張香玲

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊類型的較危險的異位妊娠，易誤診為早期正常宮內(nèi)妊娠而在手術(shù)中引發(fā)不可控制的大出血[1]，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠也有上升的趨勢，CSP已成為較罕見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥。此類型異位妊娠手術(shù)出血兇猛，可急速導致出血性休克，危及生命，為搶救患者及時糾正出血，臨床常采取全子宮切除術(shù)，從而使患者喪失生育功能，嚴重危害女性的身心健康。河南省新密市中醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)過較多的臨床病例觀察，分析了該類型子宮內(nèi)膜異位的常見原因、發(fā)病情況以及預后，為今后預防診治工作奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)將觀察情況報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2009年1月～2013年1月在本院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩并且診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者37例進行病例回顧分析。年齡21～43歲，平均年齡30.5歲，其中初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，行剖宮產(chǎn)的原因主要是妊娠期高血壓合并糖尿病4例，臍帶繞頸3周6例，胎盤前置4例，胎位不正8例，胎膜早破5例，巨大兒3例，骨盆狹窄2例，社會因素5例。剖宮產(chǎn)時間為35～40周，平均37.2周，一胎剖宮產(chǎn)為24例，二胎為11例，三胎為2例，妊娠次數(shù)相隔2～6年不等，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口橫切24例，縱切10例，混合切口3例，患者初步B超檢查顯示，瘢痕處妊娠均處于切口下段?；颊吲R床表現(xiàn)各異，其中出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血19例，下腹部疼痛28例，均有停經(jīng)史，血HCG檢查升高程度符合懷孕指標，再次行B超確診，宮腔內(nèi)無孕囊?；颊叻掀蕦m產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷標準，入院前2例患者出現(xiàn)大量陰道流血，估計失血量在500 ml左右，患者未出現(xiàn)失血性休克的癥狀。

1.2治療方法 目前臨床主要根據(jù)患者情況采取三種不同的治療方法：保守治療、介入治療以及手術(shù)治療。保守治療主要選擇米非司酮及甲氨蝶呤肌注(米非司酮50 mg,B.i.d.,p.o.,2次/d；甲氨蝶呤20 mg,i.v.,q.d.,5 d)。介入治療主要采取子宮動脈栓塞術(shù)治療，適用于孕囊位置較深，血HCG水平較高的患者，而手術(shù)治療包括病灶子宮清除術(shù)以及全子宮切除術(shù)，主要適用于治療過程中出血量多，以及懷孕中晚期方進行手術(shù)治療，止血清宮切除。整個治療過程需要監(jiān)控患者的血HCG水平以及治療前后的肝腎功能。

2 結(jié)果

行保守治療的患者18例，結(jié)合手術(shù)治療的9例，介入治療10例，患者均恢復良好，治療過程中未出現(xiàn)大出血、失血性休克以及昏迷的情況。

3 討論

CSP是一種特殊的子宮肌層妊娠，是異位妊娠的一種少見形式。產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后，子宮切口愈合處會形成一道瘢痕。再次妊娠時，受精卵恰好選擇了這個瘢痕部位作為“棲身之所”，稱為瘢痕妊娠。臺灣曾有報道指出[2]有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者再次妊娠時發(fā)生瘢痕妊娠的機會為0.13%；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史并有異位妊娠史者為5.05%。

瘢痕妊娠至今病因不明,多數(shù)學者認為[3,4]與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)，如有剖宮產(chǎn)史、刮宮史、子宮肌瘤剜出史等，由于術(shù)后子宮切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙。以后再次妊娠時受精卵無法在內(nèi)膜著床，通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長。絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處組織缺陷，缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕組織結(jié)構(gòu)非常薄弱，這種妊娠狀態(tài)會因胎盤穿透子宮從而帶來嚴重的產(chǎn)科出血，甚至危及患者的生命。但是患者已到孕中期，繼續(xù)妊娠隨時都有子宮破裂或大出血的危險，如果采用一般的引產(chǎn)方法終止妊娠風險極大，行子宮動脈栓塞術(shù)及局部應(yīng)用化療藥物，以減少胎盤血供及滋養(yǎng)細胞活力，降低引產(chǎn)的風險性。

瘢痕部妊娠患者沒有特殊臨床表現(xiàn)，有停經(jīng)史，尿HCG(+)或血HCG增高，目前主要通過經(jīng)陰道的彩超檢查診斷。表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)空虛，孕囊位于子宮下段，妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，分界不清。絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線,在作者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，不規(guī)則的陰道流血，特別是進行過人工流產(chǎn)的患者更容易被誤診，以至于延期診斷，導致出現(xiàn)出血500 ml的情況，雖然未出現(xiàn)失血性休克的情況，但是接診醫(yī)生仔細詢問病情，心中有剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的概念，進行B超檢查是可以避免大出血的發(fā)生，同時也是為預后良好奠定基礎(chǔ)。因此早期診斷是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生率的重要措施。

剖宮產(chǎn)術(shù)后使子宮下段最大程度恢復到正常解剖是目前認為降低剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠風險的有效方法。國外對75例瘢痕部妊娠患者的特點進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)[5,6]擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者由于手術(shù)時子宮下段未充分擴張，使手術(shù)切口愈后較差，進而增加瘢痕妊娠的發(fā)生機率。在本研究中可以看到，發(fā)生該病的主要原因就是行剖宮產(chǎn)手術(shù)，患者的傷口愈合不良，在醫(yī)療指針容許的范圍內(nèi)應(yīng)該盡量減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生，如社會因素；而符合剖宮產(chǎn)指針的情況下，時機的選擇對減少該病的發(fā)生也有很大的關(guān)系。因此，目前在剖宮產(chǎn)的時機選擇上達成一項共識，即對于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的手術(shù)時間盡量選擇在39周之后。另外，剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合方式對切口恢復的影響也與瘢痕妊娠的發(fā)生幾率有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后積極預防子宮內(nèi)膜炎，促進子宮復合，對降低瘢痕妊娠有積極作用。

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