張紀衛(wèi) 劉子彬

LASIK術(shù)后角膜外傷診治分析

張紀衛(wèi) 劉子彬

準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（1aserinsitu keratomi1eusis，LASIK）作為一種有效、快捷的近視治療方法，已被越來越多的人群認可并接受。其具有手術(shù)效果確切、安全性高、術(shù)后反應(yīng)時間短、視力提高明顯等優(yōu)點。但作為一種手術(shù)治療方法，同時也存在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[1]，隨著接受此手術(shù)治療人群的增加，術(shù)后角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥也有所增加[2]?，F(xiàn)對因眼外傷致LASIK術(shù)后角膜瓣移位患者的診治情況作一回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008-01—2013-01臨安市人民醫(yī)院收治的因眼外傷致LASIK術(shù)后角膜瓣移位的46例患者（46眼），男31例，女15例，年齡18～42（25.4± 1.2）歲。其中最短距LASIK術(shù)后3h，最長距LASIK術(shù)后10年。發(fā)病至來院就診時間1h～1個月；就診時視力0.05～0.1者38例，0.1～0.2者5例，0.3～0.5者3例；其中45例患者患眼角膜刺激癥狀明顯，疼痛、畏光、流淚及混合充血，角膜瓣水腫、移位皺褶或翻轉(zhuǎn)，另1例患者傷后1個月就診時無明顯角膜刺激癥狀，角膜瓣呈畸形愈合；8例患者出現(xiàn)不同程度角膜上皮植入。

1.2 治療方法 患者就診后確診為角膜瓣移位，及時在顯微鏡下行角膜瓣移位復(fù)位術(shù)，倍諾喜表麻下常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器小心開瞼，以林格液25m1（20萬U阿米卡星/500m1）沖洗結(jié)膜囊。虹膜恢復(fù)器沿著角膜瓣邊緣或游離處創(chuàng)口從板層角膜上鈍性分離，移位范圍較少者以虹膜恢復(fù)器輕輕刮掻角膜瓣基質(zhì)床及角膜瓣基底，隨后大量林格液沖洗，防止異物及上皮殘留；移位范圍較大者將角膜瓣全部分離，刮掻后再次沖洗；上皮植入明顯者，刮掻角膜基質(zhì)床時較前稍加用力，沖洗后海綿棒棉簽吸凈角膜基質(zhì)床水分后于0.01%絲裂霉素C棉片濕敷2min；角膜瓣皺褶明顯者，用虹膜恢復(fù)器將角膜瓣完全展開，必要時用0.9%氯化鈉溶液將明顯皺褶角膜泡軟后再復(fù)位；所有患眼角膜瓣均對位平整，海綿棉簽吸干瓣下水分并撫平，復(fù)位后虹膜恢復(fù)器整理角膜瓣邊緣，吸出瓣下水分，使角膜瓣與基質(zhì)床完全黏附。術(shù)后對移位1/3以上患者行患眼加壓包扎，術(shù)后第3天打開包扎帶改為戴角膜接觸鏡，同時給予可樂必妥眼液及氟美瞳眼液滴術(shù)眼4次/d，持續(xù)1周；其他患者戴角膜接觸鏡，第3天取出，余治療同上。

1.3 結(jié)果 術(shù)后第3天，1例患者視力提高至0.3，23例提高至0.5，13例提高至0.6，9例提高至0.8；角膜瓣均復(fù)位良好，無再皺褶、移位，無明顯角膜刺激癥。術(shù)后1周，1例視力提高至0.4，42例提高至0.8～1.0，3例提高至1.2，角膜刺激癥均完全消失。1例出現(xiàn)角膜上皮植入患者治療1周后復(fù)查無再角膜上皮植入，視力提高至0.8。隨訪1個月，所有患眼角膜瓣均復(fù)位良好、無角膜上皮植入。

2 討論

LASIK作為一種風(fēng)險小、安全性高及其可預(yù)測性治療近視的最有效方法，在我國已經(jīng)開展十余年，術(shù)后患者視力得到良好的矯正。其治療原理是應(yīng)用準分子激光切削角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)（相當(dāng)于去除一凸透鏡）使至變平，屈光力減弱，從而達到矯正近視[3]。隨著LASIK術(shù)式的推廣及普及，較多的年輕近視患者選擇LASIK作為治療近視摘掉眼鏡的最佳途徑，同時不可避免出現(xiàn)一些與其相關(guān)的并發(fā)癥，其中角膜瓣移位已引起越來越多的重視[4]。

角膜瓣移位是LASIK術(shù)后外傷中最常見的并發(fā)癥，應(yīng)行急診角膜瓣復(fù)位術(shù)，手術(shù)治療的關(guān)鍵是術(shù)中徹底清除層間增生上皮細胞及異物，并進行良好的角膜瓣復(fù)位。在治療角膜瓣移位過程中應(yīng)注意：（1）在開啟角膜瓣時應(yīng)沿著角膜切線方向輕輕掀起，避免角膜瓣、基質(zhì)床的二次損傷，為角膜瓣的良好復(fù)位做好前提。（2）術(shù)前、術(shù)中應(yīng)以大量等滲液體沖洗結(jié)膜囊、角膜瓣下、基質(zhì)床，防止異物殘留同時可將黏附松散的上皮細胞去除，減少上皮植入的風(fēng)險。術(shù)中仔細清除角膜瓣下、基質(zhì)床上異常增生的上皮細胞，可通過虹膜恢復(fù)器輕輕刮掻；對已經(jīng)明顯存在上皮植入者，可在搔刮后使用0.01%絲裂霉素C濕敷2min，均可有效去除植入的上皮。（3）術(shù)畢時應(yīng)充分吸干角膜表面、角膜瓣邊緣的水分，讓角膜瓣邊緣盡可能完全貼緊基質(zhì)床，避免上皮細胞沿此向?qū)娱g生長；對于角膜瓣邊緣損傷者，可根據(jù)貼附程度，決定術(shù)后包扎方式。（4）術(shù)后對角膜瓣移位明顯、角膜翻轉(zhuǎn)患者給予適當(dāng)加壓包扎2～3d，可以使角膜瓣貼附更好，還可防止眼球運動時眼瞼對角膜瓣緣的摩擦。同時進行必要的抗感染等治療，防止感染、減輕角膜水腫。

LASIK手術(shù)是一種有創(chuàng)治療方式，不可避免對角膜生理、解剖、功能產(chǎn)生一定影響。首先，在切削角膜瓣時必定會損傷角膜神經(jīng)纖維，導(dǎo)致角膜感知閾值升高、敏感性下降，削弱角膜及眼部的防御機制功能[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，角膜知覺在術(shù)后2周內(nèi)的角膜中央及顳側(cè)下降尤為明顯，知覺愈合是由切斷的基質(zhì)中神經(jīng)纖維再生開始，大約需要6個月或更長時間[6]。在此期間，角膜因神經(jīng)纖維缺失，角膜失去神經(jīng)因子的營養(yǎng)作用，導(dǎo)致角膜修復(fù)時間延長，角膜瓣固定不堅固[7]。其次，在LASIK術(shù)中角膜瓣無需縫合固定，角膜瓣邊緣與基質(zhì)床存在一定間隙[8]，此間隙消失需要一段時間，當(dāng)在修復(fù)過程中，遭遇外力作用時，很容易撕脫，導(dǎo)致角膜瓣移位。最后，有報道稱LASK術(shù)后1d角膜上皮細胞覆蓋角膜瓣邊緣傷口，術(shù)后7d角膜瓣與基質(zhì)床之間形成接連牢固的上皮栓，角膜瓣與基質(zhì)床之間的牢固愈合則需較長時間[9]。研究表明，LASIK術(shù)后3mo角膜瓣與基質(zhì)床之間的界面基質(zhì)細胞數(shù)恢復(fù)正常，但活性程度降低，術(shù)后6mo基質(zhì)細胞及形態(tài)和數(shù)量均恢復(fù)正常，但角膜瓣與基質(zhì)床并未牢固黏附[10]。由此可見，LASIK術(shù)后當(dāng)眼部受到外力侵害時，較為脆弱的角膜及角膜瓣受傷風(fēng)險成倍增加。

綜上所述，為減少LASIK術(shù)后角膜瓣的損傷，提高預(yù)后視力，在LASIK術(shù)前應(yīng)告知患者可出現(xiàn)的風(fēng)險，應(yīng)如何避免，尤其是運動員、戰(zhàn)士等群體；術(shù)后若出現(xiàn)眼外傷應(yīng)及時正規(guī)就診，減少因就醫(yī)不及時引起角膜瓣的進一步損害；角膜瓣移位后行復(fù)位手術(shù)要求術(shù)者經(jīng)驗豐富，應(yīng)有一定的LASIK手術(shù)經(jīng)驗。

[1]楊渝華,方鋼．LASIK治療近視的并發(fā)癥臨床分析[J]．重慶醫(yī)學(xué),2004, 33(2):279-280．

[2]李培高,張憲敏,王偉,等．與角膜瓣有關(guān)的LASIK并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J]．眼視光學(xué)雜志,2002,4(2):90-91．

[3]張運海,沈建新,廖文和,等．準分子激光矯正復(fù)性近視散光的屈光學(xué)機理及應(yīng)用[J]．光學(xué)精密工程,2003,11(3):291-295．

[4]賀自力．LASIK手術(shù)治療近視早期角膜并發(fā)癥分析[J]．眼科研究, 2004,22(3):250．

[5]Lee H K,Lee K S,Kim H C,et al．Nerve Growth Factor Concentration and Implications in Photorefractive Keratectomy vs Laser In Situ Keratomileusis[J]．American Journalof Ophthalmology,2005, 139(6):965-971．

[6]Steven E,Wilson M D．Laser in situ keratomileusis-induced neurotrophicepitheliopathy[J]．American Journal of Ophthalmology, 2001,132(3):405-406．

[7]Alio J L,PerezSantofja J J,Tervo T．Postoperationinflammtion,microbialcomplications,and wound healing following laser in situ keratomileusis[J]．Journal of Refractive Surgery,2000,16(05): 523-538．

[8]Patel C K,Patel C K．Later dislocation of a LASIK flap caused by a finger[J]．Archives of Ophthalmology,2001,119(07):447-449．

[9]Ivarsen A,Laurberg T,Mo ller-Pedersen T．Characterisation of corneal fibrotic wound repair at the LASIK flap margin[J]．Br J Ophthalmol,2003,87(10):1272-1278．

[10]闞丹,劉漢強．LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的發(fā)生與治療[J]．國際眼科雜志,2007,7(5):1390-1392．

2013-06-28）

（本文編輯：歐陽卿）

311300 臨安市人民醫(yī)院眼科（張紀衛(wèi)）；余杭區(qū)中醫(yī)院眼科（劉子彬）