侯林毅 甄小芳 陳 芳

（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100000）

·專家經(jīng)驗·

陳昭定教授脾胃學術(shù)思想治療小兒重癥肺炎臨床經(jīng)驗*

侯林毅 甄小芳 陳 芳

（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100000）

陳昭定 脾胃學術(shù)思想 兒童 重癥肺炎

陳昭定教授，系首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院原中醫(yī)科主任，主任醫(yī)師，博士生導師，全國第3、4批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承指導老師，首都第2屆國醫(yī)名師。其從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床和科研工作50年，治療兒童常見病和疑難重癥病有很好的療效。他在臨床中逐漸形成了“以脾胃為中心”的辨證思路與用藥特色，重視脾胃是其診治兒科疾病的特點之一。陳昭定教授的脾胃學術(shù)思想淵源于名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗，但他更注意傳承與創(chuàng)新，在臨床治療兒科危重疾病時，提出固護脾胃，使正氣健運，利于祛邪，祛邪而不傷正，攻補兼施，既重視脾胃，也重視氣血，并不斷開創(chuàng)中醫(yī)兒科危重癥領(lǐng)域的治療?，F(xiàn)將其運用脾胃學術(shù)思想治療小兒重癥肺炎的經(jīng)驗介紹如下。

小兒肺炎臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要表現(xiàn)，好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。重者可見高熱熾盛，喘憋嚴重，張口抬肩，若出現(xiàn)變證如心陽虛衰，邪陷厥陰，則見呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫、肢厥脈微或神昏抽搐，為邪毒熾盛，正氣不支的危重癥。陳昭定教授通過脾胃學術(shù)思想，對小兒肺炎進行治療。

1 五臟有病，當治脾胃

陳昭定教授秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論，吸收東垣的脾胃論思想精華提出了通過調(diào)整脾胃功能，達到治療全身各系統(tǒng)疾病的學術(shù)思想，尤其通過使用調(diào)理脾胃的藥物，治療疑難重癥，是他臨床經(jīng)驗的特點。李東垣《脾胃論》中云“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。陳昭定教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗提出了小兒疾病的發(fā)生，有很多是由于飲食失調(diào)，顧護不當，傷及脾胃，從而影響全身氣血，造成痰凝、氣滯血瘀而成病。肺炎患兒外因責之于感受風邪，或由其他疾病傳變而來；內(nèi)因責之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固。正如脾胃論中所說“至于經(jīng)論天地之邪氣感則傷人，五臟六腑乃形氣俱虛。不因虛邪，賊邪不能獨傷人，諸病從脾胃而生明也”。強調(diào)了脾胃虛弱，氣機失調(diào)是小兒患病的基本原因。所以進一步提出對于小兒疾病，可通過調(diào)理脾胃，達到治療全身疾病的目的。如《中藏經(jīng)》“胃氣壯，五臟六腑皆壯也”?！督饏T要略》也提出“四時脾旺不受邪”說明了脾胃健旺，才使人體不易受外邪所侵襲。根據(jù)這些臨床經(jīng)典理論，陳昭定教授指出脾胃健運、功能正常，氣血生化有源，則臟腑、經(jīng)脈、四肢百骸、肌膚九竅、均得以滋養(yǎng)；正氣充盈，則抗病御邪能力增強。若中焦脾胃運化功能不健，精微生成不足，則氣血營衛(wèi)生化無源，后續(xù)無繼，則臟腑之氣得不到充養(yǎng)，機能減退而內(nèi)傷、外感病證迭起。這些理論奠定了陳昭定教授在治療小兒疾病時，通過調(diào)整脾胃功能，達到治療全身各系統(tǒng)疾病的學術(shù)思想。尤其在治療小兒重癥肺炎時，通過調(diào)護脾胃，也可以收到意想不到的效果。

2 脾胃為樞，兼顧五臟

陳昭定教授重視脾胃。在臨床中治療小兒疾病，其遵循以脾胃為中心的基礎(chǔ)上，臨床的辨證用藥還兼顧五臟辨證的法則。小兒五臟虛實寒熱的辨證，源于兒科醫(yī)圣錢乙所著的《小兒藥證直訣》。書中錢氏首創(chuàng)兒科五臟辨證綱領(lǐng)，用風、驚、困、喘、虛來歸納肝、心、脾、肺、腎主要證候特點，用虛實寒熱來判斷臟腑的病理變化。強調(diào)中醫(yī)的整體觀念，應(yīng)用五行生克理論來指導五臟的辨證及治療。這些經(jīng)驗法則在陳昭定教授治療中都有所體現(xiàn)，如治療小兒重癥肺炎，他一般肺、脾、肝同治。肺脾同治源于“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，肺肝同治指肝火犯肺，即“木火刑金”，肝升肺降，五行互制，通過五行生克理論，指導臨床選方用藥。臨床陳昭定教授用二陳湯加竺黃以燥濕化痰，半夏，辛溫性燥，入肺，燥濕化痰止咳；陳皮理氣燥濕，芳香醒脾，助半夏化痰；竺黃：甘寒，歸心，肝經(jīng)，清熱化痰，清心定驚。對肺炎患兒再以瀉白散合黛蛤散，桑白皮甘寒入肺，清肺熱瀉肺氣而止咳；地骨皮甘淡而寒，能直入陰分而瀉肺中伏火；甘草和中清肺，培土生金；青黛清肝瀉火，佐金平木；海蛤殼，苦、咸、寒，歸肺胃經(jīng)，清肺化痰，軟堅散結(jié)，諸藥合用共奏清肺瀉肝、化痰止咳之效。通過利用五行生克理論，收到很好的臨床效果。

3 脾胃失調(diào)，濕熱為患

陳昭定教授認為小兒為純陽之體，有旺盛的生命力，處在一個生長發(fā)育的階段，即“陽常有余”。而脾胃生理特性與濕熱之邪的關(guān)系密切，脾為太陰濕土之臟，胃為陽明燥土之腑。脾喜燥惡濕，與胃喜潤惡燥相對而言。脾主運化水濕，以調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的平衡。脾虛不運則最易生濕，濕邪過多又最易困脾。脾具有惡濕的特性，并對濕邪有特殊的易感性。明代醫(yī)家萬密齋主要強調(diào)“小兒脾常不足”，如他在《萬氏育嬰家秘》中指出：“兒之初生，脾薄而弱，乳，食易傷故曰脾常不足也”。小兒的主要生理特點為臟腑嬌嫩，形氣未充，嬰幼兒尤甚。其病理特點是易寒易熱，虛實相間，變化迅速。陳昭定教授認為現(xiàn)代小兒喜食肥甘甜膩之品，以高蛋白、高熱量飲食為主，且多恣縱口腹，不知節(jié)制，因小兒不知饑飽，飲食無度，或喂養(yǎng)不當，極易損傷脾胃，他認為飲食因素是造成小兒脾胃失調(diào)，濕熱為患的主要原因，小兒脾胃氣虛，衛(wèi)外不固，六淫外邪引起的外感發(fā)病率也較成人高，故兒科外感溫熱病亦較多見。在臨床上，小兒疾病，易從陽，從熱而化，小兒肺炎多外感風邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，清肅之令不行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱爍津，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權(quán)。常以風熱閉肺，痰熱閉肺，毒熱閉肺，陰虛肺熱等實熱證候多見。

4 脾運為健，顧護胃氣

《素問平人氣象論》曰“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死”。故臨證時無論是攻，是補，均應(yīng)顧護胃氣。陳昭定教授結(jié)合小兒臟腑嬌嫩，易虛易實之生理特點，譴方用藥，時刻注意避免損傷脾胃。陳昭定教授認為“脾常不足”并非脾胃虛損，何況雖虛者宜補但也不可驟補，過補則氣機呆滯，有礙脾氣生發(fā)，影響脾胃正常的生理功能，導致虛不受補，不僅脾虛困頓之癥不解，而且妄補斂邪，有變生他病之慮，必須補中有運，故有“脾以運為健”。小兒脾不在補而貴在運。同時小兒脾胃薄弱也不耐克伐，《諸病源候論》就指出：“小兒腸胃脆弱，不勝藥勢”，陳昭定教授認為治療小兒肺炎，抗生素的廣泛應(yīng)用，嚴重傷及小兒脾胃，而中藥過于苦寒則傷脾陽，過于辛溫則助胃熱，攻克太過則傷中氣，補益太過則壅氣機的經(jīng)驗，故在藥物的使用上也應(yīng)注意固護脾胃，使之勿受損傷，調(diào)治脾胃，小兒須分清寒熱虛實輕重緩急，使補中有消，清中有養(yǎng)，以脾胃健運為第一要務(wù)，從而才能運化藥力，發(fā)揮療效。

5 典型病例

患某，女性，4個月，主訴：間斷發(fā)熱咳嗽1個月。反復(fù)住院治療，病情未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)驚厥，診斷為支氣管肺炎，化膿性腦膜炎，腦室管膜炎，硬膜下積液，膿毒癥，免疫功能缺陷，感染性貧血，腦積水，聽力損害，肝臟損害，PICU的醫(yī)生向家長交代病情危重，預(yù)后差，因為給予丙種球蛋白，甲級強的松龍沖擊治療，病情不見好轉(zhuǎn)，勸其放棄住院治療。但家長懷著希望就診于中醫(yī)，陳昭定教授診治時分析患兒僅僅4個月，已經(jīng)住院治療2個月，反復(fù)應(yīng)用大量抗生素和抗真菌藥物，正氣已虛，應(yīng)該從脾胃調(diào)理治療，給予黃精、焦山楂、雞內(nèi)金，益精血，扶正氣，調(diào)理脾胃為根本治療法則。在其脾胃學術(shù)思想的指導下，結(jié)合查體和望聞問切，給予清熱涼血的地骨皮、牡丹皮、紫草，以退其熱，醒腦開竅藥物：鉤藤、天麻、郁金、菖蒲、遠志等綜合治療，控制了病情發(fā)展，患兒最終得到治愈。陳昭定教授堅持認為中醫(yī)通過辨證論治，是可以治愈疑難重癥和急癥的。所以在臨床中應(yīng)該重視小兒的生理及病理特點，顧護脾胃正氣，全身調(diào)節(jié)，并重視辨病與辨證相結(jié)合。而且小兒臟器輕靈，患病后治療得當，將隨撥隨應(yīng)，易于恢復(fù)，應(yīng)堅定治療的信心。

在兒科臨床實踐中，陳昭定教授逐漸形成了“以脾胃為中心”的辨證思路與用藥特色，他在臨床治療小兒重癥肺炎中強調(diào)：五臟有病，當治脾胃；脾胃為樞，兼顧五臟；脾胃失調(diào)，濕熱為患；脾運為健，顧護胃氣。重視脾胃是其診治兒科疾病的特點，并在治療時顧護胃氣，倡導脾以運為健。不斷開創(chuàng)兒科危重癥領(lǐng)域的治療，在小兒疑難重癥的治療中取得較好療效。

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1004-745X（2014）11-2034-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.026

2014-06-10）

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