韋丙奇，張 健

老年人心力衰竭的治療原則

韋丙奇*，張 健

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭中心，北京 100037）

老年心力衰竭患者的治療應(yīng)遵循下列基本原則：綜合治療，即對所有心力衰竭的病因、誘因、臨床癥狀、血流動力學(xué)異常、內(nèi)環(huán)境改變和各種臨床合并癥的全面治療；個體化治療，即要根據(jù)每名患者的具體病情特點，采取個體化的治療方案；同時重視用藥指導(dǎo)和日常生活管理。

心力衰竭；老年人；治療

老年人心力衰竭（簡稱：心衰）的治療遵循心衰的一般治療原則：即采取綜合治療的方法和相應(yīng)的生活管理措施，有效緩解心衰的相關(guān)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的死亡危險。因老年人在病因、臨床表現(xiàn)、合并癥及對治療的反應(yīng)等方面均有不同于年輕患者的特點，其治療原則也有所不同，突出表現(xiàn)在以下3個方面。

1 綜合治療原則

心衰是個復(fù)雜的臨床綜合征，導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展的原因和病理變化是多方面的，既有各種心臟病作為其發(fā)病基礎(chǔ)，也有各種誘發(fā)因素導(dǎo)致其惡化發(fā)展，還有各種合并臨床情況的不良影響。其對機體的影響也是多層次和多方面的，有各種臨床癥狀、不同程度的血流動力學(xué)異常和內(nèi)環(huán)境改變，可對多個器官系統(tǒng)功能造成程度不同的影響，如呼吸衰竭、腎功能不全、肝功能異常、造血系統(tǒng)功能異常、凝血功能異常、消化功能異常等。尤其是在老年心衰患者，常常同時有多個病因，如冠心病合并高血壓、瓣膜病合并冠心病和高血壓等；心衰急性加重時常有各種誘因，如呼吸道感染、消化道感染、血糖控制不良等；常合并多個器官系統(tǒng)的功能異常。因此，對心衰的治療就是對所有心衰的病因、誘因、臨床癥狀、血流動力學(xué)異常、內(nèi)環(huán)境改變和各種臨床合并癥的綜合治療，特別是對老年心衰患者。同時要突出重點，抓住影響病情發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到“全面把握、突出重點、動態(tài)調(diào)整”。具體治療上要綜合應(yīng)用生活管理、各種藥物和非藥物治療措施。避免“只見樹木不見森林”，“只看一點不顧其他”，只用藥物而不做生活管理的片面治療。對各種器械治療要在全面掌握病情的前提下把握應(yīng)用的指征和時機，在綜合治療的基礎(chǔ)上合理應(yīng)用，既不能過度應(yīng)用，也不能該用時不用而喪失救治時機。還要動態(tài)評估病情變化，依據(jù)影響心衰病情的各種不利因素和有利因素的此消彼長等變化，適時調(diào)整治療方案，使病情朝著“癥狀緩解、死亡危險降低、病情穩(wěn)定、生活質(zhì)量改善”的目標(biāo)發(fā)展。對老年心衰患者，要時刻警惕冠心病的可能，特別是在已明確為瓣膜病或心肌病的老年患者，可能合并冠心病，且是心衰加重的主要因素，針對冠心病的有效治療才能更加有效地緩解病情，預(yù)防心衰再次惡化加重。

2 個體化治療原則

由于老年心衰患者體質(zhì)差異大、臨床合并癥千差萬別、對藥物等治療的反應(yīng)也因人而異。因此在臨床治療中，要根據(jù)每名患者的具體病情特點，采取個體化的治療方案。在全面評估各系統(tǒng)功能的基礎(chǔ)上，選擇合適的藥物和劑量，并動態(tài)觀察療效和不良反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量。在具體治療上，如利尿劑的使用，在老年患者避免大劑量快速利尿，以免造成低血壓、影響大腦和腎臟血流灌注，當(dāng)患者合并較重的肺部感染時，大量利尿劑可能導(dǎo)致痰液黏稠，及痰液不易咯出甚至窒息，應(yīng)予避免。擴血管藥物的應(yīng)用也應(yīng)在嚴密監(jiān)測下調(diào)整合適的劑量，避免出現(xiàn)血壓波動和血壓過低。老年人常有腎功能減退，應(yīng)用地高辛?xí)r要用半片或1/4片的低劑量，以免藥物蓄積產(chǎn)生毒性作用。在老年人慢性收縮性心衰應(yīng)用β受體阻滯劑時，應(yīng)警惕老年人對β受體阻滯劑反應(yīng)較敏感，易于造成心動過緩等，故應(yīng)選用較小的初始劑量，在嚴密觀察下慎重加量。對老年心衰患者，治療應(yīng)以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、減少住院次數(shù)為首要治療目標(biāo)，而不刻意追求延長壽命。因為，老年患者已接近自然預(yù)期壽命，而且以左室射血分數(shù)保留的心衰為老年人心衰的主要類型，現(xiàn)有的可降低慢性收縮性心衰患者病死率的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和β受體阻滯劑等，均未能有效降低其病死率。這可能與老年患者整體功能減退、常合并多系統(tǒng)疾病等有關(guān)。但這些藥物可以有效減少患者因心衰加重而再次住院的次數(shù)，提高生活質(zhì)量。在選擇有創(chuàng)的治療措施如左室輔助裝置、植入型心臟復(fù)律除顫器及外科手術(shù)治療時應(yīng)慎重，心臟移植等特殊治療也并非老年心衰患者的選擇。

3 重視用藥指導(dǎo)和日常生活管理

心衰的治療不是僅僅服用藥物，還需要生活管理。合理而有效的藥物治療，是緩解心衰急性癥狀、維持慢性心衰病情穩(wěn)定的基本措施，但僅靠藥物治療而不予生活管理，藥物的療效就難以達到，也難以長期維持病情穩(wěn)定。生活管理的內(nèi)容涉及日常生活的各個方面，如：適當(dāng)限制液體攝入量和進食量，避免過度的體力勞動和活動，保持樂觀心情并及時疏導(dǎo)不良情緒，避免大便干燥和用力，預(yù)防感冒，定期到醫(yī)院復(fù)查電解質(zhì)和肝腎功能等，自我監(jiān)測血壓、心率和體質(zhì)量，維持合理的膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)，識別病情惡化的早期征象并掌握緊急情況的應(yīng)對措施等。每名心衰患者及其家屬都要掌握和運用這些生活管理的知識。對老年患者尤其如此，因為老年人大多記憶力下降、自理能力降低、臨床合并癥多，如果沒有經(jīng)常的用藥和生活管理，就易于出現(xiàn)漏服藥物、錯誤用藥，易于發(fā)生藥物不良反應(yīng)，病情也易于反復(fù)加重。因此，對老年心衰患者，要更加重視用藥的指導(dǎo)和生活管理。治療藥物要簡化，用藥指導(dǎo)要細化，飲食、運動、大小便等各項生活管理措施要到位。只有這樣才能保證療效，才能發(fā)現(xiàn)心衰加重的早期征象，如體質(zhì)量增加、踝部水腫、平臥時呼吸心跳增快等，及時采取有效的治療措施，避免心衰惡化，減少再住院。

[1] The Cardiovascular Diseases Society of Chinese Medical Association. Editorial Office of Chinese Journal of Cardiology. 2014 Guideline for the Management of Heart Failure in China[J]. Chin J Cardiol, 2014, 42(2): 98?122. [中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會, 《中華心血管病雜志》編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2): 98?122.]

[2] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B,. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: a Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(16): e147?e239.

[3] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,. ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J, 2012, 33(14): 1787?1847.

（編輯: 周宇紅）

Therapeutic principles for heart failure in the elderly

WEI Bing-Qi*, ZHANG Jian

(Heart Failure Center, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100037, China)

The principles of the treatment for the elderly heart failure patients are as follows: (1) multimodality treatment, including correcting its causes and predisposing causes, relieving its symptoms, maintaining the stabilization of the hemodynamic and internal environment, and treating other clinical complications comprehensively; (2) individualized therapy, that is, taking individualized treatment regimen according to his/her own specific condition; (3) management in patient’s daily life and medical treatment.

heart failure; elderly; treatment

R541.6

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000154

2014?07?04;

2014?08?10

韋丙奇, E-mail: weibing918q@sina.com