王宗立，張 宏，朱麗娜

線(xiàn)粒體細(xì)胞病是20 世紀(jì)80 年代提出的細(xì)胞分子疾病，是線(xiàn)粒體DNA 缺陷所造成的能量代謝障礙遺傳性疾?。?］。臨床常見(jiàn)的有:(1)線(xiàn)粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征(MELAS);(2)克恩-塞爾(Kearns-Sayre)綜合征(KSS);(3)陣攣性癲癇伴破碎紅纖維綜合征(MERRF);(4)亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh 病)等類(lèi)型。本文報(bào)道1 例屬M(fèi)ELAS 綜合征類(lèi)型，以反復(fù)抽搐為首發(fā)癥狀，發(fā)病年齡較早，身材矮小，智能發(fā)育遲滯的病史。

1 臨床資料

患者，女性，14 歲，以“反復(fù)抽搐3 y，加重1 d”為主訴于2013 年9 月7 日入院。患者3 y 前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)肢體抽動(dòng)，伴意識(shí)不清，每次持續(xù)約1 min，發(fā)作頻率不等，數(shù)月1次至每日數(shù)次，無(wú)舌咬傷及尿失禁，曾于外院診斷為“腦膜腦炎”、“癲癇”，堅(jiān)持口服得理多1 y 余，近2～3 個(gè)月未有發(fā)作，近日疲勞后今日頻繁抽搐，伴有頭痛及嘔吐，于我院急診診斷為“癥狀性癲癇”，給予魯米那0.2 肌注，奧德金靜點(diǎn)，病程中患者自訴間斷性頭痛，乏力，飲食差，二便無(wú)失禁。既往史:發(fā)現(xiàn)糖尿病2 y，注射胰島素。個(gè)人史:足月，側(cè)切分娩，身材矮小，140 cm，40 Kg，學(xué)習(xí)成績(jī)差。家族史:其母親患有“糖尿病”，37 歲患“腦梗死”。入院體檢:體溫36.2 ℃，血壓105/70 mmHg，意識(shí)模糊，能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，雙瞳等大正圓，D=3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼底無(wú)視乳頭水腫，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射亢進(jìn)，未查及疼溫覺(jué)障礙，雙側(cè)Babinski 征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖9.6 mmL/L，血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧飽和度96.8%，酸堿度7.348(7.35～7.45)，血液剩余堿-5.9(-3～ 3)，二氧化碳總量19.9(24.0～28.0)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽19.7(22.0～26.0)，實(shí)際碳酸氫鹽18.8(22.0～26.0)陰離子間隙21.7(8.0～16.0)，乳酸6.2(0.70～2.10 mmol/L)。輔助檢查:肌電圖示:所檢神經(jīng)呈肌源性改變;頭部核磁FLAIR 檢查示:額、頂、顳及枕葉多發(fā)異常信號(hào)影，符合Hirano 等［2］提出下列診斷MELAS 綜合征的標(biāo)準(zhǔn):(1)28 歲之前出現(xiàn)的卒中樣發(fā)作;(2)具有以癲癇或癡呆為特征的腦病表現(xiàn)或兩種臨床特征均存在;(3)存在高乳酸血癥或破碎紅纖維，兩者有其一或均存在。并且建議在存在以下3種征象的兩種或以上時(shí)診斷更為確切:(1)早期發(fā)育正常;(2)反復(fù)頭痛發(fā)作;(3)反復(fù)出現(xiàn)嘔吐。目前該診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被廣泛采納。給予ATP、輔酶輔酶Q10(能氣朗)、維生素E、B族維生素及抗癲癇和改善微循環(huán)等治療，并囑患者高蛋白、高碳水化合物及低脂飲食。住院3 w，病情明顯好轉(zhuǎn)，神志清晰，言語(yǔ)流利，精神食欲可，可以自行行走，出院。

2 討論

MELAS 的卒中樣發(fā)作推測(cè)與一過(guò)性氧化磷酸化障礙有關(guān)的非真性血管病變，血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞線(xiàn)粒體功能障礙導(dǎo)致血管舒張功能障礙，引起線(xiàn)粒體缺血性腦血管病，此過(guò)程為可逆性，這可以解釋患者影像學(xué)上的病灶反復(fù)出現(xiàn)和消失的現(xiàn)象。MELAS 患者影像學(xué)的特征性表現(xiàn)為:(1)皮質(zhì)及皮質(zhì)下異常信號(hào)，但病灶無(wú)明顯增強(qiáng);(2)各腦葉均可受損，病灶分布不符合動(dòng)脈供血分布區(qū)。腦回腫脹以致多個(gè)腦同融合，相鄰腦溝明顯變淺;(3)灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)提示局部腦血流量及血容量相對(duì)減低，灌注成像的表現(xiàn)依發(fā)病的時(shí)間而不同［3，4］。本組患者影像學(xué)檢查提示病損以大腦皮質(zhì)受損為主，腦同腫脹腦溝變淺，病灶無(wú)明顯增強(qiáng)，深部白質(zhì)不受累，病變大小、部位呈游走性，各腦葉均可受損，病灶隨著病情的變化而變化，且不符合血管分布，新的病灶多累及未發(fā)病的部位。病損不累及海馬、顳葉內(nèi)側(cè)面、島葉、額葉眶面。臨床癥狀可以反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后隨著臨床癥狀的恢復(fù)，影像學(xué)上的病灶可以完全恢復(fù)，但可遺留不同程度的腦萎縮［5］。

文獻(xiàn)報(bào)道本病發(fā)病年齡范圍為3～40 歲，5～15 歲間起病最為常見(jiàn)，卒中樣發(fā)作是本病的首要表現(xiàn)，可由運(yùn)動(dòng)或感染多誘發(fā)，發(fā)作最初可表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天的頭痛和嘔吐，以后出現(xiàn)偏癱、視覺(jué)障礙、失語(yǔ)、癲癇、精神行為異常甚至意識(shí)模糊等，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周消失，也可遺留永久體征［6］。MELAS 可伴有明顯的內(nèi)分泌障礙，有研究表明約21%的患者合并有糖尿病，2 型糖尿病和胰島素依賴(lài)性糖尿病均有報(bào)道;55%～100%的患者有身材矮小，可能與生長(zhǎng)激素水平低下有關(guān)。MELAS 在臨床上極易誤診為單純皰疹病毒性腦炎，因?yàn)閮烧呔鶠榧毙云鸩。饕憩F(xiàn)為高級(jí)智能異常，可伴有癲癇，但患者也有一些與單純皰疹病毒性腦炎顯著不同的表現(xiàn)，如癥狀反復(fù)出現(xiàn);MRI 顯示的病灶位于腦葉，以枕、頂、顳葉外側(cè)面的皮質(zhì)和皮層質(zhì)下白質(zhì)為主，并且可見(jiàn)皮質(zhì)的層樣壞死，而沒(méi)有海馬、顳葉內(nèi)側(cè)面、島葉、額葉眶面的異常信號(hào)，這些是MELAS 綜合征所特有，而單純皰疹病毒性腦炎很少出現(xiàn)的表現(xiàn)，而病毒感染可能是引起發(fā)熱和臨床發(fā)作的誘因。

該病目前無(wú)特效治療辦法，理論上可以從兩個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，即建立代謝旁路和基因治療。現(xiàn)行治療方法主要是建立代謝旁路，以增加機(jī)體ATP 產(chǎn)生為最終目的，常用的藥物有輔酶Q10、艾地苯醌、L-精氨酸、二氯乙酸及維生素等藥物均可改善MELAS 患者的臨床癥狀，但都缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)研究。

［1］張麗珊，陳建明.線(xiàn)粒體DNA 突變與人類(lèi)疾病［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分冊(cè)，1995，18(1):1－2.

［2］Hirano M，Ricci E，Koenigsbcrger MR，et al.MELAS:an original and clinical criteria for diagnosis［J］.Neuromusc Disord，1992，2:125－135.

［3］Ikawa M，Okazawa H，Arakawa K，et al.PET imaging of redox and energy states in stroke-like episodes of MELAS［J］.Mitochondrion，2009，9(2):144－147.

［4］Saneto RP，F(xiàn)riedman SD，Shaw DW.Neuroimaging of mito-ehondrial disease［J］.Mitoehondrion，2008，8(56):396－413.

［5］Ito H，Mori K，Harada M，et al.Serial brain imaging analysis of strokelike episodes in MELAS［J］.Brain Dev，2008，30(7):483－488.

［6］Thambisetty M，Newman NJ，Glass JD，et al.A practical approach to the diagnosis and management of MELAS:case report and review［J］.Neurologist，2002，8(5):302－312.