毛瑛瑛，苗彩云，葉朝輝（寧波市婦女兒童醫(yī)院藥劑科，浙江 寧波 315012）

隨著臨床藥學(xué)的飛速發(fā)展，藥師的工作由單純發(fā)藥、調(diào)劑向參與制訂臨床合理用藥方案、監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)、提供用藥教育等方面轉(zhuǎn)變，而其起到的作用也倍受關(guān)注。產(chǎn)科是一個(gè)特殊的科室，其患者多處于圍產(chǎn)期，即妊娠滿28周至產(chǎn)后一周這一重要時(shí)期。此期間母體發(fā)生一系列生理變化，影響藥物在體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)改變，且用藥后存在胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)和乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)，可影響胎兒組織器官的發(fā)育及功能[1]，新生兒對(duì)藥物的毒副作用也極為敏感。作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的新成員，臨床藥師利用自身的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，可協(xié)助醫(yī)生充分考慮母親與胎兒雙方因素后合理選擇藥物，并對(duì)產(chǎn)科特殊及重點(diǎn)藥物的使用過(guò)程進(jìn)行監(jiān)護(hù)，促進(jìn)藥物治療過(guò)程的合理性及規(guī)范性。現(xiàn)將我院產(chǎn)科臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的體會(huì)總結(jié)如下。

1 參與臨床查房，協(xié)助醫(yī)生制訂最佳用藥方案

臨床藥師每天參與臨床科室交班，與醫(yī)生一同查房，除了審核藥物的選擇是否對(duì)癥、是否存在配伍禁忌及相互作用外，著重于協(xié)助醫(yī)生選擇安全、有效的藥物，保障患者的用藥安全。

1.1 制定妊娠期、哺乳期用藥手冊(cè)

隨著近幾年醫(yī)藥學(xué)知識(shí)的發(fā)展，許多藥品的妊娠期、哺乳期用藥禁忌發(fā)生了改變，如：既往因含有右美沙芬成分而妊娠期禁用的愈美甲麻敏糖漿、愈美顆粒等如今為妊娠期患者慎用。藥師重新整理并制定了妊娠期、哺乳期人群用藥手冊(cè)，分發(fā)至各臨床科室，在查房過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥問(wèn)題立即與醫(yī)生進(jìn)行溝通，降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

患者，女性，30歲，入院時(shí)查尿常規(guī)示白細(xì)胞（++），至順產(chǎn)后尿培養(yǎng)報(bào)告示大腸埃希菌感染，醫(yī)生給予呋喃妥因腸溶片口服治療。藥師立即告知醫(yī)生呋喃妥因可少量分泌至乳汁，從而誘發(fā)乳兒溶血性貧血，尤其是對(duì)于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者，說(shuō)明書(shū)中明確提示服用此藥時(shí)應(yīng)停止哺乳。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示該菌株除對(duì)呋喃妥因敏感外，對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、頭孢呋辛等均敏感，建議可選擇適當(dāng)?shù)摩?內(nèi)酰胺類藥物進(jìn)行治療。醫(yī)生予以采納，將呋喃妥因腸溶片替換為頭孢呋辛酯分散片。

患者，女性，27歲，先兆早產(chǎn)入院，白帶常規(guī)示白細(xì)胞（+++），清潔度Ⅳ度，滴蟲(chóng)（+），臨床診斷為妊娠期滴蟲(chóng)性陰道炎，給予甲硝唑栓劑治療。甲硝唑藥品說(shuō)明書(shū)及一些工具書(shū)中均提示動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有胚胎毒性，孕婦禁用。而國(guó)外FDA妊娠安全性分級(jí)將其分為B級(jí)，并有長(zhǎng)期循證學(xué)試驗(yàn)結(jié)果支持，但仍不建議醫(yī)生為孕婦首選甲硝唑制劑。藥師建議可選用硝呋太爾片及硝呋太爾-制霉菌素陰道栓，說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明孕婦無(wú)特殊限制，同樣可用于細(xì)菌、滴蟲(chóng)、念珠菌引起的外陰、陰道感染和混合性陰道細(xì)菌感染。如因病情需要使用甲硝唑制劑，需明確告知患者國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況，與患者簽定知情同意書(shū)。臨床醫(yī)生予以采納，改用硝呋太爾-制霉菌素陰道栓進(jìn)行治療。

1.2 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特征確定停藥后開(kāi)始哺乳的時(shí)間

在產(chǎn)后由于病情需要，往往會(huì)短期應(yīng)用哺乳期禁用的治療藥物，如剖宮產(chǎn)存在感染高危因素時(shí)常需開(kāi)具甲硝唑、替硝唑，β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者需應(yīng)用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。部分藥物如替硝唑說(shuō)明書(shū)中明確寫(xiě)明需停藥3 d后方可授乳，而多數(shù)藥品說(shuō)明書(shū)則沒(méi)有寫(xiě)明具體的時(shí)間限制。藥師參與臨床治療后，建議醫(yī)生根據(jù)各種藥物不同的半衰期及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，來(lái)制定患者停藥后開(kāi)始哺乳的時(shí)間。如氨曲南屬于β-內(nèi)酰胺類，其半衰期為1.5 ~ 2 h，體內(nèi)經(jīng)4 ~ 5個(gè)半衰期后藥物已排泄95%以上，故建議停藥后12 h即可哺乳。醫(yī)生采納該建議，并與藥師一起對(duì)我院哺乳期禁用藥物的開(kāi)始哺乳時(shí)間進(jìn)行了規(guī)范，隨即推廣到整個(gè)科室，促進(jìn)了母乳宣教工作的開(kāi)展。

2 進(jìn)行藥學(xué)單獨(dú)查房，做好患者用藥教育

臨床藥師除了參與臨床醫(yī)生查房，協(xié)助制定藥物治療方案，還需進(jìn)行單獨(dú)的藥學(xué)查房[2]。與患者進(jìn)行面對(duì)面的溝通與交流，詢問(wèn)主要病情及用藥史，對(duì)患者提出的問(wèn)題及時(shí)給予解答。產(chǎn)科患者最關(guān)心的是所使用的藥物對(duì)胎兒或新生兒的危害性，臨床藥師通過(guò)耐心、細(xì)致的宣教，消除患者不必要的顧慮，提高其用藥依從性，并同時(shí)向患者提供正確、安全的用藥指導(dǎo)。如保胎患者使用利托君抑制宮縮時(shí)，藥師交代該藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為心率加快、心慌，需取左側(cè)臥位，減輕右旋的子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，保證回心血量，減少低血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善胎盤(pán)血液供應(yīng)。靜滴利托君易致低血鉀，常需同服氯化鉀片糾正。藥師告知患者氯化鉀片局部刺激作用強(qiáng)，而保胎患者長(zhǎng)期保持臥位，服藥時(shí)對(duì)食管刺激加重，故宜配合大量飲水或?qū)⑺幤废热芙庥谒性俜?，以減少對(duì)食道及胃腸道的刺激癥狀。剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期患者常用頭孢西丁、頭孢美唑、甲硝唑、奧硝唑等預(yù)防術(shù)后感染，而這些藥物均可干擾乙醇代謝，導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為面部潮紅、視覺(jué)模糊、頭頸部血管劇烈搏動(dòng)或搏動(dòng)性頭痛、頭暈、惡心、 嘔吐、出汗、口干、胸痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心肌梗死、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷、驚厥及死亡等。對(duì)于使用這些藥物的產(chǎn)婦，藥師交代用藥期間及停藥后一周內(nèi)均不可服用米酒及其他含乙醇的食品、藥品，以避免此不良相互作用的發(fā)生。

3 協(xié)助醫(yī)護(hù)人員對(duì)使用硫酸鎂注射液的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)

硫酸鎂注射液妊娠期安全性分級(jí)為B級(jí)，是抑制宮縮、子癇解痙的常用藥物。因其有效治療濃度窗較窄，又屬于高危藥品，在使用過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。結(jié)合我院產(chǎn)科硫酸鎂的使用情況并參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]，藥師對(duì)硫酸鎂的具體使用及監(jiān)護(hù)過(guò)程進(jìn)行了規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)使用硫酸鎂注射液患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。藥師協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者入院前硫酸鎂注射液的使用情況、疾病情況、腎功能及血鎂濃度，確定初始使用劑量與滴速，加強(qiáng)血鎂濃度監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)與患者的溝通，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，緩解其緊張情緒；配合護(hù)士記錄使用過(guò)程中滴速、膝跳反射、尿量、呼吸、脈搏、胎心等情況，并根據(jù)血壓、宮縮等情況調(diào)整適合的滴速。通過(guò)以上監(jiān)護(hù)措施，避免了血鎂濃度過(guò)高引發(fā)的不良反應(yīng)及濃度不達(dá)標(biāo)引起的療效不佳，實(shí)現(xiàn)了硫酸鎂注射液的個(gè)體化給藥，有效提高了患者治療中用藥的合理性。

4 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)藥品不良反應(yīng)

臨床藥師能夠更直觀、快速地發(fā)現(xiàn)藥物引起的不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄ADR的過(guò)程及處理情況。產(chǎn)科用藥較安全、單一，ADR發(fā)生率較其他科室少，但藥師也收集到了一些容易被臨床忽視的藥品不良反應(yīng)。如某患者剖宮產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)黑便數(shù)天，查大便隱血陽(yáng)性。醫(yī)生懷疑為術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，安排胃鏡等輔助檢查。藥師發(fā)現(xiàn)患者自入院待產(chǎn)后因輕度貧血一直口服生血寧片劑，其主要成分為鐵葉綠酸鈉，說(shuō)明書(shū)中提示個(gè)別情況下大量服用后由于量多無(wú)法吸收而直接排出體外，經(jīng)消化道后氧化成黑色，且可引發(fā)隱血檢查假陽(yáng)性。藥師建議醫(yī)生停用生血寧片后再觀察，醫(yī)生采納該意見(jiàn)。2 d后患者大便顏色轉(zhuǎn)為正常，胃鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，遂予以出院。

此外，藥師會(huì)隨時(shí)總結(jié)藥品發(fā)生不良反應(yīng)過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，減少或避免ADR的再次發(fā)生。如藥師收集到2例夫西地酸鈉靜脈滴注致靜脈炎，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛，可觸及痛性索狀硬條，其中1例至停藥1個(gè)月時(shí)仍有疼痛，給患者帶來(lái)明顯的痛苦。藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，建議醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)，使用附帶專用溶媒進(jìn)行配制，并與推薦的溶媒配伍，選擇合適的滴速，滴注過(guò)程中注意密切監(jiān)護(hù)[6]，之后未再出現(xiàn)嚴(yán)重的局部靜脈損傷病例。

5 討論

作為產(chǎn)科臨床藥師，不僅需要熟悉各類藥物的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特征、不良反應(yīng)及相互作用，還要結(jié)合妊娠期、哺乳期患者的特殊生理、疾病性質(zhì)，建立臨床思維。近年來(lái)，報(bào)道顯示產(chǎn)科臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)工作主要包括以下幾個(gè)方面：參與制定臨床藥物治療方案，如妊娠期或哺乳期相關(guān)藥物的選擇、抗感染藥物應(yīng)用會(huì)診等；患者用藥教育；個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等[7-8]。通過(guò)在產(chǎn)科的臨床藥學(xué)實(shí)踐工作，筆者深刻體會(huì)到藥師的積極參與對(duì)保障孕產(chǎn)婦的用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量具有非常重要的作用。