李艷嬌，鄭明花，苗秋麗，宋燕青

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.琿春市醫(yī)院臨床藥學(xué)室，吉林 琿春133300）

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，已成為世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)調(diào)查[1]顯示，我國(guó)心衰患者的住院數(shù)量占同期心血管疾病的20%，但死亡數(shù)量卻占40%，生存率甚至低于許多惡性腫瘤。HF的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及體液潴留，導(dǎo)致肺淤血和外周水腫。這些異常都可造成患者體力下降，影響生活質(zhì)量。治療心力衰竭的藥物眾多，臨床藥師在心力衰竭患者的藥物治療中做好相關(guān)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)有利于疾病的治療與恢復(fù)。本文通過(guò)介紹臨床藥師參與1例心力衰竭患者藥物治療方案的制定，并為其提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體實(shí)踐過(guò)程，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男性，70歲，體質(zhì)量60 kg，因“間斷胸悶、氣短10年，加重1個(gè)月”于2014年1月4日入院。該患者因10年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“心力衰竭”，規(guī)律服用呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛治療。1個(gè)月前感冒后上述癥狀加重，伴心悸、雙下肢浮腫，遂就診于我院。既往有高血壓病史3年，最高可達(dá)200/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），自服降壓藥物（具體藥名、用法用量不詳），血壓控制尚可；股骨頭壞死8年，左側(cè)肢體活動(dòng)受限。入院查體：T 36.7 ℃，P 96次·min-1，R 19次·min-1，BP 140/80 mm Hg，神清，口唇、顏面無(wú)發(fā)紺，頸靜脈充盈、怒張，雙肺底可聞及少量濕性啰音。叩診心臟濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外0.5 cm處，距正中線約11 cm，心率96次·min-1，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音，肝肋下可觸及約2 – 3指，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫。心臟彩超提示：左室舒末徑65 mm，EF 18%，雙房、左室增大，室壁搏動(dòng)彌漫性減弱，左室收縮及舒張功能減低，二尖瓣、三尖瓣輕度返流。其它常規(guī)檢查示：D-二聚體504.00 μg·L-1↑，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）7 150.0 pg·mL-1↑，肌鈣蛋白Ⅰ 0.17 ng·mL-1↑；電解質(zhì)檢查：鉀3.45 mmol·mL-1↓，鈉131 mmol·mL-1。

入院診斷為：1）擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級(jí)；2）高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）；3）股骨頭壞死；4）電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》指出，治療心力衰竭的藥物主要包括：利尿藥、硝酸酯類(lèi)及三大類(lèi)神經(jīng)激素拮抗劑——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素/醛固酮受體拮抗劑，均為Ⅰ類(lèi)推薦，洋地黃制劑如地高辛為Ⅱa類(lèi)推薦。神經(jīng)激素拮抗劑可以抑制心肌重構(gòu)，阻止心力衰竭的進(jìn)展，降低臨床發(fā)病率和死亡率[2-3]。該患者入院后給予去乙酰毛花苷強(qiáng)心，呋塞米利尿，門(mén)冬氨酸鉀鎂補(bǔ)鉀，硝酸酯擴(kuò)血管，培哚普利、美托洛爾、螺內(nèi)酯抑制神經(jīng)內(nèi)分泌，阿司匹林抗血小板聚集及阿托伐他汀調(diào)脂等對(duì)癥支持治療。

患者入院時(shí)心衰癥狀較重，表現(xiàn)為不能平臥、雙下肢水腫。為了迅速改善患者的水鈉潴留狀況，入院當(dāng)日除給予口服呋塞米（20 mg，tid）外，還靜脈給予呋塞米20 mg利尿及去乙酰毛花苷0.2 mg強(qiáng)心治療。次日臨床藥師參與醫(yī)生查房，患者昨日入量1000 mL，出量500 mL，夜間不能平臥，醫(yī)生認(rèn)為患者年齡大，反復(fù)心衰，且近來(lái)飲食差，利尿效果差，需加大利尿劑用量。臨床藥師認(rèn)為應(yīng)用大劑量利尿劑對(duì)患者的電解質(zhì)水平影響較大，且患者昨日血鉀3.45 mmol·mL-1↓，雖已常規(guī)給予門(mén)冬氨酸鉀鎂片預(yù)防性補(bǔ)鉀治療，但利尿劑對(duì)電解質(zhì)的影響仍不可忽視，建議調(diào)整為托拉塞米20 mg靜推利尿治療。托拉塞米與呋塞米雖同屬于強(qiáng)效利尿劑，但托拉塞米利尿效果較強(qiáng)，且排鉀作用較弱[4]，更適用于該患者。另外，藥師提示醫(yī)生，給予患者大劑量利尿劑后，患者液體量較少，應(yīng)用去乙酰毛花苷時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)的強(qiáng)心苷中毒癥狀，醫(yī)生予以采納。經(jīng)過(guò)3 d的反復(fù)強(qiáng)心利尿治療后，患者心衰癥狀仍較重，尿量少。入院第4天，藥師與醫(yī)生協(xié)商，將擴(kuò)血管藥物調(diào)整為重組人腦利鈉肽，并同時(shí)給予小劑量多巴胺（0.5 ~ 2 μg·kg-1·min-1）改善腎血流量，增加尿量[5]。從療效監(jiān)護(hù)結(jié)果看：第5天該患者尿量增加，雙下肢水腫減輕。第7天停用重組人腦利鈉肽，繼以利尿劑托拉塞米維持治療。出院時(shí)，NT-proBNP 2 940.0 pg·mL-1↑，患者癥狀明顯改善，雙下肢無(wú)水腫。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 電解質(zhì)紊亂的監(jiān)護(hù)

利尿劑的主要不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂，當(dāng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被高度激活時(shí)更易發(fā)生。該患者所用藥物中呋塞米、托拉塞米、螺內(nèi)酯、培哚普利均對(duì)電解質(zhì)有影響，主要以利尿劑為主。用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)指標(biāo)，特別是鉀離子水平，防止出現(xiàn)低鉀血癥，加重病情[6]。該患者入院第1天血鉀3.45 mmol·mL-1↓，常規(guī)給予門(mén)冬氨酸鉀鎂（0.28 g，tid，po）補(bǔ)鉀治療，入院第2天血鉀3.38 mmol·mL-1↓，立即加用枸櫞酸鉀沖劑2 g，入院第3天血鉀上升至正常水平，此后監(jiān)測(cè)患者血鉀一直在正常范圍內(nèi)。

3.2 重組人腦利鈉肽的監(jiān)護(hù)

重組人腦利鈉肽為治療心衰的新藥，多用于利尿劑效果不明顯或無(wú)效的重癥心衰治療，見(jiàn)效快且安全。它與體內(nèi)內(nèi)源性的腦鈉肽有著相似的氨基酸排序及生物活性，通過(guò)擴(kuò)張全身血管，迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，并且對(duì)冠狀動(dòng)脈能起到擴(kuò)張作用，在排鈉、利尿的同時(shí)對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子及鈉離子等均無(wú)明顯影響[7]。該藥的主要不良反應(yīng)為低血壓，該患者入院時(shí)血壓140/80 mm Hg，心率96次·min-1，培哚普利、美托洛爾、硝酸異山梨酯、多巴胺等藥物對(duì)血壓均有影響，因此在治療過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓及心率情況，并可根據(jù)血壓水平調(diào)整多巴胺的泵入速度，防止出現(xiàn)低血壓，避免造成主要臟器低灌注。在整個(gè)治療過(guò)程中，患者耐受性良好，血壓保持在110 ~130/70 ~ 85 mm Hg之間，心率維持在75 ~ 96次·min-1。

3.3 洋地黃類(lèi)藥物的監(jiān)護(hù)

去乙酰毛花苷是臨床上常用的非口服給藥的洋地黃類(lèi)正性肌力藥物，該藥主要通過(guò)體內(nèi)釋放地高辛產(chǎn)生藥理作用，因此對(duì)于疑有洋地黃中毒的患者，應(yīng)做地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)。當(dāng)心衰較重時(shí)，心臟泵血不足，使得自主神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血中去甲腎上腺素水平升高，使腎血流量和外周血流量減少，導(dǎo)致地高辛表觀分布容積變小，血中濃度不斷蓄積升高，更易引起洋地黃中毒[8]。洋地黃中毒的主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃視、綠視等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心律失常?；颊哂盟幤陂g使用去乙酰毛花苷0.2 mg，共6 d。入院第8天患者午飯后出現(xiàn)反酸、惡心、上腹不適等癥狀，心電圖檢查示正常，測(cè)地高辛濃度為1.0 ng·mL-1。詢(xún)問(wèn)后得知午飯前后該患者未服用任何藥物，考慮為食物所致，立即給予泮托拉唑腸溶片、硫酸鋁凝膠、瑞巴派特片等保護(hù)胃黏膜治療，防止?jié)兊陌l(fā)生。

3.4 血脂、肝功能、腎功能的監(jiān)護(hù)

他汀類(lèi)藥物除調(diào)脂作用外，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板聚集等多重功效。主要不良反應(yīng)為肝毒性，其發(fā)生率約為10%，且具有劑量依賴(lài)性[9]。ACEI類(lèi)藥物在治療初期可出現(xiàn)一過(guò)性腎功能損傷和血肌酐水平升高。因此臨床藥師應(yīng)密切關(guān)注患者的肝功能及腎功能變化，預(yù)防其肝腎毒性的發(fā)生。該患者入院第2天查血脂、肝功能、腎功能等生化指標(biāo)均正常，建議患者出院后注意復(fù)查。

3.5 藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

患者入院后開(kāi)始服用多種經(jīng)胃腸道吸收的口服藥物，均有引起胃腸道不適的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；他汀類(lèi)藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)是肌病，一般以強(qiáng)烈肌痛為特征，有時(shí)患者伴有褐色尿，應(yīng)注意觀察?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)相關(guān)藥物引起的不良反應(yīng)。

3.6 對(duì)患者飲食、用藥教育

本例老年患者自發(fā)病以來(lái)飲食少，消瘦，入院后查肝功能示總蛋白61.3 g·L-1，白蛋白32.3 g·L-1，提示營(yíng)養(yǎng)狀況差，囑咐患者應(yīng)多食優(yōu)質(zhì)蛋白，保持情緒的穩(wěn)定和心理狀態(tài)的平衡，避免暴飲暴食，多吃蔬菜、水果等粗纖維的食物。患者出院時(shí)，藥師提示心力衰竭病情易反復(fù)，平時(shí)需密切觀察病情變化，注意護(hù)理。出院后繼續(xù)規(guī)律服藥，明確藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如利尿劑引起電解質(zhì)紊亂，當(dāng)原有癥狀加重或新癥狀出現(xiàn)時(shí)，如乏力、體重增加、下肢水腫，活動(dòng)后出現(xiàn)心慌氣短，陣發(fā)性的咳嗽、呼吸困難等，應(yīng)及時(shí)入院，以獲得治療，避免病情惡化。

4 討論

慢性心力衰竭是目前威脅社會(huì)發(fā)展和人類(lèi)健康的最主要心血管疾病之一，該病的治療需長(zhǎng)期依賴(lài)藥物的控制，且用藥種類(lèi)繁多，增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者為擴(kuò)張型心肌病致心力衰竭，病情較重，整個(gè)治療過(guò)程中，臨床藥師重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者用藥療效、電解質(zhì)、血壓、心率、肝腎功能等相關(guān)指標(biāo)變化，并根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果調(diào)整給藥方案，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。