徐小軍 汪灶昆

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興市人民醫(yī)院泌尿外科，泰興 225400)

·臨床論著·

新輔助介入化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療浸潤(rùn)性膀胱癌

徐小軍 汪灶昆*

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興市人民醫(yī)院泌尿外科，泰興 225400)

目的探討新輔助介入化療聯(lián)合腔內(nèi)手術(shù)治療浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床效果。方法對(duì)31例確診為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2～4/G1～3)的患者行新輔助性介入化療,先經(jīng)股動(dòng)脈入髂內(nèi)動(dòng)脈，盡可能到達(dá)供應(yīng)腫瘤血管，給予絲裂霉素10 mg，吉西他賓1.0/m2，順鉑90 mg，明膠海綿暫時(shí)性封堵后拔管，1周后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術(shù)，術(shù)后即刻用絲裂霉素200 mg或吡柔比星40 mg膀胱灌注。結(jié)果21例治療1次，7例治療2次(間隔1個(gè)月)，3例治療3次(間隔1～2個(gè)月)。31例隨訪4個(gè)月～4年，平均36個(gè)月，2例術(shù)后6、10個(gè)月復(fù)發(fā)，再次重復(fù)治療，1例因盆腔轉(zhuǎn)移治療2次后拒絕治療，半年后死于肺轉(zhuǎn)移，其余未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)于局限浸潤(rùn)性膀胱癌的患者，采用新輔助性經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈插管介入化療聯(lián)合腔內(nèi)手術(shù)治療療效滿(mǎn)意。

膀胱腫瘤； 保留膀胱； 新輔助介入化療

對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌首選治療術(shù)式是根治性膀胱切除術(shù)[1]，但創(chuàng)傷大，術(shù)后生活質(zhì)量下降，需要尿流改道，導(dǎo)致許多患者不愿接受該手術(shù)方式。近年來(lái)，隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌的治療，在不降低療效、保留膀胱功能的前提下采取綜合治療[2]。2008年1月～2013年3月，我們采用新輔助介入化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療浸潤(rùn)性膀胱癌31例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男26例，女5例。年齡60～95歲，平均72歲。反復(fù)血尿4～13個(gè)月，平均6.5月。均行CT、膀胱鏡及活檢，診斷為浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，盆腔未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)腫大。初發(fā)25例，復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)者均為淺表性膀胱癌經(jīng)多次尿道電切術(shù)后轉(zhuǎn)為浸潤(rùn)性膀胱癌，其中1例為淺表性膀胱癌復(fù)發(fā)4次。腫瘤大小3～6 cm，平均4.4 cm。合并較嚴(yán)重的心腦血管疾病4例，中重度肺通氣功能障礙3例，糖尿病2例，術(shù)前給予相應(yīng)對(duì)癥處理。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：高齡或拒絕全膀胱切除術(shù)患者，有心腦血管、肺部疾病以及糖尿病等相對(duì)手術(shù)禁忌證，腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)以及浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)盆腔增大淋巴結(jié)。

1.2 方法

經(jīng)股動(dòng)脈插管達(dá)髂內(nèi)動(dòng)脈，盡量超選擇插到腫瘤部位的供應(yīng)血管，給予絲裂霉素10 mg，吉西他濱1.0/m2，順鉑90 mg后，明膠海綿暫時(shí)性封堵后拔管。1周后再行經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)。手術(shù)結(jié)束即刻開(kāi)始用絲裂霉素20 mg或吡柔比星40 mg(藥物由患者及家屬根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選擇)經(jīng)導(dǎo)尿管行膀胱灌注，保留0.5～1 h。以后每周1次，8周后改為每月1次至2年。根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度及腫瘤細(xì)胞的分化程度，決定是否再次行介入及腔內(nèi)手術(shù)治療。

2 結(jié)果

31例介入化療術(shù)后均有輕度的消化道反應(yīng)，如納差、惡心、嘔吐、上腹部不適等，對(duì)癥處理1～2 d后均消失,未見(jiàn)其他明顯的不良反應(yīng)。術(shù)后病理為尿路上皮癌，病理分級(jí)G1 6例，G2 16例，G3 9例。21例治療1次，7例治療2次(間隔1個(gè)月)，3例治療3次(間隔1～2個(gè)月)。31例隨訪4個(gè)月～4年，平均36個(gè)月，其中>24個(gè)月19例，2例術(shù)后6、10個(gè)月復(fù)發(fā)，再次重復(fù)治療，其中1例因盆腔轉(zhuǎn)移，治療2次后拒絕治療，半年后死于肺轉(zhuǎn)移，其余未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

肌層浸潤(rùn)膀胱癌首選根治性全膀胱切除術(shù)，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者生活質(zhì)量下降。老年患者原發(fā)性高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病多，如同時(shí)并發(fā)膀胱腫瘤，根治性膀胱切除術(shù)受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3]。因此，很多學(xué)者嘗試在療效及人性化基礎(chǔ)上，提出多種保留膀胱功能的治療方法，如新輔助放化療及根治性放化療等[4]。

1999年Hayashi等[5]采用新輔助介入化療對(duì)103例局部浸潤(rùn)性膀胱癌，T236例,T3a29例,T3b27例,T411例，術(shù)前采用阿霉素50 mg及順鉑100 mg動(dòng)脈化療，46.4%的腫瘤降期，27.0%的患者化療后實(shí)行TURBT，5年生存率100%。Azuma等[6]2009年將124例有局部浸潤(rùn)性膀胱癌隨機(jī)分全膀胱切除組和介入化療聯(lián)合放療組，全膀胱切除組15年生存率為40.0%，介入組14年生存率79.7%，有明顯差異。Azuma等[7]在2011年將83例70歲以上局部浸潤(rùn)性膀胱癌隨機(jī)分成2組，即介入動(dòng)脈化療聯(lián)合放療與全膀胱切除術(shù)，5、12年生存率有明顯差異，介入組為92.7%和69.5%，全膀胱切除組為59.6%和20.9%，介入組有明顯優(yōu)勢(shì)。本組31例年齡60～95歲，9例合并中重度肺氣腫、冠心病及糖尿病，術(shù)后隨訪4個(gè)月～4年，3例復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，可能與入選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，6例均為外院考慮淺表性膀胱癌經(jīng)多次尿道電切術(shù)后復(fù)發(fā)，不能排除術(shù)前存在分級(jí)過(guò)低可能，主要受膀胱充盈情況、設(shè)備性能等影響。術(shù)前臨床分期對(duì)膀胱癌準(zhǔn)確性仍然不理想，使一部分局部浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)前誤認(rèn)為淺表性，僅施行一般的TURBT。

新輔助介入化療有以下優(yōu)點(diǎn)[8]：①術(shù)前經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈聯(lián)合給藥，使腫瘤區(qū)域較長(zhǎng)時(shí)間維持高濃度的化療藥物，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的；②介入化療中局部藥物濃度是全身的200～400倍，其中腫瘤組織是正常組織的5～20倍[8]；③由于直接動(dòng)脈給藥，不經(jīng)代謝，殺滅癌細(xì)胞的作用強(qiáng)于靜脈化療2～20倍；④全身的藥物濃度低，較少對(duì)心、腦、腎等器官的損害，較靜脈給藥?。虎菪g(shù)前介入化療，可使膀胱腫瘤降級(jí)；⑥介入動(dòng)脈化療每次給藥的劑量較靜脈化療少，給藥時(shí)間短，實(shí)現(xiàn)了在最短的時(shí)間內(nèi)腫瘤局部達(dá)到最大的藥物濃度，從而提高了療效。只要患者情況允許，可以反復(fù)進(jìn)行治療，以提高療效。

我們初步體會(huì)對(duì)不愿接受全膀胱手術(shù)、放化療，高齡，有嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓、糖尿病、肺氣腫等相對(duì)手術(shù)禁忌證的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，施行新輔助介入化療，患者耐受性較好，同時(shí)最大程度保留膀胱的生理功能，提高患者的生活質(zhì)量，是治療浸潤(rùn)性膀胱癌有效的輔助方法。在切除膀胱癌前，通過(guò)經(jīng)股動(dòng)脈插管達(dá)髂內(nèi)動(dòng)脈的膀胱上下動(dòng)脈，盡可能超選擇插到腫瘤部位的供應(yīng)血管，可使腫瘤區(qū)域相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間維持高濃度化療藥物，可最大限度殺滅可能殘留的癌細(xì)胞病灶，并同時(shí)治療可能存在的多中心微小膀胱癌癌灶，加強(qiáng)膀胱內(nèi)手術(shù)及灌注化療的效果，化療后即行棉膠海綿暫時(shí)性封堵后拔管，阻斷局部血供，盡可能使腫瘤基底部缺血壞死。介入化療的藥物組合目前尚沒(méi)有公認(rèn)的方案，我們采用絲裂霉素、吉西他濱、順鉑組合。絲裂霉素為細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)晚G1期及早S期最敏感，對(duì)G2期則低敏感。乏氧細(xì)胞對(duì)絲裂霉素亦敏感。吉西他濱為細(xì)胞周期特異性藥物，作用于DNA合成期的腫瘤細(xì)胞，即S期細(xì)胞，在一定條件下，可以阻止G1期向S期進(jìn)展。順鉑屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性，可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過(guò)程，并損傷其細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用，是動(dòng)脈化療的首選藥物。

對(duì)于局限性浸潤(rùn)性膀胱癌患者，術(shù)前采用新輔助介入化療聯(lián)合腔內(nèi)手術(shù)，以及術(shù)后常規(guī)膀胱內(nèi)灌注化療，患者易于接受，同時(shí)可重復(fù)治療，療效滿(mǎn)意。

1 王家吉，楊 立，岳中瑾，等.腹腔鏡下膀胱全切除——Mainz Ⅱ式膀胱術(shù)6例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4)：322-324.

2 Goebell PJ,Legal W,Weiss C, et al. Multimodal therapy for bladder sparing with high grade bladder tumors. Urologe A,2008,47(7):838,840-842, 844-845.

3 Gakis G, Efstathiou J, Lerner SP, et al. ICUD-EAU International Consultation on bladder cancer 2012: Radical cystectomy and bladder preservation formuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol, 2013,63(1):45-57.

4 Dall’Era MA, Cheng L, Pan CX. Contemporary management of muscle-invasive bladder cancer. Expert Rev Anticancer Ther,2012,12(7):941-950.

5 Hayashi N, Arima K, Kawamura J, et al. Preoperative balloon occluded aterial infusion chemotherapy for locally invasive bladder cancer-accurate staging for bladder preservation. Hinyokika Kiyo,1999,45(2):139-143.

6 Azuma H, Yamamoto K, Inamoto T, et al. Total cystectomy versus bladder preservation therapy for locally invasive bladder cancer: effect of combined therapy using balloon-occluded arterial infusion of anticancer agent and hemodialysis with concurrent radiation. Am J Clin Oncol,2009,32(6):592-606.

7 Azuma H, Inamoto T, Ibuki N, et al. Utility of the novel bladder preservation therapy, BOAI-CDDP-radiation (OMC-regimen), for elderly patients with invasive bladder cancer. Int J Oncol,2011,38(1):13-24.

8 Badalato GM, Gaya JM, Hruby G, et al. Immediate radical cystectomy vs conservative management for high grade cT1 bladder cancer: is there a survival difference? BJU Int,2012,110(10):1471-1477.

(修回日期：2013-08-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

NeoadjuvantInterventionalChemotherapyCombinedwithMinimallyInvasiveSurgeryforMuscle-invasiveBladderCancer

XuXiaojun,WangZaokun.

DepartmentofUrology,TaixingPeople’sHospitalAffiliatedtoYangzhouUniversity,Taixing225400,China

ObjectiveTo explore the efficacy of neoadjuvant interventional chemotherapy combined with minimally invasive surgery for muscle-invasive bladder cancer.MethodsThirty-one cases of muscle-invasive bladder cancer (T2-4/G1-3) were treated with neoadjuvant interventional chemotherapy. After femoral artery catheterization, the catheter was inserted to the internal iliac artery with mitomycin C (MMC) 10 mg, vinorelbine 1.0/m2, cisplatin 90 mg, and then was occluded by gelfoam before extubation. Transurethral resection of bladder tumor (TURBT) was conducted after 7 days and MMC 20 mg or pirarubicin 40 mg was irrigated into the bladder through catheter infusion immediately after operation.ResultsA total of 21 patients

one treatment, 7 patients two treatment (interval, 1 month) and 3 patients three treatments (interval, 1-2 months). Thirty-one cases were followed up for 4 months to 4 years (average, 36 months); during the period, 2 cases underwent repeated treatments due to recurrence 6 and 8 months after operation. One patient refused treatment after two treatments due to pelvic metastasis and died of pulmonary metastasis 6 months later. No recurrence was observed in the rest cases.ConclusionNeoadjuvant interventional chemotherapy combined with minimally invasive surgery is clinically effective for patients with local muscle-invasive bladder cancer.

Bladder cancer; Bladder preservation; Neoadjuvant interventional chemotherapy

R737.14

：A

：1009-6604(2014)02-0138-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.014

2013-05-03)

*通訊作者，E-mail：wzk197305@163.com