趙樹梅，沈潞華

老年患者心力衰竭的臨床特點(diǎn)

趙樹梅，沈潞華*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京 100050）

心力衰竭（HF）是老年人群中發(fā)病率、死亡率較高的心血管疾病，老年人HF的臨床表現(xiàn)和治療措施均具有自身特點(diǎn)，在臨床診斷和處理過(guò)程中需特別注意。一般來(lái)講，缺血性心臟病、高血壓病是老年人HF的主要病因；由于老年HF患者常合并多系統(tǒng)、多器官疾病，因此HF臨床癥狀多不典型，易被其他臨床情況掩蓋；借助于超聲心動(dòng)圖和N端B型利鈉肽前體的測(cè)定可以明確診斷。老年人HF的治療原則依然是控制HF癥狀，提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后；臨床實(shí)踐中，需根據(jù)老年人自身特點(diǎn)調(diào)整各種HF治療藥物，必須考慮到老年人HF的病因、是否同時(shí)合并的多種疾病以及整體的功能狀態(tài)。

心力衰竭；疾病特征；老年人

心力衰竭（heart failure，HF）是多種心血管疾病發(fā)展的共同結(jié)局。近年來(lái)，隨著社會(huì)人口的老齡化以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得更多心臟病患者渡過(guò)急性期進(jìn)入慢性期階段，HF的發(fā)病率及死亡率卻在不斷地攀升，這種現(xiàn)象在老年患者中尤其突出。Framingham研究中[1]，年齡每增加10歲，HF的發(fā)病率就增加1倍，顯示了年齡增長(zhǎng)對(duì)HF發(fā)病率的影響。另?yè)?jù)報(bào)道，總體人群中HF發(fā)病率約為0.3%～1%，在＞65歲人群中發(fā)病率就上升為6%，而在＞75歲人群會(huì)繼續(xù)上升為至10%；因此，隨著發(fā)病率的快速增長(zhǎng)，老年HF患者已經(jīng)成為一個(gè)逐漸壯大的人群，積極預(yù)防、診斷和及時(shí)處理老年患者的HF，應(yīng)當(dāng)是我們臨床工作中的重要任務(wù)之一。

1 老年患者HF的病因與誘因

老年人群中HF發(fā)病率明顯升高，首先是由于老年患者多合并各種基礎(chǔ)和心臟疾病以及HF的危險(xiǎn)因素。資料顯示，老年患者HF的主要病因來(lái)自缺血性心臟病、高血壓、心臟瓣膜病和肺心病[2]。近年來(lái)，冠心病已成為老年人HF的最主要病因，1/3～2/3老年HF患者病因?yàn)楣谛牟　ramingham研究指出，HF患者中約有45.8%的男性或27.4%的女性患有冠心??；高血壓患者中76%男性或79%女性發(fā)生HF。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人心血管解剖和生理發(fā)生了一系列變化，如心肌細(xì)胞萎縮、數(shù)量減少，細(xì)胞間彈力組織增生，以及細(xì)胞內(nèi)生物化學(xué)功能的減退——因此在心臟形態(tài)和功能上表現(xiàn)出一系列改變，心臟舒張與收縮功能下降。例如老年人心肌順應(yīng)性下降，收縮期延長(zhǎng)，每搏輸出量下降；動(dòng)脈粥樣硬化使動(dòng)脈張力增加，順應(yīng)性下降，心臟后負(fù)荷增加；冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降，影響了心肌收縮力等等。更多情況下，老年患者的HF可能是多病因因素造成的，如冠心病、高血壓或糖尿病共存，共同造成心肌損害導(dǎo)致最終的HF發(fā)生。

誘發(fā)因素在老年患者HF發(fā)生失代償過(guò)程中作用非常重要。老年患者HF常見誘因包括感染性疾病，特別是呼吸道感染[3]，占誘因首位（≥20%）；急性心肌缺血事件也是常見的誘因，由于老年人冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力下降，缺血時(shí)易發(fā)生心肌收縮力下降；快速型心律失常，如室上速、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）、房撲等，特別是快速AF，心率的增加減少心室充盈時(shí)間，增加心肌氧耗量，且房室不同步會(huì)減少心輸出量，也是老年HF重要的誘發(fā)因素。其他較為常見的誘因還包括緩慢性心律失常、輸液量過(guò)快或過(guò)多、貧血和甲狀腺功能亢進(jìn)，使用抑制心肌收縮力的藥物等等。

2 老年患者HF的臨床表現(xiàn)特征

2.1 老年患者HF常伴有多種疾病共存

HF的老年患者常合并多系統(tǒng)、多器官疾病，一方面可導(dǎo)致癥狀交叉、重疊，可以相互影響、掩蓋或加重HF癥狀和體征，造成診斷上的困難；另一方面，治療上需考慮存在合并疾病的情況，避免HF的治療對(duì)其他疾病造成不良的影響。

老年HF患者常有多種疾病并存[4]，包括心血管和非心血管疾病與HF共存；如最常見合并糖尿病、多動(dòng)脈粥樣硬化、腎功能不全、慢性阻塞性肺病和貧血等。由于其他疾病的存在，HF發(fā)生時(shí)可掩蓋或加重心臟病癥狀及體征；例如有些HF患者可能被誤診為支氣管炎急性發(fā)作，從而造成誤診和治療的延誤；而另外一些HF患者，可能由于共存支氣管炎而加重病情。由于合并多種疾病，老年患者的HF治療可能更為復(fù)雜，考慮應(yīng)當(dāng)更加全面；既考慮到緩解HF的癥狀、也應(yīng)考慮到合并疾病的治療，更應(yīng)考慮到兩者治療之間的相互影響[5]。例如HF合并哮喘的患者，避免使用β受體阻滯劑；HF合并慢性腎功能不全的患者，慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting-enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）類藥物，以避免對(duì)合并的其他疾病造成不良影響。

2.2 老年患者HF癥狀常不典型

如前所述，老年HF患者中常有多種疾病并存，可與HF癥狀相互干擾與掩蓋；老年人由于功能的退化，機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)能力減退，且主觀上對(duì)癥狀的認(rèn)知和描述能力減退，以上均是造成老年HF患者臨床癥狀不典型的原因。資料顯示，有部分老年患者已處于中度HF狀態(tài)仍然無(wú)明顯臨床癥狀；部分患者主要陳述神經(jīng)、精神癥狀；而有42.3%老年HF患者并無(wú)交感神經(jīng)過(guò)度激活帶來(lái)的心動(dòng)過(guò)速的表現(xiàn)[4]，有別于相對(duì)低齡患者的一般HF癥狀特點(diǎn)；而僅能提供乏力、胸悶、失眠等疾病相關(guān)程度較差、特異性較低的癥狀描述；因此，提醒臨床醫(yī)師對(duì)于老年患者的HF的診斷應(yīng)當(dāng)提高警惕，仔細(xì)進(jìn)行必要的鑒別診斷，避免漏診與誤診。例如，對(duì)于單純以“呼吸困難”為主訴的老年患者，需要考慮到HF是可能的診斷，但還需鑒別冠心病、心絞痛、慢性阻塞性肺病，甚至肺動(dòng)脈栓塞的診斷。

2.3 老年HF患者易發(fā)生多臟器功能受損

老年HF患者在HF急性失代償期，更易于合并出現(xiàn)腎功能不全、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、肝功能損害和腦供血不足等多臟器功能受損的情況，使得患者處于惡化的臨床狀態(tài)，給治療帶來(lái)更多的困難和困擾。上述情況一方面是由于老年人本身合并多種基礎(chǔ)疾病，以及機(jī)體整體功能的衰退；另一方面是由于HF時(shí)，心輸出量下降，重要臟器血液供應(yīng)不足，加重了原有其他系統(tǒng)疾病的病情。例如，臨床上見到原有腎功能不全的患者，發(fā)生HF急性失代償時(shí)，由于腎臟血液供應(yīng)的下降以及有害物質(zhì)的聚集，而在短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能的急劇惡化[6]。因此，老年HF患者更易合并多系統(tǒng)損害，而且發(fā)生上述情況時(shí)，疾病的危險(xiǎn)程度更大，死亡率更高。

2.4 老年HF輔助檢查的特征

超聲心動(dòng)圖和血漿B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、N端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-ProBNP）也是診斷老年HF最重要的輔助檢查手段。超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)以及心臟功能，包括舒張功能和收縮功能；有助于病因診斷和HF病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。NT-ProBNP有助于HF診斷的確立和鑒別診斷；但需注意的是，老年HF患者中，不同年齡層次急性HF診斷的界值不同，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]指出，在＜50歲、＞50歲和＞75歲的患者成人血漿NT-ProBNP分別達(dá)到＞450、＞900和＞1800ng/L才能診斷急性HF。

3 老年患者HF的治療特點(diǎn)

老年患者HF的治療原則與一般人群HF的治療類似，但由于老年患者HF又具有自身的特點(diǎn)，因此，治療中應(yīng)充分考慮到其特殊性，如常合并多種臨床情況、治療上矛盾較多，又如合并用藥以及藥物的相互作用等問(wèn)題；因此臨床上對(duì)于老年人的HF，只有針對(duì)患者的多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)、全面考慮，才能改善預(yù)后[7]。

3.1 病因與合并疾病的治療

HF患者的治療策略中重要的環(huán)節(jié)是針對(duì)病因的治療，以及針對(duì)老年患者合并疾病的治療。鑒于老年患者具有的自身臨床特點(diǎn)，上述治療應(yīng)當(dāng)充分考慮到這些細(xì)節(jié)，還要注意到與相對(duì)低齡患者治療中存在的差異，例如，老年HF患者的高血壓治療問(wèn)題。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)證據(jù)和指南涉及到老年患者高血壓治療的目標(biāo)值問(wèn)題，如最新的JNC8高血壓指南[8]建議：＜60歲的高血壓患者治療的目標(biāo)值是＜140/90mmHg；而在＞60歲的相對(duì)高齡人群中，降壓治療的目標(biāo)值則是＜150/90mmHg。另外，冠心病導(dǎo)致的老年HF患者中，心肌缺血的治療手段之一是冠狀動(dòng)脈介入治療；而考慮到老年人常合并慢性腎功能障礙，在冠狀動(dòng)脈介入治療的圍手術(shù)期應(yīng)特別注意預(yù)防和干預(yù)造影劑腎病的問(wèn)題。

3.2 常用的藥物治療

HF急性失代償期的藥物治療原則，仍然以改善癥狀及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為主，包括利尿、擴(kuò)血管及正性肌力藥物等措施；血管擴(kuò)張劑除了硝酸酯類、硝普鈉和烏拉地爾外，還可應(yīng)用重組人腦鈉肽（recombinant human brain natriuretic peptide，rh-BNP），但是對(duì)于老年患者，尤應(yīng)注意血壓和血容量的變化。其中在《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中[9]，rh-BNP的應(yīng)用屬于ⅡaB級(jí)推薦，其主要藥理作用是擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，并有一定程度的排鈉利尿作用；因此可以減輕心臟的前、后負(fù)荷；同時(shí)兼有抑制腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。VMAC和PROACTION研究[10,11]中，此藥可帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性HF患者；但在ASCEND-HF研究[12]中，此藥的應(yīng)用并不改善預(yù)后。需要指出的是，在長(zhǎng)期慢性HF的治療過(guò)程中，仍應(yīng)以神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)為主要目的；但是在治療的藥物應(yīng)用方面，老年HF患者也具有相應(yīng)的用藥特征。

首先利尿劑是水、鈉潴留的HF患者盡早選用的重要藥物，但老年患者利尿劑的選擇有一些需要特殊注意的問(wèn)題。如老年患者常合并腎功能不全，應(yīng)當(dāng)考慮到可能存在的利尿劑療效不佳，以及某些利尿劑對(duì)腎功能的影響；還應(yīng)考慮到避免過(guò)快利尿造成的電解質(zhì)紊亂、體位性低血壓和重要臟器灌注不足（如腦、腎）的問(wèn)題。因此，老年患者利尿劑的應(yīng)用原則是，宜從小劑量開始，保鉀與排鉀利尿劑合用，緩慢利尿，不可過(guò)急，可選用袢利尿劑；對(duì)于頑固性水腫或低鈉血癥者，可選用血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦（tolvaptan）；《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]指出，托伐普坦可有效降低體質(zhì)量，并在整個(gè)研究期維持腎功能正常，對(duì)長(zhǎng)期病死率和HF相關(guān)患病率無(wú)不良影響。

正性肌力藥物主要涉及洋地黃類和非洋地黃類藥物；后者主要包括腎上腺素能受體興奮劑（多巴胺和多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制劑[米力農(nóng)（milrinone）]和鈣增敏劑[左西孟旦（levosimendan）]，它們主要是在HF急性失代償期的短期應(yīng)用。洋地黃類藥物應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意老年患者常合并肝腎功能減退，更容易出現(xiàn)洋地黃過(guò)量的情況；曾有文獻(xiàn)報(bào)道，老年HF患者中洋地黃中毒的比例可高達(dá)19.1%；其次，老年HF患者常合并慢性阻塞性肺病，此時(shí)對(duì)洋地黃的耐受性下降。此外，對(duì)于單純舒張性HF的老年患者，洋地黃類藥物不適用。左西孟旦是一類鈣增敏劑，其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不次于多巴酚丁胺，冠心病患者應(yīng)用并不增加死亡率[9]。

ACEI在HF治療中處于基石和首選的地位，已經(jīng)過(guò)多項(xiàng)大規(guī)模、多中心、臨床試驗(yàn)結(jié)果的驗(yàn)證，可降低HF患者的遠(yuǎn)期死亡率及住院率，提高其生活質(zhì)量。但需注意的是，ACEI可能導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)咳嗽的癥狀，而使得患者的病情更加復(fù)雜，此時(shí)可更換為ARB。另外，老年HF患者由于多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，可能存在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，此時(shí)是ACEI應(yīng)用的禁忌證；老年患者合并腎功能不全肌酐＞265.2μmol/L時(shí)，也禁用或慎用ACEI類藥物。

β受體阻滯劑可對(duì)抗交感神經(jīng)激活效應(yīng)對(duì)HF患者的不利影響，對(duì)抗兒茶酚胺的心臟毒性；同時(shí)還可使心率減慢、降低心肌耗氧和做功量，對(duì)抗惡性心律失常、降低HF患者的猝死發(fā)生率。但是，老年HF患者β受體阻滯劑的應(yīng)用也存在著一些需要注意的重要問(wèn)題：老年人應(yīng)用該類藥物更易引起心動(dòng)過(guò)緩、負(fù)性肌力作用（加重HF）及支氣管痙攣。所以，臨床實(shí)踐中應(yīng)在水、鈉潴留基本緩解和HF病情基本穩(wěn)定的情況下應(yīng)用，且多使用心臟選擇性高的β受體阻滯劑，從小劑量開始逐漸加量。

綜上所述，HF在老年人群中是一種發(fā)病率、死亡率均較高的疾??；老年HF患者也將是一個(gè)日益壯大的人群。而老年人的自身特征決定了老年HF的臨床表現(xiàn)和治療策略應(yīng)具有自身特點(diǎn)，有別于相對(duì)低齡的HF人群。因此，基于以上對(duì)于老年HF的認(rèn)識(shí)，臨床實(shí)踐中盡早識(shí)別、有效管理老年HF患者，是臨床醫(yī)師重要的任務(wù)。

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（編輯: 李菁竹）

Clinical characteristics of heart failure in the elderly

ZHAO Shu-Mei, SHEN Lu-Hua*

(Cardiovascular Center, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Heart failure (HF) is a common cardiovascular disease with higher morbidity and mortality in the aged population. Since the elderly have their own characteristics in the clinical manifestations and therapeutic measures of the disease, special attention should be paid to its clinical diagnosis and management. Generally speaking, ischemic cardiac disease and hypertension are the major causes of HF in the elderly. Because the HF in the elderly is often associated with multi-system, multi-organ diseases, its clinical symptoms are atypical, easily concealed by other clinical situations. With the aid of echocardiography and measurement of NT-proBNP, we can establish a diagnosis. The principles of HF treatment in the elderly are still to control clinical symptoms and improve the quality of life and prognosis. In clinical practice, medication should be modulated according to the specific conditions for each individual, taking the cause of HF, co-morbidities and overall functional status into consideration.

heart failure; disease characteristics; aged

R541.61; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000152

2014?07?04;

2014?08?04

沈潞華, E-mail: shenluhua666@sina.com.cn