張笑聰，秦 蕾，張 建，黃巖杰

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450008;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

北宋名醫(yī)錢(qián)乙，字仲陽(yáng)，是中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展史上杰出的醫(yī)家，被譽(yù)為“兒科之圣”。他的弟子閻季忠整理其理論和臨證經(jīng)驗(yàn)，于公元1119 年編成《小兒藥證直訣》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《直訣》)。該書(shū)概括了小兒的生理病理特點(diǎn)，創(chuàng)建了兒科五臟辨證體系。各臟證有寒、熱、虛、實(shí)之分，方有溫、清、補(bǔ)、瀉之別。論治法既重視補(bǔ)虛瀉實(shí)，又注意柔潤(rùn)清養(yǎng)，運(yùn)補(bǔ)兼施。本文將《小兒藥證直訣》中有關(guān)顧護(hù)脾胃及靈活運(yùn)用下法的理論進(jìn)行系統(tǒng)整理。并附以筆者的理解和認(rèn)識(shí)，以期對(duì)大家了解錢(qián)乙的學(xué)術(shù)思想略有幫助。

1 辨證論治，尤重脾胃

1.1 脾氣虛衰，四肢不舉，諸邪遂生

《靈樞·本神》認(rèn)為:“脾氣虛則四肢不用，五臟不安?！薄秱摗分惺?“四季脾旺不受邪?！敝了逄茣r(shí)期《備急千金要方》中提出:“五臟不足，調(diào)于胃?！苯?jīng)錢(qián)乙發(fā)展為“脾氣虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”(《直訣·腹中有癖》)，均反映了脾胃為“五臟之本”的思想。錢(qián)氏在辨治時(shí)尤重脾胃，對(duì)虛羸、積、疳、傷食、吐瀉、腹脹、慢驚、蟲(chóng)證等病都主要從脾胃論治，并認(rèn)為皰疹、咳嗽、黃疸、腫病、夜啼等病也與脾胃有關(guān)，亦可從脾胃論治。例如:虛羸是“脾胃不和，不能食乳致肌瘦，亦因大病或吐瀉后脾胃尚弱，不能傳化谷氣”(《直訣·虛羸》)所致;積是“由乳食不消，伏在腹中”(《直訣·腹中有癖》)，“脾胃不能傳化水谷”(《直訣·食不消》)所致;諸疳“皆脾胃病，亡津液之所作也”(《直訣·諸疳》);腹脹由“脾胃虛，氣攻作也”(《直訣·虛實(shí)腹脹》);夜啼，是“脾臟冷而痛”(《直訣·夜啼》);傷風(fēng)兼手足冷、自利、腹脹皆是因“脾胃虛怯”(《直訣·傷風(fēng)兼手足冷、自利、腹脹》)所致;咳嗽若“痰盛者，先實(shí)脾”(《直訣·咳嗽》);黃疸是“胃熱”“胃怯”;腫病是“脾胃虛而不能制腎”(《直訣·腫病》)等，總之，脾胃失調(diào)是導(dǎo)致多種疾病的重要因素，調(diào)治脾胃是治療許多兒科疾病的關(guān)鍵，此為臨床辯證拓寬了思路。

1.2 處方用藥，慎護(hù)脾胃

在北宋時(shí)期，香藥已大量進(jìn)入中國(guó)，受當(dāng)時(shí)盛行的官修方書(shū)《太平惠民和劑局方》中多用辛香溫燥之藥的影響，閻季忠在《小兒藥證直訣》序中也指出當(dāng)時(shí)的醫(yī)家“所用多犀、珠、龍、麝”［2］，而錢(qián)乙創(chuàng)制多個(gè)適于小兒脾胃的有效方劑，力求攻邪不傷正，補(bǔ)正不滯邪，用藥多寒溫并投，并從柔調(diào)方面下功夫，以扭轉(zhuǎn)時(shí)醫(yī)濫用香燥剛伐藥物之偏向。例如，瀉黃散(藿香葉、梔子、石膏、甘草、防風(fēng))中用梔子、石膏、防風(fēng)寒溫并投，清散脾胃蘊(yùn)熱，并配伍藿香芳香醒脾理氣，甘草和中，使攻邪而不傷正。異功散(人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草)中以四君子補(bǔ)脾益氣，加陳皮而有補(bǔ)正不滯邪之功。益黃散(陳皮、丁香、訶子、青皮、甘草)中用青皮、陳皮、丁香理氣燥濕，芳香化濁，另有訶子澀腸斂氣，甘草守中，方中補(bǔ)脾胃之藥只甘草一味卻收益脾之功，反映錢(qián)乙調(diào)理脾胃善于順應(yīng)脾胃特性，以運(yùn)為貴的思想。

在調(diào)其它臟腑時(shí)用藥亦照顧到脾胃，如清瀉肺熱的瀉白散中，除用桑白皮瀉肺化痰，降逆平喘，地骨皮滋陰退熱外，又用粳米、甘草益胃和中，培土生金，瀉中寓補(bǔ)。此外，錢(qián)乙調(diào)劑制方照顧脾胃的特點(diǎn)也反映在劑型上，書(shū)中方藥幾乎全為丸、散、膏等成藥，其中丸藥多以蜜或糯米粉、白米粉等益胃之品作賦形劑，或以米飲、乳汁、參湯等送服，這樣既顧護(hù)了脾胃之氣，又易于小兒接受和脾胃的吸收。

2 靈活運(yùn)用下法，顧護(hù)脾胃

2.1 臟腑柔弱，不可痛擊

宋初，眾多兒科醫(yī)家因未正確認(rèn)識(shí)小兒生理病理，妄攻誤下或?yàn)E用剛燥克伐之劑，而造成小兒脾胃受傷，產(chǎn)生諸多壞證，使錢(qián)氏痛心疾首。書(shū)中對(duì)此也有多處記載。例如:錢(qián)乙在《直訣·諸疳》中論述:“小兒病疳，皆愚醫(yī)之壞病……治癖之法，當(dāng)漸消磨，醫(yī)反以巴豆、硇砂，小兒易虛易實(shí)，下之即過(guò)，胃中津液耗損，漸令消瘦?！痹凇吨痹E·慢驚》中論述:“小兒傷于風(fēng)冷，病吐瀉，醫(yī)謂脾虛，以溫補(bǔ)之;不已，復(fù)以涼藥治之;又不已，謂之本傷風(fēng)，醫(yī)亂攻之。因脾氣即虛，內(nèi)不能散，外不能解……脾虛生風(fēng)，而成慢驚。”由此可知，妄攻誤下對(duì)脾胃損傷大抵可分為兩個(gè)方面，一則過(guò)下而亡其脾腎之陽(yáng)，易變?yōu)樘摵@;一則過(guò)下而亡其脾腎之陰，則孤陽(yáng)獨(dú)亢，銷(xiāo)鑠津液，是為虛熱之疳積。因而錢(qián)氏用藥多照顧脾胃，時(shí)時(shí)以妄攻誤下、損陽(yáng)竭陰為禁約。

2.2 有的放矢，中病即止

錢(qián)氏提出“有下證，當(dāng)下”(《直訣·傷風(fēng)》)，“無(wú)下證，慎不可下也”(《直訣·傷風(fēng)吐瀉身溫》)。因小兒“臟腑柔弱，不可痛擊”(《直訣·諸疳》)，故錢(qián)乙對(duì)于小兒下法的應(yīng)用是謹(jǐn)慎的。但下法是兒科中一種常用且重要的治法，若使用恰當(dāng)，確可獲良效，因而錢(qián)乙雖慎用下法，卻不拒用。對(duì)于急證，確為形病俱實(shí)者，由于病情變化迅速，錢(qián)乙常用急下之法緩急，恐生他變。如“傷食甚則可下，不下則成癖也”(《直訣·馮承務(wù)子吐瀉壯熱不思食案》)，但須中病即止，“微利為度”(《直訣·紫霜丸》)，下后囑用米飲或乳汁調(diào)護(hù)胃氣。對(duì)于“可下之證”，在《直訣·傷風(fēng)》篇中有相關(guān)論述，即“大飲水不止而善食者，可微下”。因有積熱故“飲水不止”，“善食”說(shuō)明胃氣尚可，臨證尚需結(jié)合腹部觸診，即腹痛有宿便者可下之。

2.3 參以虛實(shí)，隨證施下

因病有輕重緩急之分，且患兒年齡體質(zhì)有異，故雖均為下法，但當(dāng)因人而異，即錢(qián)氏所言“量大小虛實(shí)而下之”(《直訣·諸疳》)。如白餅子中記載的用藥方法即可見(jiàn)一斑。白餅子是錢(qián)乙創(chuàng)制的常用方，其組成為滑石末一錢(qián)、輕粉五錢(qián)、半夏末一錢(qián)、南星末一錢(qián)、巴豆二十四個(gè)(去皮膜，用水一升，煮干研細(xì))。方后附言“量小兒虛實(shí)用藥，三歲以下，每服三丸至五丸……若三五歲兒，壯實(shí)者，不以此為，加至二十丸，以利為度”(《直訣·諸方》)。

此外，若見(jiàn)脾虛日久，積聚于內(nèi)，先虛后實(shí)，致虛實(shí)夾雜證，錢(qián)乙在《直訣·虛實(shí)腹脹》中言:“治宜先補(bǔ)脾，后下之，下后又補(bǔ)脾，即愈也。”即先虛后實(shí)者，先顧其虛，以培根本，繼導(dǎo)其滯，以治病標(biāo)，待至實(shí)滯既通，而復(fù)固本元，以為善后久長(zhǎng)之計(jì)。

［1］錢(qián)乙.小兒藥證直訣［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［2］俞景茂.小兒藥證直訣臨證指南［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:17.