高 媛任 征

2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，杭州310006

任征教授是浙江省中醫(yī)院眼科主任中醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)眼科臨床和教育工作37年，學(xué)驗(yàn)俱豐，主診中醫(yī)治療眼底病。筆者有幸跟隨任教授臨床學(xué)習(xí)3年，聆聽教誨，現(xiàn)將任教授中醫(yī)治療視神經(jīng)萎縮方面的經(jīng)驗(yàn)作一初步介紹。

視神經(jīng)萎縮是眼科臨床常見(jiàn)的致盲性眼病之一，該病病因復(fù)雜，臨床治療療效往往欠佳。視神經(jīng)萎縮（optic atrophy，OA）是指外側(cè)膝狀體以前的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索因各種疾病所致的傳導(dǎo)功能障礙〔1〕。其主要表現(xiàn)為患眼視力下降，視野缺損，眼底視盤顏色變淡或蒼白。該病病因復(fù)雜，可以由缺血、炎癥、遺傳、青光眼、外傷以及腦部腫瘤等多種疾病所引起。正如韋企平教授所指出的，視神經(jīng)萎縮病因復(fù)雜，有時(shí)隱匿或難以澄清，任何疾病只要造成前視路（視網(wǎng)膜外側(cè)膝狀體通路）的神經(jīng)纖維，包括神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的不可逆損害均可能導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮〔2〕。

視神經(jīng)萎縮屬中醫(yī)“青盲”、“視瞻昏渺”等范疇?！吨T病源候論·目病諸侯》曰：“青盲者，謂眼本無(wú)異，瞳子黑白分明，直不見(jiàn)物耳?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“夫青盲者瞳神不大不小，無(wú)缺無(wú)損，仔細(xì)視之，瞳神內(nèi)并無(wú)別樣色氣，儼然與好人一般，只是自看不見(jiàn)，方為此證?！?/p>

任教授在治療視神經(jīng)萎縮方面強(qiáng)調(diào)對(duì)該病的辨證分型和審因論治。中醫(yī)辨證論治得當(dāng)，常可有效改善目系循環(huán)，保護(hù)和恢復(fù)受損之視神經(jīng)。認(rèn)為該病與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，肝腎脾功能失調(diào)常導(dǎo)致目系失養(yǎng)而致視神經(jīng)萎縮。其病機(jī)特點(diǎn)多為肝郁、腎虛、氣滯、血瘀。因此在臨床上常把中醫(yī)治療視神經(jīng)萎縮臨床分為肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛、氣血兩虧、氣滯血瘀四型進(jìn)行辨證論治?！案伍_竅于目”，肝氣郁結(jié)神光不能外達(dá)，則視物不明，肝氣郁結(jié)型者常伴有心煩易怒，脾氣急躁，夜寐不寧，舌偏紅苔薄白，脈弦數(shù)，治用疏肝解郁，開竅明目法，方用逍遙散加減（柴胡、蒺藜、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、石菖蒲、牡丹皮、夏枯草、丹參、枳殼、炙甘草）。若肝火熾盛者，加黃芩、生梔子；伴有大便干結(jié)者，加決明子、火麻仁?！案文I之氣充則精彩光明，肝腎之氣乏則昏蒙暈?！薄８文I陰虛型者常伴有腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，雙目昏矇干澀，舌偏紅苔薄白，脈弦細(xì)。治用滋益肝腎，填精明目法，方用杞菊地黃湯加減（生地黃、熟地黃、山茱萸、柴胡、山藥、郁金、菟絲子、澤瀉、枸杞子、菊花）。若納食欠佳者，加生山楂、炒白術(shù)；陰虛火旺之象甚者，加黃柏、地骨皮?！澳康醚芤暋?、“氣脫者目不明”。氣血兩虧型者常伴有面色無(wú)華，體倦乏力，視物模糊，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治用補(bǔ)益氣血，還精增光法，用自擬方黃芪還精湯加減（黃芪、白術(shù)、制何首烏、王不留行、茯苓、丹參、生山梔、葛根、香附、生山楂、女貞子）。若氣虛甚者，加黨參、絞股藍(lán)；伴有大便溏爛者，去制何首烏、女貞子，加芡實(shí)、山藥。氣滯血瘀型者多見(jiàn)于頭面部外傷者，常伴有頭昏腦脹，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)偏暗或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。治用益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)法，用自擬方當(dāng)歸明目湯加減（當(dāng)歸、黨參、丹參、路路通、紅花、楮實(shí)子、炒白術(shù)、石決明、天麻、枳殼、夜交藤、大棗）。若夜寐不寧甚者，加合歡皮、龍齒。典型病例

患者邵某，女性，51歲，護(hù)士，2013年2月6日初診。主訴：右眼視力驟降3周，左眼視物不見(jiàn)8個(gè)月。杭州某院診斷為右眼視神經(jīng)炎，左眼因視神經(jīng)炎而致視神經(jīng)萎縮。經(jīng)住院及門診治療，曾用大劑量激素、血管擴(kuò)張劑及能量合劑，因效不顯而來(lái)轉(zhuǎn)診中醫(yī)。檢查：視力：右眼0.02，左眼光感（矯正不提高）。右眼瞳孔約3 mm，直接對(duì)光反應(yīng)正常，間接對(duì)光反應(yīng)遲鈍。眼底：視盤邊界梢模糊，輕度充血，黃斑部中心凹反光可見(jiàn)。左眼瞳孔偏大約4 mm，直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍，間接對(duì)光反應(yīng)基本正常。眼底：視盤邊界清，色澤蒼白，黃斑部中心凹反光隱約可見(jiàn)。視野檢查：右眼視野缺損明顯，左眼無(wú)法測(cè)出。視覺(jué)誘發(fā)電位檢查：雙眼P2波振幅均下降?？淘\：患者視物昏矇，頭目發(fā)脹，口苦心煩，時(shí)有脅肋脹痛，睡眠欠佳，納食一般，舌偏紅苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：右眼視神經(jīng)炎，左眼視神經(jīng)萎縮。中醫(yī)診斷：右眼暴盲，左眼青盲。證屬肝郁化火，上擾目竅。治擬疏肝降火，平肝通絡(luò)以明目。藥用：柴胡、菊花、蔓荊子、澤瀉各12 g，炒白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃、石菖蒲、牡丹皮、郁金、梔子、黃芩、茯苓、葛根各15 g，夜交藤、石決明各20 g，丹參30 g。14劑。水煎日1劑分2次溫服。囑禁酒，忌辛辣刺激之品，并囑繼服潑尼松片20 mg，每日1次，口服。2013年2月20日二診，雙眼視物較前清晰，頭脹、心煩、口苦癥狀均減，睡眠轉(zhuǎn)寧。治療有效，原方去菊花、夜交藤、澤瀉、蔓荊子、石決明，改丹參為40 g、葛根 20 g，加枸杞子 15 g、川芎 10 g。繼服 7劑。并改服潑尼松片10 mg，每日1次。2013年2月27日三診，右眼視力0.4，左眼數(shù)指/2尺，病情已有所好轉(zhuǎn)。上方加黃芪15 g，繼服。囑停服潑尼松片。后原方略有加減，服藥至2013年5月10日復(fù)診，右眼視力 0.6，左眼 0.02。

按：該患者開始是左眼因視神經(jīng)炎癥致視神經(jīng)萎縮，8個(gè)月后繼而右眼又患病，伴有頭目發(fā)脹、口苦心煩、脅肋脹痛等癥。任教授認(rèn)為，目系疾患與肝的關(guān)系最為密切，人體十二經(jīng)脈中唯獨(dú)肝經(jīng)與目系直接相連。該證屬肝氣郁結(jié)，郁久生熱化火，挾肝陽(yáng)上擾目竅而致病。治宜疏肝降火，平肝通絡(luò)為法，給予丹梔逍遙散加減進(jìn)服。14劑后，諸癥挫，酌減平肝潛陽(yáng)之品，加大丹參劑量，另加川芎，以增強(qiáng)活血化瘀之功，改善視神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)。繼服7劑后，視力增，考慮到氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行的特性，加黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)氣扶正，涵養(yǎng)目系，促進(jìn)神光的外達(dá)。藥證相符，病情轉(zhuǎn)危為安而收功。

[1]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：332.

[2]韋企平.應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)視神經(jīng)萎縮的認(rèn)識(shí) [J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2011，21（1）：1-2.