張國慧 饒龍林 陳曉婷 黎廣堅 陳艷君

（廣東省東莞市中堂醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 東莞 523220）

探討COPD并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣成功撤機(jī)的最佳時機(jī)和方式、方法選擇

張國慧 饒龍林 陳曉婷 黎廣堅 陳艷君

（廣東省東莞市中堂醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 東莞 523220）

目的 研究慢性阻塞性肺病（COPD）并發(fā)呼吸衰竭（RF）患者的機(jī)械通氣撤機(jī)時機(jī)選擇、撤機(jī)方式以及護(hù)理方法。方法 收集COPD合并RF患者52例，實施機(jī)械通氣，充分評估全身情況以及呼吸功能，在嚴(yán)密病情觀察及護(hù)理下選擇最佳撤機(jī)時間，以過渡撤機(jī)法以及間斷撤機(jī)法進(jìn)行撤機(jī)。結(jié)果 本組52例患者均順利撤機(jī)，其中，32例為過渡撤機(jī)法撤機(jī)，20例為間斷撤機(jī)法撤機(jī)。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征及撤機(jī)操作技術(shù)的前提下，配合嚴(yán)密病情觀察以及精心撤機(jī)護(hù)理，正確選擇撤機(jī)時機(jī)可確保撤機(jī)成功。

機(jī)械通氣；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺病（COPD）是臨床常見肺部疾病，主要表現(xiàn)為氣流受限，且不完全可逆，病情具有進(jìn)行性發(fā)展的特征，能夠經(jīng)早期預(yù)防以及治療改善預(yù)后。呼吸衰竭（RF）是由于各類原因所致肺部通氣或者換氣功能障礙，引起相關(guān)生理病理變化以及臨床表現(xiàn)綜合征[1]。對COPD合并RF者，需實施機(jī)械通氣治療，合理選擇撤機(jī)時機(jī)和方法配合精細(xì)護(hù)理至關(guān)重要。本研究探討了COPD并發(fā)RF患者機(jī)械通氣撤機(jī)時機(jī)的選擇、撤機(jī)方式以及護(hù)理方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年11月至2013年11月，我院收治的COPD合并RF患者52例，均接受機(jī)械通氣治療，上機(jī)時間5～20 d，平均為（12.3±5.2）d。其中，男30例，女22例，年齡56～82歲，平均為（66.8±11.9）歲。

1.2 撤機(jī)指征以及撤機(jī)方法

1.2.1 撤機(jī)指征

充分評估患者的整體情況以及呼吸參數(shù)，當(dāng)達(dá)到下述指標(biāo)后即可撤機(jī)：①整體情況：成功渡過疾病急性期，原發(fā)病得以控制或者好轉(zhuǎn)，生命體征區(qū)趨于平穩(wěn)，意識明顯好轉(zhuǎn)，動脈血氣分析顯示各項指標(biāo)恢復(fù)正常，重要臟器功能正常，咳嗽能力以及自主呼吸能力增強(qiáng)，能夠進(jìn)行自主排痰，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，且降低機(jī)械通氣以后，預(yù)測患者的各項指標(biāo)能夠自主代償。②撤機(jī)參數(shù)：患者的血壓穩(wěn)定，未予以應(yīng)用升壓藥物或者僅應(yīng)用小劑量藥物，心率（HR）不超過140次/分。無發(fā)熱癥狀，體溫在38 ℃以下；PaO2不低于8 kPa，PaCO2在6.7 kPa以下，呼吸頻率不超過20次/分，F(xiàn)iO2不超過40%，最大吸氣負(fù)壓在2.94 kPa以上，潮氣量在8～10 mL/kg。無酸中毒癥狀，Hb含量在8～10 g/dL以上。

1.2.2 撤機(jī)方法

予以撤機(jī)法以及間斷撤機(jī)法進(jìn)行撤機(jī)。在患者病情穩(wěn)定時，逐步改變患者的呼吸模式，首先由原來的IP模式轉(zhuǎn)變?yōu)镻V模式，再轉(zhuǎn)變?yōu)镾MV模式，最后調(diào)整為ASB+CPAP模式，待患者適應(yīng)該模式24 h以后，延長停用時間，每次停用1～2 h，觀察到患者在停用期間未出現(xiàn)異常，可繼續(xù)延長停用時間，直至2 d后患者白天能夠進(jìn)行自主呼吸時，逐漸進(jìn)行夜間停機(jī)，直至完全停用。在停用期間應(yīng)配合必要的呼吸機(jī)鍛煉以及物理治療，以免撤機(jī)失敗，待病情穩(wěn)定時方可拔除導(dǎo)管，撤機(jī)前常規(guī)行氣管鏡檢查及吸痰。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 撤機(jī)前護(hù)理

撤機(jī)前應(yīng)向患者講解撤機(jī)的相關(guān)注意事項，并予以嚴(yán)密呼吸監(jiān)測以及血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測。停機(jī)時應(yīng)予以2～5 L/min氧氣吸入，觀察到患者末梢紅潤、情緒穩(wěn)定、雙肺對稱且胸廓運(yùn)動幅度正常時則可繼續(xù)停機(jī)。如出現(xiàn)呼吸頻率及心率增快，煩躁不安、血壓波動時，應(yīng)立即連接呼吸機(jī)，并根據(jù)血氣分析結(jié)果進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。根據(jù)痰液情況予以氣道濕化，并將口鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物吸出。予以靜脈補(bǔ)充能量或者鼻飼營養(yǎng)液，以維持患者的營養(yǎng)充足，滿足機(jī)體高代謝消耗狀態(tài)。

1.3.2 撤機(jī)時護(hù)理

向患者講解撤機(jī)的必要性以及撤機(jī)前配合的重要性，以消除其緊張情緒，主動配合撤機(jī)，避免發(fā)生呼吸機(jī)依賴。指導(dǎo)其進(jìn)行正確呼吸，對于有自主呼吸者，應(yīng)指導(dǎo)其緩慢進(jìn)行深呼吸，對于呼吸急促且呼吸較淺者，應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行提胸廓呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)呼吸功能的康復(fù)。

1.3.3 撤機(jī)后護(hù)理

在撤機(jī)后，應(yīng)密切觀察患者的各項生命體征、意識、膚色及體溫等，在脫機(jī)以后30～60 min進(jìn)行動脈血氣分析復(fù)查，予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生異常狀況應(yīng)立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸。強(qiáng)化氣道護(hù)理，正確予以人工氣道濕化，同時正確進(jìn)行吸痰處理，配合翻身、拍背等，以促進(jìn)痰液的排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸以及縮唇呼吸等，以促進(jìn)其呼吸功能恢復(fù)。

2 結(jié) 果

本組52例患者中，有22例在3 d內(nèi)即成功撤機(jī)，15例在4 d內(nèi)成功撤機(jī)，11例在6 d內(nèi)撤機(jī)，4例在8～20 d內(nèi)撤機(jī)。無死亡病例，撤機(jī)前后患者的血氣指標(biāo)無明顯變化，生命體征穩(wěn)定。

3 討 論

COPD以及RF均是臨床常見疾病，患者多病情危重，機(jī)械通氣治療是目前臨床治療該病最有效的手段。鐘松等[2]認(rèn)為，長時間機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險增加，且將引起呼吸肌功能降低，部分患者還可能出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴等現(xiàn)象。鄭大偉等[3]研究發(fā)現(xiàn)，掌握機(jī)械通氣治療切換點時間窗，予以正確的機(jī)械通氣方式并合理掌握撤機(jī)時機(jī)，可縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、住院時間、VAP發(fā)生率以及再插管率。

本研究在COPD合并RF患者機(jī)械通氣撤機(jī)時，充分評估患者的綜合情況及呼吸指標(biāo)，選擇最佳撤機(jī)時機(jī)，并配合正確撤機(jī)方式，強(qiáng)化撤機(jī)前后護(hù)理，予以呼吸道管理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理以及病情監(jiān)護(hù)等，均成功撤機(jī)。故認(rèn)為對于COPD合并RF患者，在機(jī)械通氣治療時應(yīng)遵循“早上機(jī)早撤機(jī)”的原則，選擇最佳的撤機(jī)時機(jī)，以免過早撤機(jī)引起病情反復(fù)或者過晚撤機(jī)增加并發(fā)癥發(fā)生率等。撤機(jī)應(yīng)在上午進(jìn)行，因為在該階段患者的精神狀態(tài)相對更好，有利于病情觀察和施救。在撤機(jī)時，應(yīng)盡量取半坐位或者坐位，以緩解腹腔臟器壓迫膈肌，從而改善患者的膈肌運(yùn)動功能[3]。撤機(jī)方式應(yīng)合理，通常機(jī)械通氣時間較短、呼吸功能以及全身狀況良好者，建議進(jìn)行過渡撤機(jī)模式，而對于撤機(jī)困難，具有呼吸機(jī)依賴者，應(yīng)予以間斷撤機(jī)模式，有利于提高撤機(jī)成功率。

[1] 竇月萍.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究,2011,8(21):42-43.

[2] 鐘松,張連東.慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣治療與治療延遲時間之研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(11):1024-1026.

[3] 鄭大偉,王承志,劉仁水,等.序貫性機(jī)械通氣治療COPD所致嚴(yán)重呼吸衰竭治療切換點時間窗的研究[J].臨床肺科雜志,2011,16(3): 360-362.

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