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        LASIK術(shù)后角膜外傷診治分析

        2014-01-23 08:04:39張紀衛(wèi)劉子彬
        浙江醫(yī)學(xué) 2014年10期
        關(guān)鍵詞:虹膜移位上皮

        張紀衛(wèi) 劉子彬

        LASIK術(shù)后角膜外傷診治分析

        張紀衛(wèi) 劉子彬

        準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(1aserinsitu keratomi1eusis,LASIK)作為一種有效、快捷的近視治療方法,已被越來越多的人群認可并接受。其具有手術(shù)效果確切、安全性高、術(shù)后反應(yīng)時間短、視力提高明顯等優(yōu)點。但作為一種手術(shù)治療方法,同時也存在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[1],隨著接受此手術(shù)治療人群的增加,術(shù)后角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥也有所增加[2]?,F(xiàn)對因眼外傷致LASIK術(shù)后角膜瓣移位患者的診治情況作一回顧性分析,報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 選取2008-01—2013-01臨安市人民醫(yī)院收治的因眼外傷致LASIK術(shù)后角膜瓣移位的46例患者(46眼),男31例,女15例,年齡18~42(25.4± 1.2)歲。其中最短距LASIK術(shù)后3h,最長距LASIK術(shù)后10年。發(fā)病至來院就診時間1h~1個月;就診時視力0.05~0.1者38例,0.1~0.2者5例,0.3~0.5者3例;其中45例患者患眼角膜刺激癥狀明顯,疼痛、畏光、流淚及混合充血,角膜瓣水腫、移位皺褶或翻轉(zhuǎn),另1例患者傷后1個月就診時無明顯角膜刺激癥狀,角膜瓣呈畸形愈合;8例患者出現(xiàn)不同程度角膜上皮植入。

        1.2 治療方法 患者就診后確診為角膜瓣移位,及時在顯微鏡下行角膜瓣移位復(fù)位術(shù),倍諾喜表麻下常規(guī)消毒鋪巾,開瞼器小心開瞼,以林格液25m1(20萬U阿米卡星/500m1)沖洗結(jié)膜囊。虹膜恢復(fù)器沿著角膜瓣邊緣或游離處創(chuàng)口從板層角膜上鈍性分離,移位范圍較少者以虹膜恢復(fù)器輕輕刮掻角膜瓣基質(zhì)床及角膜瓣基底,隨后大量林格液沖洗,防止異物及上皮殘留;移位范圍較大者將角膜瓣全部分離,刮掻后再次沖洗;上皮植入明顯者,刮掻角膜基質(zhì)床時較前稍加用力,沖洗后海綿棒棉簽吸凈角膜基質(zhì)床水分后于0.01%絲裂霉素C棉片濕敷2min;角膜瓣皺褶明顯者,用虹膜恢復(fù)器將角膜瓣完全展開,必要時用0.9%氯化鈉溶液將明顯皺褶角膜泡軟后再復(fù)位;所有患眼角膜瓣均對位平整,海綿棉簽吸干瓣下水分并撫平,復(fù)位后虹膜恢復(fù)器整理角膜瓣邊緣,吸出瓣下水分,使角膜瓣與基質(zhì)床完全黏附。術(shù)后對移位1/3以上患者行患眼加壓包扎,術(shù)后第3天打開包扎帶改為戴角膜接觸鏡,同時給予可樂必妥眼液及氟美瞳眼液滴術(shù)眼4次/d,持續(xù)1周;其他患者戴角膜接觸鏡,第3天取出,余治療同上。

        1.3 結(jié)果 術(shù)后第3天,1例患者視力提高至0.3,23例提高至0.5,13例提高至0.6,9例提高至0.8;角膜瓣均復(fù)位良好,無再皺褶、移位,無明顯角膜刺激癥。術(shù)后1周,1例視力提高至0.4,42例提高至0.8~1.0,3例提高至1.2,角膜刺激癥均完全消失。1例出現(xiàn)角膜上皮植入患者治療1周后復(fù)查無再角膜上皮植入,視力提高至0.8。隨訪1個月,所有患眼角膜瓣均復(fù)位良好、無角膜上皮植入。

        2 討論

        LASIK作為一種風(fēng)險小、安全性高及其可預(yù)測性治療近視的最有效方法,在我國已經(jīng)開展十余年,術(shù)后患者視力得到良好的矯正。其治療原理是應(yīng)用準分子激光切削角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)(相當(dāng)于去除一凸透鏡)使至變平,屈光力減弱,從而達到矯正近視[3]。隨著LASIK術(shù)式的推廣及普及,較多的年輕近視患者選擇LASIK作為治療近視摘掉眼鏡的最佳途徑,同時不可避免出現(xiàn)一些與其相關(guān)的并發(fā)癥,其中角膜瓣移位已引起越來越多的重視[4]。

        角膜瓣移位是LASIK術(shù)后外傷中最常見的并發(fā)癥,應(yīng)行急診角膜瓣復(fù)位術(shù),手術(shù)治療的關(guān)鍵是術(shù)中徹底清除層間增生上皮細胞及異物,并進行良好的角膜瓣復(fù)位。在治療角膜瓣移位過程中應(yīng)注意:(1)在開啟角膜瓣時應(yīng)沿著角膜切線方向輕輕掀起,避免角膜瓣、基質(zhì)床的二次損傷,為角膜瓣的良好復(fù)位做好前提。(2)術(shù)前、術(shù)中應(yīng)以大量等滲液體沖洗結(jié)膜囊、角膜瓣下、基質(zhì)床,防止異物殘留同時可將黏附松散的上皮細胞去除,減少上皮植入的風(fēng)險。術(shù)中仔細清除角膜瓣下、基質(zhì)床上異常增生的上皮細胞,可通過虹膜恢復(fù)器輕輕刮掻;對已經(jīng)明顯存在上皮植入者,可在搔刮后使用0.01%絲裂霉素C濕敷2min,均可有效去除植入的上皮。(3)術(shù)畢時應(yīng)充分吸干角膜表面、角膜瓣邊緣的水分,讓角膜瓣邊緣盡可能完全貼緊基質(zhì)床,避免上皮細胞沿此向?qū)娱g生長;對于角膜瓣邊緣損傷者,可根據(jù)貼附程度,決定術(shù)后包扎方式。(4)術(shù)后對角膜瓣移位明顯、角膜翻轉(zhuǎn)患者給予適當(dāng)加壓包扎2~3d,可以使角膜瓣貼附更好,還可防止眼球運動時眼瞼對角膜瓣緣的摩擦。同時進行必要的抗感染等治療,防止感染、減輕角膜水腫。

        LASIK手術(shù)是一種有創(chuàng)治療方式,不可避免對角膜生理、解剖、功能產(chǎn)生一定影響。首先,在切削角膜瓣時必定會損傷角膜神經(jīng)纖維,導(dǎo)致角膜感知閾值升高、敏感性下降,削弱角膜及眼部的防御機制功能[5]。有研究發(fā)現(xiàn),角膜知覺在術(shù)后2周內(nèi)的角膜中央及顳側(cè)下降尤為明顯,知覺愈合是由切斷的基質(zhì)中神經(jīng)纖維再生開始,大約需要6個月或更長時間[6]。在此期間,角膜因神經(jīng)纖維缺失,角膜失去神經(jīng)因子的營養(yǎng)作用,導(dǎo)致角膜修復(fù)時間延長,角膜瓣固定不堅固[7]。其次,在LASIK術(shù)中角膜瓣無需縫合固定,角膜瓣邊緣與基質(zhì)床存在一定間隙[8],此間隙消失需要一段時間,當(dāng)在修復(fù)過程中,遭遇外力作用時,很容易撕脫,導(dǎo)致角膜瓣移位。最后,有報道稱LASK術(shù)后1d角膜上皮細胞覆蓋角膜瓣邊緣傷口,術(shù)后7d角膜瓣與基質(zhì)床之間形成接連牢固的上皮栓,角膜瓣與基質(zhì)床之間的牢固愈合則需較長時間[9]。研究表明,LASIK術(shù)后3mo角膜瓣與基質(zhì)床之間的界面基質(zhì)細胞數(shù)恢復(fù)正常,但活性程度降低,術(shù)后6mo基質(zhì)細胞及形態(tài)和數(shù)量均恢復(fù)正常,但角膜瓣與基質(zhì)床并未牢固黏附[10]。由此可見,LASIK術(shù)后當(dāng)眼部受到外力侵害時,較為脆弱的角膜及角膜瓣受傷風(fēng)險成倍增加。

        綜上所述,為減少LASIK術(shù)后角膜瓣的損傷,提高預(yù)后視力,在LASIK術(shù)前應(yīng)告知患者可出現(xiàn)的風(fēng)險,應(yīng)如何避免,尤其是運動員、戰(zhàn)士等群體;術(shù)后若出現(xiàn)眼外傷應(yīng)及時正規(guī)就診,減少因就醫(yī)不及時引起角膜瓣的進一步損害;角膜瓣移位后行復(fù)位手術(shù)要求術(shù)者經(jīng)驗豐富,應(yīng)有一定的LASIK手術(shù)經(jīng)驗。

        [1]楊渝華,方鋼.LASIK治療近視的并發(fā)癥臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2004, 33(2):279-280.

        [2]李培高,張憲敏,王偉,等.與角膜瓣有關(guān)的LASIK并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].眼視光學(xué)雜志,2002,4(2):90-91.

        [3]張運海,沈建新,廖文和,等.準分子激光矯正復(fù)性近視散光的屈光學(xué)機理及應(yīng)用[J].光學(xué)精密工程,2003,11(3):291-295.

        [4]賀自力.LASIK手術(shù)治療近視早期角膜并發(fā)癥分析[J].眼科研究, 2004,22(3):250.

        [5]Lee H K,Lee K S,Kim H C,et al.Nerve Growth Factor Concentration and Implications in Photorefractive Keratectomy vs Laser In Situ Keratomileusis[J].American Journalof Ophthalmology,2005, 139(6):965-971.

        [6]Steven E,Wilson M D.Laser in situ keratomileusis-induced neurotrophicepitheliopathy[J].American Journal of Ophthalmology, 2001,132(3):405-406.

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        [8]Patel C K,Patel C K.Later dislocation of a LASIK flap caused by a finger[J].Archives of Ophthalmology,2001,119(07):447-449.

        [9]Ivarsen A,Laurberg T,Mo ller-Pedersen T.Characterisation of corneal fibrotic wound repair at the LASIK flap margin[J].Br J Ophthalmol,2003,87(10):1272-1278.

        [10]闞丹,劉漢強.LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的發(fā)生與治療[J].國際眼科雜志,2007,7(5):1390-1392.

        2013-06-28)

        (本文編輯:歐陽卿)

        311300 臨安市人民醫(yī)院眼科(張紀衛(wèi));余杭區(qū)中醫(yī)院眼科(劉子彬)

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