劉戰(zhàn)叢 王麗萍 李賀鵬

作者單位：462300 河南漯河 漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院；漯河市第五人民醫(yī)院普外科

臨床經(jīng)驗(yàn)

乳腺葉狀腫瘤的診斷與治療

劉戰(zhàn)叢 王麗萍 李賀鵬

作者單位：462300 河南漯河 漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院；漯河市第五人民醫(yī)院普外科

乳腺葉狀腫瘤是一種少見(jiàn)的乳腺腫瘤，屬于纖維上皮源性疾病。臨床表現(xiàn)缺乏特異性癥狀，術(shù)前診斷主要依靠病理組織學(xué)檢查?？招踞槾┐袒顧z為較好的診斷方法。乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種。治療以外科手術(shù)為首選方法，首次手術(shù)切除范圍的合理性是預(yù)后的重要因素。術(shù)后輔助化療、放射治療及內(nèi)分泌治療的療效尚不肯定。

乳腺腫瘤；乳腺葉狀腫瘤；診斷；治療

乳腺葉狀腫瘤是一種由纖維、上皮兩種成分構(gòu)成的少見(jiàn)腫瘤，臨床診斷常以病理組織學(xué)檢查確診。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式及間質(zhì)成分的形態(tài)學(xué)特征，將乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種，少數(shù)患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，甚至發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。其治療通常以外科手術(shù)為主。

1 流行病學(xué)

在所有乳腺腫瘤中，乳腺葉狀腫瘤僅占0.3%～0.9%，占所有纖維上皮性腫瘤的2%～3%，多見(jiàn)于中年婦女，發(fā)病年齡一般為35～55歲［1］。目前對(duì)乳腺葉狀腫瘤的病因尚不清楚，一般認(rèn)為與月經(jīng)狀態(tài)、有無(wú)生育、婚姻狀態(tài)以及是否使用避孕藥物等因素相關(guān)。終生未婚、未育的婦女以及育齡時(shí)使用口服避孕藥的婦女、絕經(jīng)后婦女患乳腺葉狀腫瘤的危險(xiǎn)性更高［2］。

2 臨床表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，一般病史較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，表現(xiàn)為無(wú)痛性單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)狀的實(shí)性腫塊，邊界清楚，質(zhì)韌，一般呈進(jìn)行性生長(zhǎng)，腫瘤大小差別很大，直徑小者為1 cm，大者為20 cm不等，平均4～5 cm，直徑>4 cm的腫瘤更傾向于乳腺葉狀腫瘤的診斷。腫塊短期內(nèi)迅速增大的患者可有皮膚變薄及皮膚靜脈擴(kuò)張，但極少數(shù)患者會(huì)引起局部皮膚缺血而發(fā)生皮膚潰瘍。依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷乳腺葉狀腫瘤較為困難，所以誤診率高。畢曉峰等［3］報(bào)道99例乳腺葉狀腫瘤者術(shù)前確診率僅為29.3%。

3 診斷

乳腺葉狀腫瘤術(shù)前診斷較困難，常易誤診，確診主要依靠病理組織學(xué)檢查，空芯針穿刺活檢是較好的診斷方法。

3.1 影像學(xué)檢查

3.1.1 超聲檢查 乳腺葉狀腫瘤的超聲圖像無(wú)明顯特異性，往往不易確診。主要表現(xiàn)為體積較大的圓形或橢圓形的分葉狀腫塊，邊界清晰、規(guī)則，大多可見(jiàn)包膜，以實(shí)性均勻的低回聲為主，偶見(jiàn)散在無(wú)回聲區(qū)，可呈液性多房分隔，但極少有鈣化。

3.1.2 X射線鉬靶檢查 乳腺X射線鉬靶檢查操作簡(jiǎn)單，是乳腺最基本的檢查方法之一，X射線表現(xiàn)與腫瘤的大小有關(guān)，較小的腫瘤多表現(xiàn)為邊緣光滑的結(jié)節(jié)影，較大者則呈不規(guī)則分葉狀，邊界清晰，密度較正常腺體高，外周呈稍低密度影，一般無(wú)微小鈣化、毛刺征等惡性征象。如果X射線檢查出現(xiàn)脂肪成分，則不能排除惡性乳腺葉狀腫瘤的可能［1］。

3.1.3 磁共振成像（MRI）檢查 雖然目前普遍認(rèn)為MRI對(duì)乳腺病變具有較高的敏感性和特異性，但尚無(wú)大樣本的研究證明MRI能夠提高乳腺葉狀腫瘤的診斷率，所以目前MRI診斷乳腺葉狀腫瘤的價(jià)值還有待研究。MRI檢查乳腺葉狀腫瘤的主要表現(xiàn)為平掃T1WI以低信號(hào)為主，T2WI以較高信號(hào)為主。

3.2 病理組織學(xué)檢查

3.2.1 細(xì)胞學(xué)檢查 包括細(xì)針穿刺（FNA）和空芯針穿刺活檢（CNB）等。Ward等［4］認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該懷疑乳腺葉狀腫瘤：①雙極裸核；②異源的巨大細(xì)胞；③增生的導(dǎo)管上皮細(xì)胞群；④黏著的間質(zhì)細(xì)胞；⑤頂泌化生缺失等。細(xì)胞學(xué)檢查表現(xiàn)為彌漫或片狀排列的梭形細(xì)胞，基質(zhì)成分豐富，其背景中可見(jiàn)團(tuán)片狀分布的良性導(dǎo)管上皮細(xì)胞，典型的雙極裸核細(xì)胞少見(jiàn)，交界性乳腺葉狀腫瘤的FNA檢查較為困難，大量基質(zhì)細(xì)胞具有異型性，每10個(gè)高倍視野下可見(jiàn)2~5個(gè)核分裂相［5］。

3.2.2 病理組織學(xué)及免疫組化檢查 乳腺葉狀腫瘤大體標(biāo)本往往表現(xiàn)為腫瘤邊界清晰，有部分或完整的包膜，切面呈灰白色或者灰黃色魚(yú)肉狀，呈葉狀或裂隙形結(jié)構(gòu)。常見(jiàn)囊腫形成，囊腔內(nèi)可見(jiàn)乳頭狀、結(jié)節(jié)狀隆起，大的腫瘤可見(jiàn)出血及灶性壞死。鏡下大多乳腺葉狀腫瘤的形態(tài)變化多樣且分布不均，多由良性的上皮成分和不同分化程度的纖維母細(xì)胞組成的間質(zhì)成分組成，以細(xì)胞間質(zhì)成葉片狀突入上皮排列的腔隙。上皮和間質(zhì)成分的出現(xiàn)是診斷乳腺葉狀腫瘤所必須的，決定著腫瘤生物學(xué)行為且具有轉(zhuǎn)移的潛能。間質(zhì)具有：①豐富的間質(zhì)細(xì)胞。良性乳腺葉狀腫瘤的間質(zhì)比纖維腺瘤更富有間質(zhì)細(xì)胞，間質(zhì)細(xì)胞有時(shí)排列呈柵欄狀。梭形細(xì)胞形態(tài)一致，核分裂相罕見(jiàn)。交界性乳腺葉狀腫瘤的間質(zhì)類似于纖維瘤病或低度惡性纖維肉瘤。惡性乳腺葉狀腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞更豐富，異型性及核分裂相更明顯，類似纖維肉瘤。②間質(zhì)過(guò)生長(zhǎng)。即一個(gè)低倍視野看不到上皮成分，只有間質(zhì)細(xì)胞。③細(xì)長(zhǎng)的、有上皮襯覆的裂隙。裂隙表面被覆上皮和肌上皮，上皮可有大汗腺化生、鱗狀上皮化生、導(dǎo)管上皮增生、乳頭狀增生及不典型增生。④導(dǎo)管周圍間質(zhì)現(xiàn)象。即導(dǎo)管周圍間質(zhì)細(xì)胞更密集，核分裂相聚集。⑤間質(zhì)異源性分化。良性乳腺葉狀腫瘤的間質(zhì)可見(jiàn)脂肪、軟骨或骨化生。惡性乳腺葉狀腫瘤的間質(zhì)可見(jiàn)脂肪肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤及橫紋肌肉瘤的成分。⑥片狀壞死。

2003年世界衛(wèi)生組織參考細(xì)胞異型性程度、分裂相、腫瘤邊緣以及基質(zhì)增生程度將乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種。①良性乳腺葉狀腫瘤。腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，間質(zhì)細(xì)胞明顯增生，排列稀疏，細(xì)胞無(wú)或輕度異型，核分裂為0～4個(gè)/10高倍視野，無(wú)出血壞死。②交界性乳腺葉狀腫瘤。腫瘤膨脹性生長(zhǎng)或部分浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)，細(xì)胞呈中度異型，核分裂為5～9個(gè)/10高倍視野，可見(jiàn)小片出血、壞死。③惡性乳腺葉狀腫瘤。腫瘤常為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)細(xì)胞顯著過(guò)度生長(zhǎng)，細(xì)胞多形性明顯，可伴異源性分化，核分裂多于10個(gè)/10高倍視野，可見(jiàn)大片出血、壞死。

4 治療

4.1 手術(shù)治療

乳腺葉狀腫瘤是一種從良性有局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)到惡性有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤疾病。目前一致認(rèn)為手術(shù)切除的范圍應(yīng)包括距乳腺腫瘤1～2 cm以外的正常乳腺組織。如果腫瘤大小與乳房相比不能達(dá)到安全切緣或腫瘤直徑>10 cm時(shí)則應(yīng)該考慮行單純?nèi)榉壳谐g(shù)［6］。乳腺葉狀腫瘤以手術(shù)治療為主，常用的術(shù)式為乳腺區(qū)段切除、乳腺擴(kuò)大區(qū)段切除和單純?nèi)榉壳谐?。為了提高乳腺葉狀腫瘤患者的無(wú)瘤生存期、降低局部復(fù)發(fā)率，應(yīng)該保證切緣的陰性。需要注意的是，即使完整手術(shù)切除，乳腺葉狀腫瘤依然存在局部復(fù)發(fā)的可能。有作者對(duì)MEDLINE中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，局部廣泛切除術(shù)后分別有良性乳腺→葉狀腫瘤8%（17/212）、交界性乳腺→葉狀腫瘤29%（20/68）、惡性乳腺→葉狀腫瘤36%（16/45）的患者存在局部復(fù)發(fā)。由于乳腺葉狀腫瘤主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率<5%，故除非有明確腫大淋巴結(jié)，或者手術(shù)中快速冷凍病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則無(wú)須行腋窩淋巴結(jié)清掃。我們認(rèn)為出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)該擴(kuò)大手術(shù)切除范圍：①不能排除其他癌或癌并存時(shí)，可同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃；②局部切除后復(fù)發(fā)的患者；③腫瘤侵及胸肌筋膜，需要同時(shí)切除胸?。虎芰夹圆∽兘?jīng)局部切除后反復(fù)復(fù)發(fā)者，應(yīng)按惡性處理。

4.2 輔助放化療

一般認(rèn)為惡性乳腺葉狀腫瘤術(shù)后化療無(wú)顯著療效，因此不主張術(shù)后輔助化療。Barth等［7］進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性的多中心研究，分析46例交界性或惡性乳腺葉狀腫瘤行R0切除保留乳房手術(shù)的患者，術(shù)后行輔助放療，平均隨訪56個(gè)月。結(jié)果46例均無(wú)局部復(fù)發(fā)，并延長(zhǎng)了無(wú)病生存期，與Belkacemi等［8］的結(jié)論一致。因此認(rèn)為輔助放療可降低乳腺葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。有文獻(xiàn)［9］報(bào)道100%的惡性乳腺葉狀腫瘤孕激素受體陽(yáng)性，20%～40%雌激素受體陽(yáng)性，所以內(nèi)分泌治療對(duì)該病可能有效，但具體療效尚需要大樣本的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

4.3 靶向與內(nèi)分泌治療

由于乳腺葉狀腫瘤組織間質(zhì)中無(wú)HER-2的表達(dá)，只有61%的乳腺葉狀腫瘤中HER-2表達(dá)于導(dǎo)管上皮表面，并且和臨床病理特征之間無(wú)平行關(guān)系，因此赫賽汀治療惡性乳腺葉狀腫瘤無(wú)效。

5 預(yù)后

乳腺葉狀腫瘤通常術(shù)后2年復(fù)發(fā)，其中63%的患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)與手術(shù)切緣是否陰性、首次治療結(jié)果是否完全緩解、病理類型和間質(zhì)是否過(guò)度增生、核分裂相及有無(wú)腫瘤壞死等有關(guān)［10］。對(duì)于良性乳腺葉狀腫瘤者，手術(shù)切緣<1 cm是局部復(fù)發(fā)的首要預(yù)測(cè)因素，臨床觀察發(fā)現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，其組織學(xué)分級(jí)的級(jí)別呈升高的趨勢(shì)。

6 小結(jié)

乳腺葉狀腫瘤是一種少見(jiàn)的乳腺腫瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠空芯針穿刺等病理組織學(xué)檢查。乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種。治療方法以外科手術(shù)為主，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，首次手術(shù)切除范圍的合理性是預(yù)后的重要因素。術(shù)后輔助化療、放射治療及內(nèi)分泌治療的療效尚不肯定。

［1］ 左文述，鄭 剛.乳腺葉狀腫瘤診斷與治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（3）：187-190.

［2］ Majeski J，Stroud J.Malignant phyllodes tumors of the breast：a study in clinical practice.［J］.Int Surg，2012，97（2）：95-98.

［3］ 畢曉峰，宣立學(xué)，高紀(jì)東，等.99例乳腺葉狀腫瘤的臨床診斷方法分析［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2008，35（10）：541-543.

［4］ Ward ST，Jewkes AJ，Jones BG，et al.The sensitivity of needle core biopsy in combination with other investigations for the diagnosis of phyllodes tumours of the breast［J］.Int J Surg，2012，10（9）：527-531.

［5］ Park HL，Kwon SH，Chang SY，et al.Long-term follow-up result of benign phyllodes tumor of the breast diagnosed and excised by ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy［J］.J Breast Cancer，2012，15（2）：224-229.

［6］ Cheng SP，Chang YC，Liu TP，et al.Phyllodes tumor of the breast：The challenge persists［J］.World J Surg，2006，30（7）：1414-1421.

［7］ Barth RJ，Wells WA，Mitchell SE，et al.A prospective，multi-institutional study of adjuvant adio therapy after resection of malignant phyllodes tumors［J］.Ann Surg Oncol，2009，16（8）：2288-22894.

［8］ Belkacemi Y，Bousquet G，Marsiglia H，et al.Phyllodes tumor of the breast［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（2）：492-500.

［9］ 宣立學(xué)，畢曉峰.乳腺葉狀腫瘤的診斷與治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（3）：217-219.

［10］Lenhard MS，Kahlert S，Himsl I，et al.Phyllodes tumour of the breast：Clinical follow-up of 33 cases of this rare disease［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，138（2）：217-221.

［2013-07-23收稿］［2013-10-11修回］［編輯 阮萃才］

R737.9

A

1674-5671（2014）01-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.16

劉戰(zhàn)叢。E-mail：iuzhczhw@sina.com