畢喜兵 牛明華

（遼寧省東港市中醫(yī)院，遼寧 東港 118300）

蘑菇中毒肝臟損害的治療體會

畢喜兵 牛明華

（遼寧省東港市中醫(yī)院，遼寧 東港 118300）

目的 觀察肝臟毒素型蘑菇中毒治療方案療效。方法 取近10年11例肝臟型蘑菇中毒患者，急診給予一般處理包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、補液，藥物治療包括保持足夠熱量，補充維生素、給予保肝藥物，輸新鮮血漿，糾正凝血異常。同時控制腦病，包括去除誘因，減少毒物的生成和吸收，促進有毒物質(zhì)的代謝清除，防止腦水腫，保護腦細(xì)胞，所有患者均聯(lián)合血液透析、血液灌流。結(jié)果 11例患者有5例短期內(nèi)臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，最終有3例患者治愈出院。結(jié)論 肝臟損害型蘑菇中毒發(fā)展到重度肝性腦病階段，病死率極高；對于早期腦病給予積極地全面的干預(yù)治療，可以提高患者生存希望。

肝臟毒素；肝性腦病；人工肝

我國所見的有毒蘑菇常見約有80余種，依據(jù)所含毒素不同，可分為為腸毒素類、神經(jīng)精神類、溶血毒素類、肝臟毒素類等，因其大小、形狀、顏色、花紋多樣，沒有經(jīng)驗采食者很難分辨，結(jié)果每年都有食用蘑菇中毒而死亡者。遼寧地區(qū)夏季濕熱多雨，山林地區(qū)野生蘑菇資源豐富，人們對野生菌類食用頗有喜好，每年我院都會收治毒蘑菇中毒危重患者，且絕大部分屬于肝臟損害型，通過積極治療，總結(jié)一些臨床經(jīng)驗和教訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取近10年11例蘑菇中毒患者，年齡在20～60歲之間，無嚴(yán)重基礎(chǔ)病，其中4例患者在食用6～14 h后出現(xiàn)腹痛腹瀉、惡心嘔吐入院，經(jīng)詢問病史、查體證明消化系統(tǒng)癥狀與食用蘑菇相關(guān)。4例患者在入院4～5 d后逐漸出現(xiàn)肝功進展加重，凝血異常，患者出現(xiàn)頭昏，睡眠增多，記憶力差，性格改變。余7例患者均在食用野生菌類后6～15 h出現(xiàn)腹痛惡心等消化道癥狀，口服藥物及診所輸液治療后不同程度的好轉(zhuǎn)，未在意，但3～5 d后出現(xiàn)不同程度頭暈乏力、精神異常、煩躁不安、黃疸浮腫、皮膚黏膜出血等，病情進展加重后收入院。

1.2 方法

1.2.1 一般處理

對于4例急診入院患者，身體條件可，無脫水休克跡象者，首先用手指或壓舌板刺激咽喉部催吐，催吐時頭部向下，注意嘔吐物誤吸入氣管。催吐后，立即用醫(yī)用活性炭洗胃，成人用量20～50 g置于250～500 mL溫水中反復(fù)進行，洗胃后再以溫水和活性炭調(diào)成糊狀物注入胃內(nèi)?；钚蕴渴菑娏ξ絼?，可以吸附多種毒素，防止腸道吸收。對于已進入腸道內(nèi)的毒物，為了減少腸道吸收導(dǎo)致中毒嚴(yán)重，無禁忌證者，需要給與導(dǎo)瀉，常用硫酸鎂，成人常用量15～20 g口服，也可給與甘露醇、山梨醇等。中毒超過8 h或?qū)a藥物用后數(shù)小時無明顯作用者，可用淡鹽水高位結(jié)腸灌洗。上述處理后，需要監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，需要補液時以10%葡萄糖為主，可以促進毒物排出。

1.2.2 治療方案

①保持每天足夠熱量，減少體力消耗，平均每天1500 kcal以上，可給予高滲葡萄糖，也需要補充多種維生素、能量，維持血糖穩(wěn)定或電解質(zhì)平衡，常規(guī)給予保護胃黏膜藥，肝衰竭患者因機體免疫功能下降，腸黏膜屏障功能減退，常合并腹膜炎和肺炎，要選擇強效抗生素控制感染。給予巰基解毒藥物，包括二巰丁二鈉及二巰丙磺鈉，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防肝損傷。同時給予新鮮血漿、血小板、白蛋白、補充減少的凝血因子、血小板等，預(yù)防出血，加速肝再生。給予保肝藥物，如肝細(xì)胞生長素、氨基酸、還原性谷胱甘肽等。②針對肝性腦病采取以下措施：床頭抬高30°～45°，應(yīng)用甘露醇或高滲葡萄糖控制顱內(nèi)高壓和腦水腫。去除誘因包括控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂治療上消化道出血，慎用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑。減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收，包括限制蛋白質(zhì)飲食，弱酸溶液灌腸，酸化腸道，減少氨的吸收。抑制細(xì)菌生長包括口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。促進有毒物質(zhì)代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂，藥物包括：鳥氨酸-門冬氨酸、精氨酸。人工肝支持成為急性肝衰竭等待肝源移植有力的保證，所有患者均給予聯(lián)合血液透析和血液灌流。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床表現(xiàn)

包括意識狀態(tài)改變、黃疸、出血傾向、腹水、尿量、感染及消化道癥狀等。

1.3.2 實驗室檢查

①血清膽紅素測定：如迅速進行性升高，提示預(yù)后差。②血清轉(zhuǎn)氨酶：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均常明顯升高，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著時，預(yù)后差。當(dāng)血清膽紅素明顯升高而轉(zhuǎn)氨酶下降，呈“分離”現(xiàn)象時，提示預(yù)后不良。③凝血酶原時間：顯著延長者預(yù)后差。④血清白蛋白：白蛋白逐漸下降則預(yù)后不良。⑤膽堿酯酶活力：明顯下降者預(yù)后差。⑥血氨：持續(xù)升高者預(yù)后差。⑦血清膽固醇與膽固醇脂：指標(biāo)若＜2.6 mmol/L則預(yù)后不良。

1.3.3 影像學(xué)檢查

頭CT或MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)腦水腫。

2 結(jié) 果

結(jié)合判定標(biāo)準(zhǔn)，11例患者有5例經(jīng)過上述治療后臨床表現(xiàn)及實驗室結(jié)果均有不同程度好轉(zhuǎn)。而最終有3例患者治愈出院，3例治愈患者中有2例是急診入院。

3 討 論

毒蘑菇可能因烹調(diào)方式、有無水洗、食用量、有無喝湯以及就診時間早晚，個人體質(zhì)，治療方案選擇而影響預(yù)后。肝臟毒素主要是指毒蘑菇中的毒蕈肽和毒傘肽，他們可以導(dǎo)致肝臟發(fā)生急性炎癥壞死以及肝細(xì)胞空泡及灶性出血，同時可侵及心臟、腎臟等臟器[1]。急性肝衰竭，目前可接受的定義：多種因素導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損害，導(dǎo)致其合成解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)凝血機制和黃疸肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，常并發(fā)多器官功能衰竭。病死率高（50%～90%）。通過所選樣本以及其他患者的治療總結(jié)肝臟型毒蘑菇中毒的治療經(jīng)驗：發(fā)生中毒后必須盡早徹底清除毒物，包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、補液利尿盡早清除毒物，減少吸收。藥物治療必須全面，加強細(xì)節(jié)干預(yù)，預(yù)防肝性腦病發(fā)生。對出現(xiàn)的肝性腦病或病情進展可能出現(xiàn)肝性腦病的患者應(yīng)盡早行人工肝支持治療，包括血透、灌流、血漿置換，通過支持療法，清除肝毒性代謝產(chǎn)物，度過危險期，期待肝臟再生。

總之，對于毒蘑菇中毒，肝性腦病發(fā)展到Ⅲ期Ⅳ期肝功能受損嚴(yán)重，出現(xiàn)腎臟、心臟等其他臟器損害，雖經(jīng)積極治療但效果仍無顯著，對于肝臟移植，由于費用高，供體缺乏，絕大部分患者難以實現(xiàn)換肝。所以，以上治療方案可能為患者生存的希望有一定的幫助。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9):643.

Liver Damage Treatment of Mushroom Poisoning

BI Xi-bing, NIU Ming-hua
(Donggang TCM Hospital, Donggang 118300, China)

Objective To observe the liver toxin type mushroom poisoning curative effect of treatment. Methods Take nearly 10 years, 11 cases of liver type mushroom poisoning patients, emergency treatment to give general processing include vomiting, gastric lavage, catharsis, rehydration, drug treatment include keeping enough quantity of heat, vitamin, to protect liver medicine, lose of fresh plasma, correct coagulopathy. Control encephalopathy, including removal of incentives, reduce the generation of toxicant and absorption, promote metabolism to remove toxic substances, prevent cerebral edema, protect brain cells, all patients were combined hemodialysis, blood perfusion. Results 11 patients have five short-term clinical manifestations and laboratory parameters better, the final three patients cured discharged from hospital. Conclusion the development of liver damage type of mushroom poisoning to severe hepatic encephalopathy phase, high mortality rate. For early encephalopathy to actively comprehensive intervention treatment, the hope can improve the patients survival.

The liver of toxins; Hepatic encephalopathy; Artificial liver

R595

：B

：1671-8194（2014）07-0039-02