吳永安

患者在行腹腔鏡切除術(shù)時(shí)，會(huì)伴有膽囊動(dòng)脈出血，而膽囊動(dòng)脈出血是腹腔鏡切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一。一旦在腹腔鏡切除術(shù)中出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血，存在較大且快速出血量，在處理時(shí)也較為困難，給手術(shù)帶來(lái)極大不便。本文分析25例膽囊動(dòng)脈出血患者的預(yù)防和處理措施，具有顯著療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 25例膽囊動(dòng)脈出血患者，男16例，女9例，年齡24～68歲。經(jīng)臨床診斷，14例符合膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，11例符合膽囊息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)。25例患者行腹腔鏡切除術(shù)均出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血，18例膽囊動(dòng)脈分支出血，7例膽囊動(dòng)脈主干出血。

1.2處理方法 患者在腹腔鏡直視下，將患者膽囊出血點(diǎn)找出，并采用分離鉗將其夾住。同時(shí)通過(guò)吸引器吸出腹腔內(nèi)積血，利用鈦夾或者電凝進(jìn)行止血。如果患者出血量大，速度快時(shí)，需要采用鹽水紗布進(jìn)行壓迫止血，在10～20 min后，去除紗布[1]，然后吸凈腹腔內(nèi)積血，采用鈦夾止血。若是仍無(wú)法控制患者出血，需進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。

2 結(jié)果

25例膽囊動(dòng)脈出血患者中，22例患者經(jīng)壓迫止血、鈦夾止血和電凝止血，成功止血，占88%；3例患者術(shù)中大量快速出血，后轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行止血，成功止血，占12%。所有經(jīng)有效處理，止血得到控制，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)感染，未損傷膽管。

3 討論

3.1患者出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血原因 不同患者膽囊動(dòng)脈的起源、數(shù)目和走行等也不相同，造成膽囊動(dòng)脈有著較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。膽囊動(dòng)脈較細(xì)，在膽囊管后方走行，在術(shù)后未準(zhǔn)確識(shí)別膽囊動(dòng)脈，在處理膽囊管時(shí)，會(huì)撒脫或切斷膽囊動(dòng)脈[2]；在復(fù)雜解剖學(xué)基礎(chǔ)中，大部分膽囊動(dòng)脈通過(guò)膽囊頸左側(cè)進(jìn)入膽囊壁，少數(shù)通過(guò)膽囊右側(cè)或膽囊上緣進(jìn)入膽囊壁。通常膽囊動(dòng)脈是在膽囊三角內(nèi)，但也有膽囊動(dòng)脈是膽囊三角背側(cè)，在切斷膽囊動(dòng)脈后，易回縮，無(wú)法有效止血，且會(huì)導(dǎo)致深部出血。同時(shí)術(shù)中，醫(yī)生無(wú)熟練手術(shù)方法，在異常的膽囊動(dòng)脈走行中，會(huì)誤傷患者膽囊動(dòng)脈，造成出血。另外，在游離膽囊動(dòng)脈時(shí)，當(dāng)膽囊動(dòng)脈切斷部位接近于鈦夾，會(huì)脫落鈦夾，導(dǎo)致患者膽囊動(dòng)脈出血嚴(yán)重。

3.2膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防 術(shù)中，醫(yī)生要謹(jǐn)慎、認(rèn)真操作，需對(duì)膽管壺腹部和肝十二指腸韌帶進(jìn)行確認(rèn)，了解患者膽囊動(dòng)脈的走行，然后有效分離。在分離時(shí)，需要將膽囊三角區(qū)進(jìn)行敞開(kāi)，使用鈍性分離，將膽囊前三角腹膜先行切開(kāi)，后將膽囊后三角腹膜切開(kāi)。在靠近膽囊頸部位將膽囊管解剖，并在膽囊三角區(qū)內(nèi)將膽囊動(dòng)脈進(jìn)行尋找。同時(shí)醫(yī)生要熟悉膽囊動(dòng)脈的起源、走行和變異，要具備豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在腹腔鏡直視下對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行確認(rèn)。在游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈時(shí)，要將膽囊床的漿膜層打開(kāi)，由于漿膜層有著疏松組織和清晰層次，副損傷少，在對(duì)膽囊動(dòng)脈造成損傷后，也可以容易處理。另外要將膽囊動(dòng)脈周?chē)慕Y(jié)締組織進(jìn)行保留，防止縫合組織滑落或鈦夾脫落。在使用腹腔鏡下電器械方面，采用單極時(shí)，保證停留在組織上的時(shí)間不要太長(zhǎng)，避免損傷組織器，需仔細(xì)操作，不要操作幅度多大，避免對(duì)周?chē)M織器官造成副損傷。最后需要根據(jù)患者膽囊不同進(jìn)行個(gè)別對(duì)待，不同患者有不同膽囊病變，而膽囊和周?chē)M織也有不同關(guān)系，特別有著較為嚴(yán)重膽囊炎癥時(shí)，而膽囊和周?chē)M織粘連嚴(yán)重，要謹(jǐn)慎分離。當(dāng)發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血后，要將原有帶扣長(zhǎng)夾的上方或下方再添加一個(gè)夾，當(dāng)出血改善后可以采用電凝進(jìn)行止血。

3.3膽囊動(dòng)脈出血的處理 術(shù)中出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血后，要采取有效方法及時(shí)處理。在本組研究中，25例膽囊動(dòng)脈出血患者中，88%患者經(jīng)壓迫止血、鈦夾止血和電凝止血，成功止血；12%患者術(shù)中大量快速出血，后轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行止血，成功止血，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)感染，未損傷膽管。要快速找到膽囊動(dòng)脈出血部位，膽囊動(dòng)脈主干和分支出血時(shí)，要在3 s內(nèi)能對(duì)出血進(jìn)行有效控制。醫(yī)生要將止血點(diǎn)采用鉗子夾住，采用鹽水紗布將出血洗凈，將鉗子輕輕松開(kāi)，將鉗子的位置調(diào)整，可準(zhǔn)確夾住噴血位置[3]。觀察膽總管是否損傷，當(dāng)沒(méi)有損傷時(shí)要采用鈦夾將膽囊動(dòng)脈夾住。當(dāng)3s內(nèi)出血未有效止住，這時(shí)要將膽囊牽引進(jìn)行放松，采用鹽水紗布將出血處進(jìn)行壓迫，壓迫時(shí)間在10～20 min內(nèi)。當(dāng)出血得到一定改善后，要將膽囊動(dòng)脈出血處找到，采用鈦夾夾住。不要盲目采用電凝和鈦夾止血，電凝深度不要過(guò)深，在明白組織結(jié)構(gòu)后進(jìn)行電凝。當(dāng)術(shù)中出血無(wú)法止住時(shí)，并且有著較大出血量，無(wú)法有效分辨組織結(jié)構(gòu)時(shí)，要立即采用開(kāi)腹手術(shù)。膽囊血管通?？拷懩夜芎湍懣偣?，因此不宜使用電凝進(jìn)行止血，因?yàn)殡娔ǔ?huì)對(duì)膽囊管和膽總管造成損傷，因此可采用鈦夾進(jìn)行膽囊管止血。

綜上所述，在腹腔鏡切除術(shù)中，要預(yù)防為主，明確膽囊解剖結(jié)構(gòu)和位置，要全面掌握膽囊動(dòng)脈的位置和走行，仔細(xì)分離。當(dāng)出現(xiàn)膽囊出血時(shí)，針對(duì)出血部位采取不同的有效處理方式，當(dāng)無(wú)法控制出血時(shí)，要立即采取開(kāi)腹手術(shù)，防止過(guò)大出血對(duì)患者生命安全造成影響。因此，腹腔鏡切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血后，要采取有效處理方法及時(shí)止血。但最主要的是要做到預(yù)防為主，在最大程度上降低膽囊動(dòng)脈出血發(fā)生率，保證患者盡快恢復(fù)。

[1] 余同輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防及處理.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):556-559.

[2] 趙怡,喬智.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的原因及對(duì)策.中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,08(29):113-115.

[3] 凌亞非.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的原因及處理對(duì)策.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,27(12):869-872.