吳小鳳 陸 洋 劉繼章 李 燕 陶溢潮

（湖北省華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感市中心醫(yī)院超聲科，湖北 孝感 432000）

超聲對門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的診斷價值

吳小鳳 陸 洋 劉繼章 李 燕 陶溢潮

（湖北省華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感市中心醫(yī)院超聲科，湖北 孝感 432000）

目的 探討彩超在門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的聲像圖的特征及臨床診斷價值。方法 對36例乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后患者，在術(shù)后第3天行腹部彩超首診，觀察門靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)有無血栓形成，以及血栓出現(xiàn)部位，對有血栓形成病例，以后每周超聲檢查一次，并動態(tài)觀察溶栓效果，連續(xù)3次，最長觀察時間為2個月。結(jié)果 門靜脈左支9例，門靜脈右支6例，主干4例，脾靜脈12例，主干伴左支3例，主干伴脾靜脈2例，用藥后動態(tài)觀察1周～2個月，33例門靜脈系統(tǒng)血栓完全溶解，3例血栓范圍較前明顯縮小，門靜脈血流及部分病例增寬的門靜脈主干內(nèi)徑亦逐漸恢復(fù)正常，有效的防止了漏診、誤診。結(jié)論 超聲對門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的診斷及療效觀察可提供可靠依據(jù)，對于出現(xiàn)門靜脈血栓的患者進(jìn)行超聲動態(tài)觀察診斷及臨床治療效果對比分析，簡單、無創(chuàng)、效果好，值得應(yīng)用。

門靜脈高壓癥術(shù)后；超聲檢查；門靜脈系統(tǒng)血栓

門靜脈血栓是臨床較為少見的一種深部血管阻塞性疾病。它是門靜脈高壓術(shù)癥斷流術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此早期診斷、早治療對疾病的治療顯得尤為重要[1]。有資料表明[2]：門靜脈高壓脾切除術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)18.9%～40%。而臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故漏診率較高[3]。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步和彩超的廣泛普及，門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓的檢出率呈上升趨勢，使之成為臨床診斷血栓的重要方法之一。本研究對36例門脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成患者的超聲圖像特征進(jìn)行總結(jié)分析，旨在探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院2008年6月至2013年7月門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓36例，其中男性24例，女性12例，年齡為35～69歲，平均年齡45歲，肝功能分級為Child A級12例，Child B級24例，行單純脾切除術(shù)22例，行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)14例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：均為乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后患者，臨床有發(fā)熱、腹脹、惡心、上腹部隱痛不適等非特異性癥狀，術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超證實門靜脈系統(tǒng)無血栓。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU 22及GE Logiq 7彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。患者取仰臥位，對腹部進(jìn)行多切面掃查，觀察門靜脈主干及左、右分支、脾靜脈及腸系膜上靜脈管腔內(nèi)徑、回聲及血流充盈情況，所有患者均于術(shù)后第3天經(jīng)腹部彩超首診，以后每周1次，連續(xù)3次，最長觀察時間為2個月。

2 結(jié) 果

2.1 血栓發(fā)生部位與時間

術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓經(jīng)彩超確診36例，其中發(fā)生于門靜脈左支9例，門靜脈右支6例，主干4例，脾靜脈12例，主干伴左支3例，主干伴脾靜脈2例。出現(xiàn)血栓最早時間為術(shù)后第3天，多發(fā)生于術(shù)后7～20 d。

2.2 超聲聲像圖特征

二維所見：門靜脈內(nèi)徑不規(guī)則增寬，管腔內(nèi)見實性團(tuán)塊狀或條片狀低或等回聲充填，游離緣較整齊，有時邊緣處尤其是兩側(cè)端可有絮條樣結(jié)構(gòu)漂浮于血液中，病變內(nèi)部常有較規(guī)則短線狀中等回聲，管腔常因此而呈不規(guī)則狹窄，甚至幾近阻塞，探頭加壓后管腔不能閉合；CDFI：管腔內(nèi)彩色血流信號消失或部分充盈缺損。

2.3 療效觀察

確診后即刻給予低分子肝素鈣4100 U皮下注射，每12 h 1次，持續(xù)3 d，口服華法林，首劑5 mg，維持量2.5 mg，持續(xù)2個月，根據(jù)INR值調(diào)整劑量，使INR值維持在正常值的2倍左右。用藥后1周～2個月后，33例門靜脈系統(tǒng)血栓完全溶解，臨床癥狀逐漸消失。3例血栓范圍明顯縮小，無腸壞死、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 門靜脈系統(tǒng)解剖

門靜脈是由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，在胰頭、頸部交界處的后方向右上斜行至第一肝門，分左、右兩支進(jìn)入左、右半肝。門靜脈系統(tǒng)血栓形成包括門靜脈主干、左右分支、腸系膜上下靜、脈脾靜脈血栓[4]。

3.2 血栓形成原因

肝硬化門靜脈高壓癥病無論何種手術(shù)方式，術(shù)后門靜脈系統(tǒng)均有血栓形成可能，血栓形成主要與門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變有關(guān)[5]。門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成三大原因：①肝硬化，脾功亢進(jìn)時，脾內(nèi)滯留血小板增加，血小板破壞增加，脾臟產(chǎn)生抑制血小板生成的循環(huán)因子，血小板生成受阻。當(dāng)脾切除術(shù)后，上述三種原因消除，血液中血小板的含量增加，血栓形成概率加大。②由于肝硬化患者肝臟合成蛋白質(zhì)的功能降低，其產(chǎn)生的抗凝酶低下，血液處于高凝狀態(tài)下也易形成血栓；脾切除加斷流術(shù)后脾靜脈呈一盲端血流緩慢，脾靜脈也易形成血栓，而門脈主干血流多數(shù)情況下是由來自脾靜脈的血栓順流蔓延而來，故脾切除術(shù)后雖然門靜脈系統(tǒng)血流量可減少20%～40%，門靜脈壓力下降，但在斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流更為緩慢，易于門靜脈血栓形成。③手術(shù)時血管內(nèi)膜損傷，膠原纖維暴露，激活凝血系統(tǒng)，加之手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后使用止血劑，也是促使血栓形成的因素。有資料報道[6]：感染在血栓形成中起到推波助瀾的作用。

3.3 門靜脈系統(tǒng)血栓超聲聲像圖特征

血栓一旦形成，其預(yù)后相對較差甚至導(dǎo)致死亡，血栓的早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及治療顯得尤為重要[7]。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則性或持續(xù)不明顯原因發(fā)熱及腹水增加且消退較慢等癥狀時，臨床醫(yī)師要警惕此癥的可能。隨著腹部彩超技術(shù)廣泛使用，超聲對門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓診斷可提供可靠依據(jù)，其特征性表現(xiàn)為管腔不規(guī)則增寬，發(fā)現(xiàn)門靜脈中有不被壓縮的強回聲團(tuán)塊[8]，CDFI：局部管腔內(nèi)彩色血流信號充盈缺損或探及細(xì)束血流信號。腹部彩超對明確診斷有重要意義，一旦確診后及時的抗凝溶栓治療可以取得較好療效[9]。

3.4 超聲的臨床應(yīng)用

本組資料顯示超聲不僅能準(zhǔn)確診斷門靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)血栓形成，還可指導(dǎo)臨床治療，動態(tài)觀察療效。從而可達(dá)到早發(fā)現(xiàn)及時治療，并可防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，以免蔓延至腸系膜上靜脈引起危及生命的腸壞死等并發(fā)癥。33例用藥1周后復(fù)查彩超，發(fā)現(xiàn)血栓無發(fā)展趨勢，部分血栓范圍不同程度縮小，臨床癥狀逐漸消失：18例于25 d左右完全吸收，12例于1個半月血栓完全消失，3例中途腹腔出現(xiàn)少量積液，給予維生素K對癥治療，腹水于用藥后7 d吸收，2個月血栓完全溶解。3例2個月內(nèi)多次復(fù)查腹部超聲，血栓范圍較前明顯縮小，無擴(kuò)大超勢。

綜上所述，門靜脈血栓形成是多種因素共同作用的結(jié)果，經(jīng)門靜脈抗凝、溶栓預(yù)防和治療斷流術(shù)后門靜脈血栓形成是安全和有效的[10]。彩超對診斷門靜脈高壓術(shù)后并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓可提供可靠依據(jù)，其具有經(jīng)濟(jì)、方便、可重復(fù)性，已成為臨床檢查及動態(tài)監(jiān)測門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓常規(guī)檢查方法。

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