管廷勇 沈建偉

內(nèi)鏡下黏膜剝離術在治療胃黏膜病變中的應用

管廷勇 沈建偉

內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosa1 dissection，ESD）是在內(nèi)鏡黏膜切除術基礎上發(fā)展起來的治療消化道病變的一種新技術，我們近年來采用ESD治療胃黏膜病變42例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2012-05慶元縣人民醫(yī)院消化科和寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化科對胃鏡檢查檢出的42例胃黏膜病變患者采用ESD治療，其中男25例，女17例；年齡32～89歲，平均（56.8±3.3）歲；病變直徑1.5～5.0cm，平均（2.0±1.2）cm；術前活檢病理報告為中級別上皮內(nèi)瘤變15例、高級別上皮內(nèi)瘤變17例、絨毛管狀腺瘤6例，管狀腺瘤4例；術前超聲內(nèi)鏡檢查確定病變局限于黏膜層，病變附近消化道壁外無腫大淋巴結。術前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及凝血功能、心電圖及胸部X線正位片等檢查均正常。

1.2 儀器和方法 采用O1ympus GIF-J260電子胃鏡，ERBE ICC-200高頻電發(fā)生器，APC300氬離子凝固器；O1ympus SD-7L-1圈套器、FD-1U-1熱活檢鉗、NM201-0525黏膜注射針，O1ympus HX-110LR金屬止血夾、鉤形電刀（Hook Knife）、IT刀以及ESD專用透明帽，5%美藍、1∶10 000腎上腺素溶液、Fujinon SP-702超聲系統(tǒng)和12MHz、15MHz超聲小探頭等。手術方法：術前常規(guī)行心肺功能，凝血功能等評估，明確無手術禁忌證，禁食12h，手術室內(nèi)予患者建立靜脈通道，緩慢靜脈滴注間苯三酚減輕胃腸蠕動，專職麻醉師常規(guī)行氣管插管全身麻醉，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、創(chuàng)造良好的操作條件。手術步驟：（1）標記：應用氬氣刀于病灶邊緣0.5 cm進行標記；（2）黏膜下注射：于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，每點約1～2m1，可重復注射直至病灶明顯抬起，黏膜下注射液為1∶10 000腎上腺素+美藍混合溶液；（3）切開病變外側緣黏膜：使用鉤型電刀沿病灶邊緣標記點切開黏膜，先切開遠端，再切開近端；（4）剝離病變：使用鉤型電刀或IT刀于病灶下方黏膜下層內(nèi)對病變進行剝離，剝離過程中可反復作黏膜下注射，保持病灶與肌層分離，如有出血可使用刀頭直接電凝止血或使用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血。切除病灶后若發(fā)現(xiàn)裸露血管可使用氬氣刀凝固治療，必要時使用金屬止血夾夾閉粗大血管。

1.3 術后處理 治療結束后，禁食24～48h，常規(guī)補液，使用制酸、防治感染和止血藥物，予以胃管行胃腸減壓，觀察腹部體征，有無皮下氣腫。將所有切除組織用大頭針固定于平板上，甲醛溶液固定送病理檢查，確定病變性質，觀察病灶邊緣或基底部有無病變累及。

2 結果

42例患者中黏膜慢性炎伴中級別上皮內(nèi)瘤變14例，高級別上皮內(nèi)瘤變13例，黏膜內(nèi)腺癌5例，絨毛管狀腺瘤4例，管狀腺瘤4例，絨毛管狀腺瘤伴局灶癌變2例。手術操作時間25～105min，平均（44.16±13.35）min；切除標本直徑2.0～6.0cm，平均（3.5±1.4）cm?；颊咝g中創(chuàng)面均有少量出血，均經(jīng)熱活檢鉗、電凝、氬氣和止血夾成功止血。2例患者術后第2、3天出現(xiàn)大出血，經(jīng)再次內(nèi)鏡止血夾治療后出血停止。所有患者均完整剝離病變。術后發(fā)生局限性腹膜炎2例，經(jīng)保守治療治愈，術后3、6、12個月內(nèi)鏡檢查觀察創(chuàng)面愈合情況，必要時內(nèi)鏡超聲檢查病變有無殘留或復發(fā)。6例患者因各種原因失訪，其余患者隨訪病變無殘留及復發(fā)。

3 討論

胃黏膜病變主要有黏膜上皮內(nèi)瘤變（癌前病變）、早期胃癌、腺瘤等，ESD是在胃鏡下黏膜切除術基礎上發(fā)展起來的內(nèi)鏡技術,可以一次性完整切除直徑＞2cm的黏膜病灶和黏膜下病灶，能夠控制切除組織的大小和形狀,包括較大的腫瘤以及潰瘍型腫瘤[1-2]，與傳統(tǒng)手術治療消化道腫瘤比較具有創(chuàng)傷小、安全性高、治療效果佳、治療費用低、能完整切除病灶進行病理檢查等優(yōu)點。全面的術前檢查是能否進行ESD的關鍵，對胃黏膜病變術前均需進行超聲胃鏡、病理活檢及放大染色胃鏡等檢查；超聲胃鏡檢查一般選擇高頻（12～30MHz）小探頭為佳；病變?nèi)绮怀金つは聦訙\層，無淋巴結轉移，黏膜下層注射后病灶抬舉良好，則可以進行ESD；術后必須對切除的組織進行平面固定，并間隔1cm進行病理切片，確定病灶邊緣及基底無病變累及，如切緣及基底有病變累及則需再次行內(nèi)鏡切除或外科手術治療。

出血和穿孔是ESD的主要并發(fā)癥。出血有術中出血和術后遲發(fā)性出血，多為術中創(chuàng)面滲血，但少數(shù)可能為大出血。Kato等[3]報道ESD出血發(fā)生率為25%。大多數(shù)出血發(fā)生在術中或術后24h內(nèi)，術中成功止血是手術成功與否的關鍵因素之一。對于剝離過程中發(fā)現(xiàn)的較小黏膜下層血管,可以使用刀頭端直接電凝，而對于較粗的血管，用熱活檢鉗鉗夾后再進行電凝。黏膜剝離過程中一發(fā)生出血時，可使用含去甲腎上腺素的冰0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，明確出血點后再進行止血。當病灶被完整剝離可使用氬氣燒灼創(chuàng)面上的小血管，必要時用金屬夾縫合創(chuàng)面，達到術中止血及預防術后出血的目的。本組42例術中均有不同程度出血,予以相應處理后均順利完成手術，有2例患者術后第2、3天出現(xiàn)上消化道大出血，再次急診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)剝離創(chuàng)面小動脈活動性出血，予以止血夾鉗夾后出血停止。Ono等[4]報道ESD過程中穿孔的發(fā)生率約為5%，主要發(fā)生于切除來源于固有肌層的病灶時，而切除黏膜層病變發(fā)生穿孔概率較低，可能與黏膜下注射劑量不夠，黏膜下層與肌肉層未完全分離，手術指征掌握不嚴格、術中電凝電切使用不當?shù)扔嘘P。因此在行ESD時，保持操作視野清晰、剝離層次清楚、黏膜下注射充分、嚴格掌握ESD指征、適當?shù)哪须娏髋浔鹊仁穷A防和減少ESD穿孔的主要方法。穿孔一般術中都能及時發(fā)現(xiàn)，使用止血夾往往能夾閉穿孔。由于術前患者大多禁食，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕，止血夾縫合穿孔后氣腹可以很快得到控制。術中如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體較多，可使用20號穿刺針于上腹部穿刺排氣減壓。結合術后禁食、臥床休息、靜脈使用抗生素，保守治療一般均能成功[5]。但對于內(nèi)鏡下無法閉合的穿孔應及時行外科手術。本組42例患者未發(fā)生穿孔。36例患者隨訪6個月創(chuàng)面均基本愈合，隨訪12個月未見病灶復發(fā)及其他并發(fā)癥。

綜上所述，ESD是治療胃黏膜病變安全、有效、簡便的方法，大部分胃黏膜病變能被完全切除。操作主要依靠內(nèi)鏡下觀察創(chuàng)面有無病變殘留，病灶是否完整切除，術后應將完整的切除標本進行組織學檢查，進一步評價病變大小以及浸潤深度，必要時仍需要外科手術補充治療。

[1]Kakushima N,Fujishiro M,Kodashima S,et al．Histopathologic characteristics ofgastric ulcers created by endoscopic submucosal dissection[J]．Endoscopy,2006,38:412-415．

[2]Soetikno R,Kaltenbach T,Yeh R,et al．Endoscopic mucosal resection for early of the upper gastrointestinal tract[J]．J Clin Oneol,2005,23:4490-4498．

[3]Kato M,Shimizu Y,Nakagawa S,et al．The results of questionnaire about endoscopic mucosal resection in stomach[J]．Digestive Endoscopy，2003,15:S2-S7．

[4]Ono H．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]．Chin J Dig Dis,2005,6:119-121．

[5]姚禮慶,周平紅．內(nèi)鏡黏膜下剝離術[M]．上海:復旦大學出版社,2009: 221-222．

2013-12-18）

（本文編輯：沈叔洪）

323800 慶元縣人民醫(yī)院消化科（管廷勇）；寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化科（沈建偉）