急性腦梗死患者，在改善NIHSS評分方面治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。許林麗等［24］將82例急性腦梗死患者分成兩組，治療組42例，予川芎嗪注射液及西藥基礎(chǔ)治療，總有效率95.2%，對照組40例，予西藥基礎(chǔ)治療，總有效率82.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。陸倫［25］將720例急性腦梗死患者分成隨機兩組，治療組380例予常規(guī)治療加丹紅注射液，對照組340例予常規(guī)治療加丹參注射液，結(jié)果治療組總有效率91.8%，對照組總有效率71.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

盡管以上較多的文獻提示活血化瘀類中藥注射液有較好的療效，但王瑛等［26］進行的一項活血化瘀中藥注射液臨床效果的循證研究結(jié)果表明，其臨床效果有很大的價值，但是存在潛在的發(fā)病偏倚，可能與發(fā)表偏倚及臨床試驗設(shè)計有關(guān)，不能肯定其療效及安全性。

5 針刺及其他

石學(xué)敏采用醒腦開竅針法治療5928例腦梗死，主穴選內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，輔穴選極泉、委中、尺澤，配穴選吞咽障礙加風(fēng)池、豁風(fēng)、完骨，手指握固加合谷，語言不利加上廉泉、金津、玉液放血，足內(nèi)翻加照海，針灸并用，總有效率為98.59%，痊愈率60.42%［8］。鄧玉霞通過分析文獻后認為針刺是治療急性腦梗死安全有效的方法，但臨床如何選取有效的腧穴、最佳配穴；實施針刺的時機，針刺手法標(biāo)準(zhǔn)化、量化的規(guī)范予統(tǒng)一等，有待進一步探討［27］。

高敏等將160例急性腦梗死患者隨機分成治療組80例，對照組80例，治療組予基礎(chǔ)治療加中醫(yī)綜合療法包括血栓通注射液、中藥顆粒劑（半夏天麻白術(shù)湯為主方）、針刺（取患側(cè)肩隅、曲池、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、商丘）；對照組僅予基礎(chǔ)治療，結(jié)果治療組中醫(yī)臨床療效總有效率62.5%，對照組為15%，療效明顯優(yōu)于對照組，在促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高患者生活能力、改善中醫(yī)證候等方面更有優(yōu)勢［28］。

6 討 論

綜上所述，目前對急性腦梗死病因病機的認識比較深入，治療方法也呈現(xiàn)多樣化。然而，筆者認為，還應(yīng)從以下幾點深入研究。（1）目前對于急性腦梗死3～6 h內(nèi)的溶栓治療已獲得廣泛的認可，對于即將溶栓和已經(jīng)溶栓的患者如何選擇合理的中醫(yī)干預(yù)措施，減少出血、再梗死、腦水腫及再灌注損傷等并發(fā)癥，提高臨床療效，值得深入探討研究。（2）腦梗死急性期中醫(yī)治療有多種方法，但仍存在辨證不規(guī)范，樣本量過小，療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。在今后的研究中應(yīng)進一步規(guī)范辨證類型，采取大樣本多中心的臨床研究，揭示其臨床療效，尤其關(guān)注更長期的療效，比如90 d后或1年后致死、致殘率及復(fù)發(fā)情況等指標(biāo)及對較長期生存質(zhì)量的影響。（3）活血化瘀中藥注射劑臨床應(yīng)用廣泛，種類也較多，應(yīng)從中篩選出療效確切的注射劑進行多中心、大樣本、隨機、對照研究進而獲得等級較高的證據(jù)，便于進一步的推廣應(yīng)用。（4）腦梗死本身致病機理復(fù)雜，尤其是急性期多種病理因素相互影響，因而聯(lián)合治療可能有其合理性，因此需要進一步比較各種聯(lián)合治療方案的優(yōu)劣。

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R743.9

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2014-07-12）

浙江省湖州市科技計劃（2011YS027）；浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項目（2013ZB126）