王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院普外科，遼寧 凌源 122500）

探討老年人肝外膽管結(jié)石手術(shù)治療的必要性

王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院普外科，遼寧 凌源 122500）

目的 探討老年人肝外膽管結(jié)石手術(shù)治療的安全性及有效性。方法 回顧性分析我院2008年1月至2009年8月收治的肝外膽管結(jié)石患者126例病例資料。結(jié)果 保守治療病死率占其治療的40%，急診手術(shù)并發(fā)癥59.18%，擇期手術(shù)并發(fā)癥14.93%，所有并發(fā)癥隨訪至2013年12月31日均痊愈。結(jié)論 在沒有明確禁忌證的老年患者，在盡可能有效地控制膽管感染及并存病的同時，在有經(jīng)驗的麻醉師配合下，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后由內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)并存病的治療，不失時機擇期積極手術(shù)，遵循手術(shù)原則，其療效對老年患者是肯定的。盡管被迫的急診手術(shù)并發(fā)癥增高，如一味保守治療，急性炎癥引起的周身改變將加重老年人的并存病，會給下一步治療帶來更大的困難。

老年人；肝外膽管結(jié)石；手術(shù)；必要性

肝外膽管結(jié)石是普通外科常見病，治療方法很多，但仍以外科治療為主[1]。隨著年齡增長，老年發(fā)病率增高，因而這也是老年人的多發(fā)病。老年人一般病史長，炎癥重、并存病多，常并存糖尿病、心、腦、肺等。老年膽總管結(jié)石往往合并膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎，病程進展快，一旦發(fā)生壞疽、化膿，穿孔則病死率成倍增加。對老年人的肝外膽管結(jié)石有癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥者，用非手術(shù)還是手術(shù)治療，也要結(jié)合患者的具體情況具體分析，但是傳統(tǒng)認為老年人應(yīng)盡量避免手術(shù)的觀點是不正確的。為探討老年人肝外膽管結(jié)石手術(shù)治療的安全性及有效性，筆者回顧性分析我院2008年1月至2009年8月收治的肝外膽管結(jié)石患者126例病例資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2008年1月至2009年8月收治的肝外膽管結(jié)石患者126例病例資料，其中男52例，女74例，年齡50～81歲，平均年齡（61 ±4.6）歲。所有病例均隨訪至2013年12月。隨訪時間4～5年。126例患者中，21例有上腹部非膽系兩次以上手術(shù)史，16例膽囊切除后1～8年膽管出現(xiàn)結(jié)石。其中，單純膽總管結(jié)石37例，合并膽囊結(jié)石84例，合并膽囊結(jié)石及左、右肝總管結(jié)石5例。并存?。豪夏晷月灾夤苎追螝饽[合并心力衰竭者12例，糖尿病45例，肝硬化17例，多發(fā)性臟器衰竭1例。

1.2 治療

1.2.1 保守治療

原發(fā)性膽總管結(jié)石經(jīng)非手術(shù)治療10例中，患老年性慢性支氣管炎肺氣腫合并心力衰竭者2例，糖尿病4例，肝硬化3例，多發(fā)性臟器衰竭1例。10例中有5例因家屬強烈保守治療而放棄手術(shù)，2例有嚴重合并癥而不能耐受手術(shù)。3例因保守治療病情惡化，延誤手術(shù)時間，導(dǎo)致不可逆休克而死亡。1例因化膿性膽管炎伴多發(fā)性臟器衰竭死亡，其中病死率為40%。

1.2.2 手術(shù)治療

急診手術(shù)49例，擇期手術(shù)67例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)單發(fā)性結(jié)石14例，多發(fā)性結(jié)石82例，泥沙型結(jié)石20例。

1.3 手術(shù)治療

膽總管結(jié)石多伴有膽汁排流不暢，以清除病灶，解除梗阻，重新建立合理而暢通的引流為目的，對于不同的病例具體而定。其中①單純膽總管結(jié)石以解除梗阻為目的，多行梗阻清除及T型管引流術(shù)。②若術(shù)后仍殘留結(jié)石，多在術(shù)后4周經(jīng)T型管行膽管鏡取石術(shù)。其中發(fā)生3例且取石順利。③多發(fā)及嚴重的壁管泥沙型結(jié)石。術(shù)中難以徹底清除者，則行膽總管十二直腸端側(cè)吻合術(shù)。吻合口直徑約2.5 cm或在十二直腸后壁與膽總管相鄰進行“孔洞式”吻合，以解決膽汁反流性胃炎。④對于嚴重梗阻，術(shù)中不能清除干凈的結(jié)石，梗阻不能解除者或有梗阻再發(fā)可能者，多行膽總管十二指腸側(cè)一側(cè)吻合術(shù)。⑤膽總管空腸Roux-Y術(shù)式應(yīng)用廣泛且效果良好。為防止食物反流，我們根據(jù)術(shù)中情況，Y型空腸與空腸吻合距離在30～50 cm之間，并使兩段空腸漿肌層縫合4～8針，以保持空腸內(nèi)食糜順利進入遠端空腸。術(shù)后隨訪，效果良好。同時術(shù)式結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)具體應(yīng)用。

2 術(shù)后并發(fā)癥

急診手術(shù)并發(fā)癥29例（59.18%）：肺部感染19例（38.78%），切口感染9例（18.37%），吻合口漏1例（2.04%）。擇期手術(shù)并發(fā)癥10例（14.93%）：肺部感染3例（.48%），切口感染6例（8.95%），膽管狹窄1例（1.49%）。急診手術(shù)和擇期手術(shù)各并發(fā)癥總計49例（42.24%）：肺部感染22例（18.97%），切口感染15例（12.93%），膽管狹窄（0.86%）例，吻合口漏1例（0.86%）。所有并發(fā)癥隨訪至2013年12月31日均痊愈。

3 討 論

傳統(tǒng)外科方法是行開腹膽囊切除、膽管探查、取石術(shù)。有文獻分析認為[2]該治療方法效果確切，術(shù)后留置T管可以減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，并為術(shù)后膽管殘余結(jié)石治療預(yù)留了取石通道。但其缺點是創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，高?；颊唠y以耐受，住院時間長，還存在T管相應(yīng)的并發(fā)癥。本組對于不同的病例具體而定是否傳統(tǒng)治療或微創(chuàng)治療及二者的結(jié)合。本組由于年齡的關(guān)系，術(shù)后肺部感染居首位占所有病例的18.97%。其次為切口感染12.93%，再次為因手術(shù)創(chuàng)傷，加之肺功能差及術(shù)后禁食致營養(yǎng)狀況下降傷口延期愈合4例，經(jīng)支持治療皆于15 d左右傷口痊愈。本組經(jīng)驗提示：

3.1 術(shù)前積極有效的治療是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本組資料擇期手術(shù)并發(fā)癥占14.93%較急診手術(shù)并發(fā)癥59.18%明顯降低，提示術(shù)前積極有效的治療是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。尤其老年患者，肝外膽總管結(jié)石中以梗阻和感染為基礎(chǔ)。膽管內(nèi)高壓、敗血癥和毒血癥、高膽紅素血癥導(dǎo)致了全身代謝和內(nèi)環(huán)境的復(fù)雜和嚴重紊亂。梗阻和感染互為關(guān)聯(lián)，損害肝、腎、肺、胃腸等重要器官及凝血機制。因膽總管直徑一般都為0.5～0.8 cm，因此病灶的存在引起梗阻可導(dǎo)致機體臟器不同程度損害，尤其以肝細胞損害為主。另外，由于人均壽命的不斷延長，老年人一旦發(fā)生梗阻，更容易導(dǎo)致各重要臟器功能損害。在手術(shù)前有限的時機內(nèi)有效地防止原發(fā)及繼發(fā)癥狀，對預(yù)后有及其重要的意義。

3.2 肝外膽石治療的關(guān)鍵是及時解除梗阻，減壓引流，以阻斷大量細菌及內(nèi)毒素反流如血。所以，一經(jīng)確診，盡早以手術(shù)治療為主。其界限是在各臟器發(fā)生不可逆改變以前，膽總管結(jié)石切開取石并引流膽總管。單純膽總管結(jié)石手術(shù)并不困難，往往伴有膽系結(jié)石或其他疾病存在須同時行膽囊切除或吻合術(shù)。然而，膽管結(jié)石伴膽系結(jié)石存在時，由于結(jié)石散在分布廣泛，一次手術(shù)難以取盡，因而術(shù)式各異。采取切開取石并T型管引流術(shù)及據(jù)不同病情采取膽總管口括約肌切開、成形和膽總管十二指腸吻合術(shù)式或行Roux-Y術(shù)式，或應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等微創(chuàng)治療[3]，從而使不同疾病患者盡可能更完善地加以治療。

3.3 術(shù)中操作：術(shù)中操作正確與否明顯影響治療效果。如一雙膽囊患者手術(shù)中將第二個膽囊誤為膽總管而切開取石，經(jīng)細致分離和辨認后，確認為沙漏型膽囊，從而避免了膽總管的切開。術(shù)中吻合口的大小受膽總管直徑的影響明顯，當膽總管直徑＜1.5 cm時，吻合口難以適度掌握。有文獻[4]提出改良Roux-Y術(shù)式，我們經(jīng)過試用認為不失為一種良好療法。其引流袢的長度可根據(jù)需要加長或縮短，也可加用如套疊等抗逆流措施以防止食物反流。

本組資料病死率占保守治療的40%，手術(shù)治療無1例死亡，且并發(fā)癥均得到較好控制?？傊跊]有明確禁忌證的老年患者，在盡可能有效地控制膽管感染及并存病的同時，在有經(jīng)驗的麻醉師配合下，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后由內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)并存病的治療，不失時機擇期積極手術(shù)，遵循手術(shù)原則，其療效對老年患者是肯定的。其手術(shù)在條件許可下相互配合、補充，使手術(shù)后并發(fā)癥盡可能減少或降低。近年來大量文獻報道[5,6]微創(chuàng)方法治療肝外膽管結(jié)石安全可靠、微創(chuàng)、療效確切并能快速減輕患者痛苦，優(yōu)勢明顯。盡管被迫的急診手術(shù)并發(fā)癥增高，如一味保守治療，急性炎癥引起的周身改變將加重老年人的并存病，會給下一步治療帶來更大的困難。

[1] 寧克江.肝外膽管結(jié)石的治療進展[J].河北醫(yī)藥,2008,36(6):213. [2] 李紅陽,劉長安.肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進展[J].廣東醫(yī)學(xué),2011, 32(15):2071-2073.

[3] 岳平.多種微創(chuàng)術(shù)式治療肝外膽管結(jié)石的長期隨訪研究[D].天津:天津醫(yī)藥大學(xué),2011.

[4] 曹麗梅,袁紅鐸,徐秀娟.1例腹腔鏡輔助下先天性膽總管囊腫切除空腸Roux-Y吻合術(shù)手術(shù)護理配合[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(3): 414.

[5] 溫斌.微創(chuàng)手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的效果分析[J].中國校醫(yī),2010, 24(6):436.

[6] 石瑩.膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石手術(shù)效果分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(3):298-299.

R657.4+2

：B

：1671-8194（2014）07-0144-02