陳向偉，李 鮮

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450008;2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002)

痞者，否也，不通之意，以自覺(jué)心下痞塞、胸膈脹滿(mǎn)，外無(wú)脹急之形，按之濡或硬，壓之無(wú)痛或微痛為主要表現(xiàn)。筆者從病因病機(jī)辨證論治胃痞，總結(jié)如下，以饗同道。

1 審病求因，明晰病機(jī)

胃痞多由感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志所傷、脾胃素虛等因素導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而發(fā)病。

1.1 感受外邪

外感六淫，表邪入里;或誤下傷中，脾胃受損，外邪乘虛入里，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機(jī)，升降失司，胃氣壅塞，遂成痞滿(mǎn)。

1.2 內(nèi)傷飲食

食滯中阻，或暴飲暴食，或恣食生冷粗硬，或偏嗜肥甘厚味，或嗜濃茶烈酒，及辛辣過(guò)燙飲食，損傷脾胃，以致食谷不化，阻滯胃脘，升降失司，胃氣壅塞，而成胃痞;甚則飲食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞滿(mǎn)，欲吐而惡食。

1.3 情志所傷

肝主疏泄。若肝之疏泄不利，橫逆犯脾，勢(shì)必影響中焦脾升胃降之氣機(jī)，致使中焦氣機(jī)不暢，發(fā)為胃痞。

1.4 脾胃素虛

久病體虛，脾胃虛寒，中氣受損，脾胃納運(yùn)失常，脾虛清氣不升、濁氣不降，氣機(jī)衰滯而成胃痞。脾陽(yáng)不足，溫煦失職，濁陰填塞心下而成胃痞;或胃陰虧耗，中焦失潤(rùn)而成胃痞。筆者認(rèn)為:胃痞的病變部位在中焦脾胃，與肝、脾密切相關(guān)。其基本病機(jī)為中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職;感受外邪、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱等原因均可導(dǎo)致脾胃功能受損。脾胃功能受損又易內(nèi)生痰濕，更導(dǎo)致脾胃失健，影響氣機(jī)升降，遂生胃痞。脾胃損傷日久，脾胃虛弱，納運(yùn)失職，升降失調(diào)，胃氣壅塞，又加重胃痞。

2 辨證論治

胃痞病理性質(zhì)不外虛實(shí)兩端，虛實(shí)夾雜。故臨證辨治時(shí)首先要分清虛實(shí)之異、寒熱之別，其次要注意權(quán)衡脾胃升降?！捌⒁越檫\(yùn)，胃以通為補(bǔ)，健脾宜升，和胃宜降”(《醫(yī)經(jīng)余論》)。久治不效者應(yīng)考慮有多證錯(cuò)雜，臟腑兼病，當(dāng)綜合分析辨治，隨證靈活變通。

2.1 實(shí) 痞

2.1.1 飲食內(nèi)停證

胃脘痞滿(mǎn)，進(jìn)食尤甚，噯腐吞酸，惡心嘔吐，或大便不調(diào)，舌苔厚膩，脈弦滑，則為飲食內(nèi)停證。胃以通為補(bǔ)，以降為順，治宜通宜降，應(yīng)采用消導(dǎo)法(消食導(dǎo)滯、行氣消痞)治療。古今消食導(dǎo)滯的方劑甚多，筆者臨證之時(shí)一旦診為飲食積滯，其輕者，選用保和丸加減;稍重者，選用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減;更重兼大便秘結(jié)不通者，選用承氣湯加減。在具體使用消法時(shí)，筆者強(qiáng)調(diào)辨清寒熱。積滯郁而化熱，則宜消而兼清法;積滯而兼寒，則須消而兼以溫中;積滯內(nèi)停，脘腹痞滿(mǎn)脹痛，大便秘結(jié)，則宜同攻下法結(jié)合?！笆巢蛔孕?，得氣則行”。若只導(dǎo)其積，則脹滿(mǎn)滯氣不行盡除，故常于消導(dǎo)中加以理氣之品，使得積滯全出，脹滿(mǎn)自除。

2.1.2 痰濕內(nèi)阻證

胃脘痞滿(mǎn)，胸膈滿(mǎn)悶，頭暈?zāi)垦?，身困肢倦，口淡不渴，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑，則為痰濕內(nèi)阻證。治宜燥濕化痰、理氣寬中，方用二陳湯合平胃散。方中蒼術(shù)、半夏燥濕化痰，厚樸、陳皮寬中理氣，茯苓、甘草健脾和胃，共奏燥濕化痰、理氣寬中之效。若氣逆不降，噯氣不除者，可加旋覆花、代赭石以化痰降逆;胸膈滿(mǎn)悶較甚者，可加薤白、枳實(shí)、瓜蔞以理氣寬中;若痰濕化熱，兼見(jiàn)咯痰黃稠、心煩口干者，可加黃芩、梔子以清熱化痰。

2.1.3 肝郁氣滯證

胃脘痞滿(mǎn)悶塞，胸膈脹滿(mǎn)，心煩易怒，善太息，大便不爽，常因情志因素而加重，苔薄白，脈弦，則為肝郁氣滯證。治宜疏肝解郁、理氣消痞，方以柴胡疏肝散合越鞠丸加減?！案纹⒄?，相助為理之臟也”，肝木過(guò)盛可克傷脾土，即不能消食而成痞，筆者重視從肝、脾著手，疏肝、實(shí)脾、和胃同用，3 者和則痞自除。

2.1.4 寒熱錯(cuò)雜證

久痞多見(jiàn)虛實(shí)夾雜，寒熱并見(jiàn)，癥見(jiàn)胃脘痞滿(mǎn)、疲倦納呆、口干苦、舌質(zhì)淡而苔微黃膩。對(duì)此，筆者效法仲景諸瀉心湯法，加用黃芩、黃連等寒熱并用，辛開(kāi)苦降，以開(kāi)通氣機(jī)，祛寒化濕，瀉熱消積，降逆和胃。其中辛者開(kāi)散宣通，苦者沉降通瀉;辛溫開(kāi)氣瀉濁，苦寒清熱除濕，共奏大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散之效。若惡心嘔吐者，加姜竹茹、生姜、旋覆花以止嘔;納呆不食者，加雞內(nèi)金、焦山楂、焦麥芽、焦神曲以開(kāi)胃導(dǎo)滯;泛酸、燒心者，加椴瓦楞、椴牡蠣、海螵蛸以制酸;便溏者，去大黃，加芡實(shí)、訶子、白扁豆以化濕止瀉。

2.2 虛 痞

2.2.1 脾胃虛弱證

胃脘痞悶，脹滿(mǎn)時(shí)減，喜溫喜按，食少不饑，身倦乏力，少氣懶言，大便溏瀉，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，則為脾胃虛弱證。中氣虛者，“脾虛不運(yùn)而痞塞不開(kāi)也”，治宜補(bǔ)宜中州脾土，兼以理氣，使脾氣升，胃氣降，中焦氣機(jī)得調(diào)，則痞自除，方以香砂六君子加減。若其虛者久矣，則“非大加溫補(bǔ)不可”，必倍用黃芪、人參等大補(bǔ)中氣之藥。脾陽(yáng)不足者，寒從中生，陽(yáng)虛失溫，治宜溫運(yùn)脾胃，方以附子理中湯加減，溫、補(bǔ)、運(yùn)共用，濁陰得散，則痞自行。若兼腎陽(yáng)虛者，命門(mén)不暖，或畏寒怕冷，或溏便，可加肉桂、肉蓯蓉以溫陽(yáng)散寒。久虛致瘀者，當(dāng)調(diào)氣活血并進(jìn)，則加活血之品，如三七、丹參。世之用補(bǔ)氣藥治痞而不效者，蓋不知此理故也。更有雞內(nèi)金者，與白術(shù)并用，既為健補(bǔ)脾胃之妙品，更為消化瘀積之要藥，每每用之，總有捷效。

2.2.2 胃陰不足證

胃脘痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，則為胃陰不足證。治宜養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞，方用一貫煎合芍藥甘草湯加減。若津傷較重者，可加石斛、天花粉等以加強(qiáng)生津;食滯者，加谷芽、麥芽等消食導(dǎo)滯;便秘者，加麻仁、玄參潤(rùn)腸通便。又脾為三陰之長(zhǎng)，故臨證時(shí)常用黃精伍山藥以補(bǔ)脾氣、養(yǎng)脾陰，脾陰足則能灌溉諸臟腑。

3 小 結(jié)

胃痞是臨床常見(jiàn)癥狀之一，往往兼夾在諸多疾病之中。臨證審疾，純虛純實(shí)者少，虛實(shí)夾雜者多;獨(dú)寒獨(dú)熱者寡，寒熱錯(cuò)雜者眾。筆者師古而不泥于古，于經(jīng)典中推陳出新，臨證多年，全面分析，綜合思考，辨證論治，使脾氣得升，胃氣得降，濕濁除，氣機(jī)通，中氣旺，化源足，使胃由“否”轉(zhuǎn)“泰”。