周丹 麻恒翔 張文廣

Cockett綜合征既往被認(rèn)為較少見，隨著影像醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展以及國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，發(fā)現(xiàn)其為常見病，尤其在左下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis， DVT)形成患者中更較常見。目前介入治療 Cockett綜合征的療效已得到公認(rèn)，然而對(duì)于介入治療前是否需要置入下腔靜脈濾器，仍存在爭(zhēng)議。駐馬店市中心醫(yī)院自2007年1月～2011年11月經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療Cockett綜合征并DVT患者349例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 516例DVT患者，男性212例，女性304例，年齡16～79歲，平均年齡(43±12)歲。其中左側(cè)421例(81.59%)，右側(cè)64例(12.40%)，雙側(cè)31例(6.01%)。Cocektt綜合征共351例，占DVT患者的68.02%，占左側(cè)DVT患者的83.37%，男性120例(34.19%)，女性231例(65.81%)，年齡19～65歲，平均年齡(36±11)歲。臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、增粗、酸脹、疼痛、皮溫增高、淺靜脈曲張和皮膚色素沉著。

所有患者治療前均行下腔靜脈及雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，除2例Cockett綜合征選擇保守治療外，余349例Cockett綜合征行經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 完善血常規(guī)、凝血常規(guī)及心電圖常見檢查， 初步評(píng)估患者情況， 確定無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。下腔靜脈及雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查明確診斷，全面了解血栓性質(zhì)、范圍，有無(wú)累及下腔靜脈。

1.2.2手術(shù)步驟及方法 常規(guī)取右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路，以0.035英寸親水膜導(dǎo)絲及5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管配合下至右側(cè)髂外靜脈，高壓造影顯示下腔靜脈情況及仔細(xì)識(shí)別左側(cè)髂總靜脈開口。親水膜導(dǎo)絲與直頭側(cè)孔導(dǎo)管或獵人頭導(dǎo)管配合反復(fù)試探通過狹窄或閉塞段，成功將造影導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于狹窄或閉塞遠(yuǎn)段，再次高壓造影顯示血栓的部位、側(cè)支血管及管腔受壓迫情況后，依照狹窄或閉塞段的長(zhǎng)度選擇合適的多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管，使其側(cè)孔段能完全覆蓋血栓進(jìn)行接觸溶栓。溶栓導(dǎo)管保留4～8 d。間隔2～3 d經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影，根據(jù)血栓消退情況調(diào)整溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段位置。

經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療的同時(shí)給予肝素化，以低分子肝素鈣/鈉 5000U/12 h皮下注射，經(jīng)溶栓導(dǎo)管依次泵入尿激酶20萬(wàn)U、丹參20 ml、紅花黃色素50 mg，2～3次/d，術(shù)后第二天開始服用華法林鈉5 mg，根據(jù)測(cè)得的凝血酶原時(shí)間(PT)結(jié)果調(diào)整劑量使PT值延長(zhǎng)4～7 s、INR值在2.0～3.0之間。抗凝達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素鈣/鈉，術(shù)后華法林鈉抗凝6～12月。

1.2.3隨訪 出院后1月、3月、6 月復(fù)查血管彩色多普勒超聲，以后每年復(fù)查1次或電話隨訪。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果以實(shí)際數(shù)據(jù)及百分比表示，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

349例Cockett綜合征全部成功施行經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療，34例溶栓前置入下腔臨時(shí)靜脈濾器，血栓消失后，復(fù)查彩超示下腔靜脈通暢，濾器內(nèi)無(wú)明確血栓，濾器均成功取出，其中1例患者出現(xiàn)輕度肺栓塞癥狀，高流量吸氧后癥狀消失；315例未置入腔靜脈濾器組中，5例出現(xiàn)輕度呼吸困難、胸悶、心悸、血氧飽和度89%～95%，常規(guī)對(duì)癥處理后癥狀消失，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重致命性肺栓塞，住院期間及隨訪過程中未再有類似肺栓塞癥狀出現(xiàn)。

303例經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，46例經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，均成功穿刺。導(dǎo)管接觸溶栓時(shí)間平均6 d，尿激酶用量50萬(wàn)U/d。307例血栓完全溶解，42例血栓部分溶解，術(shù)后不影響正?；顒?dòng)。溶栓過程中有6例出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥，給予血漿及魚精蛋白對(duì)抗后未再有出血發(fā)生。

隨訪平均時(shí)間53月，15例失訪。 隨訪334例患者中，近期(6月內(nèi))323例彩超復(fù)查無(wú)血栓形成， 11例患者出現(xiàn)患肢腫脹，彩超提示血栓形成。中遠(yuǎn)期情況: 146例(41.83%)患者出現(xiàn)血栓后綜合征，尚無(wú)一例出現(xiàn)明顯皮膚潰瘍、肢體壞死情況。1例因急性心肌梗死死亡，2例因惡性腫瘤死亡。

3 討論

3.1Cockett綜合征的發(fā)病率 在我國(guó)尚缺乏DVT的流行病學(xué)資料，呂伯實(shí)等[1]的解剖研究發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈腔內(nèi)“隔”的出現(xiàn)率為“55.9%”，右髂總靜脈則未見類似病變。董國(guó)強(qiáng)等[2]報(bào)道左髂總靜脈總異常率為60.8%(90/148)。本組Cockett綜合征多見于中青年患者，女性多于男性，分析原因?yàn)楸狙芯繉?duì)象均為左下肢深靜脈血栓患者。

3.2Cockett綜合征導(dǎo)管接觸溶栓前不置入腔靜脈濾器的安全性(可行性) 因Cockett綜合征引起的肺栓塞發(fā)生率缺乏大規(guī)模的研究，對(duì)于Cockett綜合征合并急性DVT溶栓前是否需要置入下腔靜脈濾器，仍無(wú)統(tǒng)一意見[3，4]。不論是傳統(tǒng)溶栓前或是經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓、球囊擴(kuò)張成形及支架置入前均有血栓脫落可能，致致命性肺栓塞發(fā)生，因此腔靜脈濾器是必須的。也有學(xué)者認(rèn)為左髂總靜脈壓迫的本質(zhì)為機(jī)械性梗阻，血栓為繼發(fā)形成的，左髂靜脈處的靜脈瓣有“天然濾器的作用”，另外Cockett綜合征患者的左髂總靜脈起始處附近均有長(zhǎng)期受右髂總動(dòng)脈壓迫及搏動(dòng)而形成管腔內(nèi)“隔”或“網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”，這些因素的存在，可以有效阻止較大血栓脫落，腔靜脈濾器的置入是不必要的。

本組315例中，僅5例出現(xiàn)輕度呼吸困難、胸悶、心悸癥狀，血氧飽和度89%～95%，均給予常規(guī)對(duì)癥處理后癥狀消失，而置入下腔靜脈濾器的34例患者中，有1例也出現(xiàn)輕度肺栓塞臨床表現(xiàn)。兩組均無(wú)致命性肺栓塞發(fā)生。

下腔靜脈濾器可以有效防止大面積血栓脫落，防止致命性肺栓塞發(fā)生，但不論是進(jìn)口或是國(guó)產(chǎn)濾器，對(duì)直徑<5 mm的小血栓均無(wú)法有效阻擋。小的血栓可通過濾器進(jìn)入肺動(dòng)脈，但即使發(fā)生肺栓塞，也是僅堵塞肺動(dòng)脈2級(jí)分支以下管腔，所以不會(huì)出現(xiàn)致命性肺栓塞、猝死。這進(jìn)一步支持Cockett綜合征合并急性DVT溶栓前置入下腔靜脈濾器是不必要的。

3.3經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓的療效 抗凝治療是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是單行抗凝治療，不能將血栓消退也不能有效防止血栓脫落。經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓，利用留置的溶栓導(dǎo)管可以直接將尿激酶泵入血栓內(nèi)，明顯增加局部的血藥濃度，在提高溶栓療效的同時(shí)也顯著減少出血并發(fā)癥，降低全身藥物的用量。本組病例每日經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入40～60萬(wàn)U，總量150～360萬(wàn)U，置管平均時(shí)間6 d，靜脈復(fù)查造影顯示307例血栓完全溶解，42例血栓部分溶解，全部患者患肢癥狀明顯減輕，近期有效率高達(dá)100%。

目前常用的穿刺入路有右側(cè)股靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)腘靜脈。右側(cè)股靜脈雖然易于穿刺，但是多數(shù)Cockett綜合征患者使用常規(guī)導(dǎo)管及導(dǎo)絲較難通過閉塞段，有時(shí)還需使用專用“翻山”血管鞘管，加大了患者的醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)易于損傷靜脈瓣膜。左側(cè)腘靜脈雖為順行溶栓，不易靜脈瓣膜損傷，但穿刺相對(duì)困難，多需超聲引導(dǎo)[5]。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺入路，腔內(nèi)治療時(shí)雖然路徑較長(zhǎng)，導(dǎo)絲導(dǎo)管易于操控，易于進(jìn)入髂總靜脈及通過血栓段；留置溶栓導(dǎo)管后，也不影響患者下床活動(dòng)，減少導(dǎo)管的保留時(shí)間，而且該穿刺入路成功率高，不需超聲引導(dǎo)，臨床實(shí)用性強(qiáng)。本組Cockett綜合征303例均成功右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺入路，僅2例出現(xiàn)血腫，加壓包扎后數(shù)天血腫消失。

雖然經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓的近期療效好，但是本組隨訪的病例，發(fā)現(xiàn)146例(41.83%)患者出現(xiàn)不同程度的血栓后綜合征。分析原因主要為血栓消失后未進(jìn)一步對(duì)受壓迫的左髂總靜脈徹底治療。雖然髂靜脈支架置入是一種有效的治療方法，但是其支架內(nèi)血栓形成及再狹窄率較高，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

總之，DVT患者中Cockett綜合征發(fā)病率高，Cockett綜合征經(jīng)導(dǎo)管溶栓前可不必置入下腔靜脈濾器。Cockett綜合征合并急性DVT經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓近期療效滿意，遠(yuǎn)期發(fā)生血栓后綜合征的機(jī)率較高，在血栓消失后還應(yīng)對(duì)壓迫的髂靜脈進(jìn)行后續(xù)治療。

[1] 呂伯實(shí),朱繼明,董法和,等.髂總靜脈隔在下肢靜脈曲張中的應(yīng)用解剖學(xué)研究.解剖學(xué)雜志, 1997,20(1) :1-4.

[2] 翟國(guó)鈞,董國(guó)強(qiáng),欒景源,等.下肢靜脈曲張與關(guān)系的臨床分析.中華普通外科雜志,2004,5(19):269-272.

[3] 梁志會(huì),崔進(jìn)國(guó),徐樹彬,等.左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征的介入治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,7(9):640-643.

[4] 李曉強(qiáng),周為民,聶中林,等.左髂靜脈受壓綜合征的介入治療.中華放射學(xué)雜志,2002,36(3):274-275.

[5] 孫巖,張十一,劉洋,等.腘靜脈置管溶栓聯(lián)合髂靜脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)治療合并Cockett綜合征的DVT.山東醫(yī)藥,2011,51(38):51-52.