鄒 瑩郭 勇楊維泓

1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310006 2浙江省中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 3浙江省中醫(yī)院

·學術探討·

從證候規(guī)范化探討中醫(yī)發(fā)展

鄒 瑩1郭 勇2楊維泓3

1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310006 2浙江省中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 3浙江省中醫(yī)院

中醫(yī)；證候；規(guī)范化

認識的水平在很大程度上決定于時空的物質技術條件。在西醫(yī)學以迅雷不及掩耳之勢享受著現(xiàn)代科學雨露的同時，中醫(yī)的發(fā)展卻受縛于未能實現(xiàn)與現(xiàn)代科學結合而出現(xiàn)日益頹萎之勢，尤其表現(xiàn)在診斷缺乏規(guī)范標準方面。中醫(yī)以“有諸內者必行諸外”作為診療思想決定了辨證論治為中醫(yī)治療的核心思想。證候又是中醫(yī)辨證論治的關鍵環(huán)節(jié)，是評價中醫(yī)藥療效的重要依據(jù)。證候的規(guī)范化研究是中醫(yī)傳承與現(xiàn)代化發(fā)展的關鍵問題之一，是諸多基礎和應用研究的根本，因而建立與現(xiàn)代科學相和諧的規(guī)范化辨證論治標準已成了迫在眉睫的任務?？傮w說來，中醫(yī)的辨證規(guī)范存在著“三不”問題，即不全面、不準確、不統(tǒng)一。以下依據(jù)對證的理論與臨床研究的理解，對中醫(yī)辨證規(guī)范研究存在的問題及解決措施談一些不成熟的看法。

1 癥狀體征的規(guī)范

癥狀體征是中醫(yī)臨床診療活動的基本表現(xiàn)，其描述和判定是中醫(yī)準確辨證的基礎。如何分辨這些表述的不同或相同含義，進行必要的規(guī)范既是中醫(yī)理論知識、經(jīng)驗準確繼承與傳播、臨床溝通面臨的迫切需要，又是完善中醫(yī)藥法制、推廣電子病案的要求。目前，中醫(yī)臨床所使用的癥狀術語還存在異名繁多，一詞多義，同名異義，或異名同義等不規(guī)范、不統(tǒng)一現(xiàn)象。由此常常導致治療經(jīng)驗交流困難，甚則在辨證論治過程中對術語理解不同，而出現(xiàn)辨證的偏差或錯誤[1]。因此，要使臨床醫(yī)生對常見癥狀有合理的理解和掌握，就必須推行標準化的癥名術語，以客觀、準確地表述癥的含義。

1.1避免癥歧義性的前提—癥名標準化 癥名的規(guī)范主要是針對含義相同、表述各異癥狀的規(guī)范。比如，與納差意思相同的癥狀有納差、納呆、胃納減少、納少、食納減少、納谷減少、胃納不佳、胃納欠佳、少食、食欲減退等，此類癥名在中醫(yī)各種權威文獻中隨處可見，顯示出中國典型的人文學科屬性。因此，在中醫(yī)癥狀的表述與理解上都存在不統(tǒng)一的情況[2]，從而導致某些癥狀術語混用或誤用，或運用范圍不當?shù)?。對建立癥狀輕重診斷標準和癥狀療效判定標準甚為不利。因此需通過對詞義相同或相近癥狀的整理歸類，統(tǒng)一、減少或簡化它們的稱謂，進而為其它方面的辨證規(guī)范鋪平道路。

1.2規(guī)避多重關系理解歧義—癥狀描述單一化 癥狀與癥狀間常存在多重復雜的關系，這些關系常常直接影響或參與病證的診斷和療效判定。例如：頭痛頭暈，發(fā)熱頭痛，這類癥狀描述中“頭痛”和“頭暈”，“發(fā)熱”和“頭痛”并無確定的邏輯關系，各自均可獨立存在。四診臨床收集癥狀時難以對其進行量化，當僅出現(xiàn)其中的單一癥狀，或復合癥狀中的兩個癥狀同時出現(xiàn)，但輕重有別時，臨床記錄鑒別便不易操作。同樣的矛盾在考察療效時，也易因兩個癥狀消退的先后有別，改善程度輕重不一，導致療效和借助癥狀確認的證候類型無法判定。因此可以將具有兩種以上含義的詞分解為單義詞，目的是使辨證的元素更有特異性。此外，癥名術語的解釋，以及辨證、診病意義的表述等，也應與現(xiàn)行診斷相關的國家或行業(yè)標準，以及中醫(yī)名詞術語國際標準相銜接，盡量統(tǒng)一。

1.3區(qū)分不同作用的癥狀—分類規(guī)范化 對于注釋性的癥狀，諸如：痛有定處、疼痛夜甚、遇寒痛增得熱痛減等癥狀，主要是對證候加以注釋。而程度性描述的癥狀，例如：動則尤甚、甚則胸痛徹背、不能平臥等，則是對癥狀程度的詳述。不言而喻，對證起注釋作用的癥狀，不宜量化并參與療效判定；而對癥狀程度進行定性的表述則不應作為獨立癥狀存在，只能作為癥狀量化的表述方式。對于“大汗淋漓、拒食、無尿、四肢厥冷”等極端癥狀，臨床是協(xié)助判定疾病預后的一類重要指征，針對這類癥狀，應從三方面來規(guī)范[3-4]：首先要明確其確認方法；再者明確其功能作用；最終確定其作為療效評價指標時的賦分方法和標準，便于臨床診斷。因此，在證候規(guī)范化過程中應區(qū)別對待，系統(tǒng)分類規(guī)范。

1.4區(qū)分生理癥狀—采集癥狀明晰化 在疾病癥狀判定時，需注意排除正常生命現(xiàn)象，以防造成誤診。正常生命現(xiàn)象的特點與具有診斷意義的癥狀單元比較，具有如下特點：①持續(xù)時間短，如由于飲食不慎引起的噯氣常數(shù)聲而止；②程度輕，如正常人勞累后常出現(xiàn)輕微腰部酸痛；③發(fā)作頻率低，如偶發(fā)的心悸；④多能找到對應的特殊生理階段，如老年斑常在老年階段出現(xiàn)；⑤常有明確的誘發(fā)因素，并在誘發(fā)因素去除后迅速緩解，如由于異物刺激誘發(fā)的噴嚏在誘因去除后很快緩解[5-6]。隨著現(xiàn)代社會發(fā)展，亞健康人群比例增大，如何明確正常的生命現(xiàn)象，對于我們正確判斷癥狀和體征，進一步明確界定證候乃至明晰所屬疾病，也是不可忽視的重要方面。

2 辨證的規(guī)范

2.1區(qū)分證候權重程度 鑒于“證”是由相互關聯(lián)的癥狀表述的癥候群，而各個癥狀對證的判定的貢獻程度各不相同。依據(jù)貢獻度進行癥狀分級處理，在證的診斷和療效判定中具有重要意義。因而癥狀輕重程度的量化是中醫(yī)辨證規(guī)范的前提。分類明晰的情況下，癥狀量化所分級別應以精細為佳。因不同癥狀的表現(xiàn)形式不同，分級的難易程度也不同。完全按同樣的級別量化癥狀是不科學的。應在具體病證之內，尋求既統(tǒng)一又分明的量化級別，進而確立各癥狀相應的量化標準。目前，對中醫(yī)癥狀輕重程度的量化普遍分為輕、中、重度三級，加上正常，共為四級[7]。而對舌象和脈象，則有分為正常和異常二級的趨勢，其依據(jù)何在？能否因病因證因癥狀體征而異？是應重點解決的。這就涉及制定出各具特點又切合實用的癥狀量化級別和標準。目前大多數(shù)病證的癥狀一概分為主要癥狀和次要癥狀兩級，筆者自身在實際操作中仍常遇到難以權衡的局面。因此根據(jù)病、證及所轄癥狀的具體情況，應區(qū)別對待,分二級、三級不等，便于病證的準確判定。如高脂血癥、白細胞減少癥，該病證沒有絕對或相對排它的癥狀，則可分主要癥狀和次要癥狀二級。如冠心病心絞痛的胸痛、習慣性便秘的便秘則應分為三級，均有支持該病證診斷的絕對或相對排它的癥狀，借以對疾病做出診斷，而主要癥狀通常是支持辨證診斷的關鍵癥狀，次要癥狀則屬可進一步完善的范疇。由于客觀地將病證所屬癥狀分為二級或三級，并對特異癥狀和主要癥狀給予較高權重，療效評價的重心必然向特異癥狀或主要癥狀傾斜。一般說來，特異癥狀的改變是判定疾病療效的關鍵，而且是判定病轄諸證療效的基礎。如果對病證所屬癥狀應分三級卻按二級劃分，勢必淡化特異癥狀在診斷和療效判定中的地位，導致診斷特別是療效判定結果出現(xiàn)較大偏差[8-9]。因此，中醫(yī)辨證規(guī)范研究應當明確選定病證所屬癥狀的分級方法，明確所選疾病中醫(yī)各證的癥狀分級，明確病證各級癥狀的具體構成。在此基礎上，如出現(xiàn)分歧，則可通過采用統(tǒng)計和數(shù)據(jù)挖掘等方法加以修正。所用術語應是簡潔明快，界定清晰，無交叉或斷裂，并且盡量采用計量的語言。

2.2舌象和脈象診斷的客觀化和標準化 中醫(yī)有“舍脈從癥”和“舍癥從脈”之說，舌象和脈象是中醫(yī)特有的采集癥狀途徑，對于中醫(yī)的辨證診治及用藥療效均有重要影響。舌脈征象或取或舍因具體病證不同而異，一概而論是不客觀的。需要解決的問題有：①明確不同病證舌象或脈象在診斷中的意義和療效判斷意義，同時應注意舌象或脈象在急性病和慢性病狀態(tài)下的選擇性差異。②明確臨床醫(yī)師或相關儀器對舌脈的規(guī)范化采集方法。然而這兩者的癥狀判定也是中醫(yī)診斷實踐中的難點。傳統(tǒng)教授模式中多是學生跟隨老師臨診多年，臨床實例中經(jīng)老師反復傳授指導方了然于心，心中了了確難以名狀。現(xiàn)代化教育模式下的今天，學生很難有這樣的長期跟診機會，舌脈辨別方法的傳承就成了眾說紛紜的局面。然而現(xiàn)已有運用借助色度學方法的研究，依據(jù)舌質、舌色的不同，描述包括：淡白舌、枯白舌、淡紅舌、微紅舌、紅舌、深紅舌、紅絳舌、紅紫舌、絳舌、淡紫舌、深紫舌、紫暗舌、青舌、黑舌等舌象，目前在研究者沒有設定一致條件的前提下，尚能初步揭示舌象分類的共性基礎，今后若能設立一致的研究條件，當可在不遠的將來，建立起基于色度學的、更適合于臨床實際應用的舌色分類及其標準[10]。相對舌象的判定，脈象則更為抽象，尤其當脈證不合時，是舍脈從證或是依脈論治往往難以抉擇。所以準確理解和判定脈象是極為重要的。以緩脈為例，歷代醫(yī)家對其描述都不完全一致，僅從文字描述上理解需潛心分辨，有的認為緩脈只是相對于緊脈而言，即是柔軟、舒緩。有些書只是敘述了緩脈不是什么，而沒有講清它是什么，更沒有講清怎樣才能體會到緩脈。最具權威性的定義只能來源于張仲景的《傷寒論》和王叔和的《脈經(jīng)》，只有正確理解他們的論述才能弄清緩脈的真正脈象。他們把緩脈的構成因素描述為“去來亦遲，小快于遲”，“緩與遲相類”，這其中既包括脈形，也包括脈率。結合兩部經(jīng)典的論述和思想統(tǒng)一起來思考，就不難弄清必須同時具備這兩條才可視作緩脈的脈形，即①每一次脈搏來的時間和脈去的時間相對較長；②脈來的時間和脈去的時間是相等的[11]。正確理解的同時，我們也應充分利用現(xiàn)代科技優(yōu)勢，建立適于教學及研究的脈診模型，將規(guī)范標準、獲得一致認可的脈型導入其中，為中醫(yī)的傳承、臨床教學及中醫(yī)科研發(fā)展奠定基礎。實際上，要求舌象和脈象的診斷實現(xiàn)客觀化和標準化，自然涉及相關診斷儀器的研制，這也是中醫(yī)病證診斷規(guī)范化研究的一個重要課題。

2.3規(guī)范辨證需要規(guī)范的人才 關于現(xiàn)代中醫(yī)藥的人才培養(yǎng)模式也是值得我們關注的方面。自從國家大規(guī)模實行中醫(yī)院校建設，出現(xiàn)批量化生產(chǎn)的“學院派”。脫離了傳統(tǒng)的“師傳家授”的傳統(tǒng)中醫(yī)傳承模式，造成了學生固守在象牙塔里，理論與實際脫節(jié)，很難準確理解和把握具體癥狀的內涵（舌象、脈象方面尤甚）。由于現(xiàn)代的中醫(yī)院校學生中西醫(yī)都學，中醫(yī)比較抽象，西醫(yī)比較形象，學生在缺少親眼看到和體會中醫(yī)臨床的時候，很容易棄中醫(yī)學西醫(yī)[12-14]。其實，師承和學院這兩種中醫(yī)的教育模式都各有優(yōu)、缺點，應該取長補短，改革現(xiàn)有的中醫(yī)教育體制，很多院校都已試推行本科導師制，取得了良好的效果，為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展儲備堅定的生力軍。

3 中醫(yī)療效評價與辨證技術規(guī)范化

在中醫(yī)臨床方面,目前缺乏針對中醫(yī)藥療效的符合中醫(yī)學科特點的科學、規(guī)范的評價方法，嚴重阻礙了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。在療效評估方面中醫(yī)診察儀器的應用可以有效地提供客觀可靠的數(shù)據(jù)便于醫(yī)生做出具有中醫(yī)特色的判定，使中醫(yī)中藥療法的有效性更加客觀，更加符合實際情況。臺灣有的知名藥商已采用中醫(yī)診察設備檢測中藥使用效果取得滿意的結果。在辨證技術上，人們也早就渴望對脈象用客觀的描記分析來代替主觀的經(jīng)驗感覺，提高脈診辨別的準確率。早在宋代施發(fā)著的《察病指南》就有3種脈象示意圖。1860年vierodt創(chuàng)制了第一臺彈簧杠桿式脈搏描記器，描繪了脈搏圖，使脈象圖由示意圖進人波示圖階段。目前，韓國、日本等亞洲國家紛紛投入大量的人力、物力資源發(fā)展中醫(yī)藥與診療儀器。韓國已經(jīng)成功研制面向家庭的便攜式健康檢測舌象儀，新型脈象儀已在健康體檢中發(fā)揮作用，日本面向臨床的氣壓式脈象儀也已經(jīng)試制成功。中醫(yī)診察設備研發(fā)與生產(chǎn)，在國外受到高度重視[15]。然而中醫(yī)診察儀器并不能代替中醫(yī)給人診斷、開處方，相反，正是因為大量開發(fā)的儀器都是在試圖代替中醫(yī)對中醫(yī)的舌象脈象進行判斷，并進而進行辨證，這才是造成中醫(yī)診察儀器遲遲不能在臨床上大量推廣應用的重要因素之一。從現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展中我們看到儀器的檢測僅是起到輔助診斷作用,下到心電圖、B超，上至CT、核磁共振無不依靠專家辨識。中醫(yī)的診察儀器的作用也只是為專家提供客觀的量化數(shù)據(jù)，起到輔助檢測作用。在目前缺乏中醫(yī)相關標準與規(guī)范的情況下，想讓儀器代替專家對復雜的中醫(yī)信息進行自動辨識是難以完成的任務，中醫(yī)診察儀器的作用在于客觀記錄保存患者的真實信息，并將那些微小不易辨別的表現(xiàn)放大，供專家辨識使用。望、聞、問、切”四診是中醫(yī)疾病診斷的主要方法，但目前所采用的方法多為人工采集，結果只有定性，無法量化，大量信息不能保存，也不能被利用，且診察結果與醫(yī)師主觀因素有很大的關系，要去除人為因素帶來的診斷誤差，提高診斷水平，就有必要進行中醫(yī)診斷體系的標準化和客觀化工作[16]。因此有必要以中醫(yī)理論為依據(jù)開發(fā)完善中醫(yī)四診信息客觀化采集技術，為開發(fā)用于中醫(yī)健康辨識與療效客觀化評定系列儀器奠定基礎，將傳統(tǒng)中醫(yī)四診原理運用現(xiàn)代科技手段加以延伸、提高，并以數(shù)據(jù)形式表達，形成客觀地評價人體健康狀況和病變本質及變化程度，從而對所患病、證給出基于人體數(shù)字信息進行的量化分析與綜合判斷的技術方法。如果我們簡單地將所采集的復雜量化信息還原為傳統(tǒng)的定性信息，不僅造成大量信息不能利用，阻礙中醫(yī)學的發(fā)展，而且會使大量病人處于臨界狀態(tài)，定性闊值難以把握，影響診斷的準確性。為避免出現(xiàn)開發(fā)的中醫(yī)診查儀器中醫(yī)不用，西醫(yī)不會用的局面，中醫(yī)診察儀器在治未病、輔助診斷和療效評估方面都有不可替代的作用。中醫(yī)療效的客觀化評估離不開能提供化數(shù)據(jù)的中醫(yī)診察儀器。

4 中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”的關系

眾所周知，中醫(yī)學和西醫(yī)學是典型的兩種不同理論框架的體系，兩者之間缺少共同的理論紐帶進行聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學對疾病的診斷也是通過臨床表現(xiàn)和實驗檢查的指標群進行綜合分析判斷，生化實驗對西醫(yī)學本身某些疾病的診斷也缺乏特異性，其理論也存在著許多與中醫(yī)學同樣的未知數(shù)。受現(xiàn)代科技水平的限制，對許多疾病還沒有完全認識清楚，但這些病客觀存在，包括很多功能性疾病，病人有強烈的主訴，各項理化檢查卻無陽性結果，而根據(jù)中醫(yī)“以證識病”、“以外揣內”的特點，是可以通過辨證論治為病人解決痛苦的。因此，如果我們能把幾千年積累的不同證的癥候群和儀器、化驗診斷的指標結合起來開展現(xiàn)代化的臨床辨證體系研究，這不但擴大和延伸了中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法，還提高了中醫(yī)臨床預防和治療的水平，同時也豐富了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證理論。對有病無癥狀者和無病有癥狀者均可以進行有效治療。鑒于中醫(yī)證候的復雜性，即同一證候在不同疾病中的臨床表現(xiàn)和所屬指標不同，所以新的辨證體系必須把中醫(yī)傳統(tǒng)規(guī)范的證和西醫(yī)診斷完整的病結合起來研究。在證的研究中，我們往往會發(fā)現(xiàn)證受病的制約，如大腸癌的脾虛證，以腸道組織形態(tài)發(fā)生病理改變及腸道運化功能障礙為主，而慢性胃病脾虛證以胃組織形態(tài)發(fā)生病理改變及消化系統(tǒng)功能障礙為主[17-18]。證與病之間呈交織網(wǎng)絡的關系，即一證可見于多種疾病之中，一病之下可見若干證型。郭勇教授主持進行的“關于大腸癌中醫(yī)證候四階段的研究”就是致力于“一病多證”的研究，力求為臨床辨病基礎上的辨證用藥的推廣提供一定依據(jù)。事實上，脾氣虛證、腎氣虛證、心氣虛證均有免疫功能低下；心氣虛也可同腎虛一樣出現(xiàn)性激素的改變，這些表明證是有共性的，但證的特性又體現(xiàn)在哪里呢？從目前異病同證、同病異證的思路中，尋找證的物質基礎又是否可行呢？現(xiàn)代西醫(yī)是對機體各種分泌物排泄物從物理、化學、生物學角度，以各種物理儀器的無損檢測為主，但中醫(yī)傳統(tǒng)診法主要依靠醫(yī)者的經(jīng)驗，以對人體的主觀感覺和外部體征的診查為主，因此缺乏客觀性，阻礙了中醫(yī)臨床研究與國內外交流，成為制約證候規(guī)范化、客觀化進程的頸瓶，可以說，如果診法的不規(guī)范、不客觀，一切證候的基礎研究將成為空中樓閣。傳統(tǒng)的中醫(yī)診法是“司外揣內”，運用望聞問切四法，這四種方法實際上融合了物理、化學等多學科的知識，因此應與多學科結合,引進各學科技術，如人體的口腔氣味、身體氣味、排泄物的氣味就是代謝后產(chǎn)物的合體，如何使之分離，就涉及化學技術和理論。我們已經(jīng)開始著手這一理論前瞻性的探索。正因為證受病的束縛，那么，在中醫(yī)規(guī)范證的進程中，病癥結合、辨病基礎上的辨證是值得提倡的。

5 結 語

辨證論治是中醫(yī)的精髓及基礎。近年來，我國己重視中醫(yī)病種質量管理，制定了一系列中醫(yī)藥臨床及新藥研究的技術標準，如《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫(yī)病證診斷療效標準》等，在一定程度上使中醫(yī)藥研究有可以衡量的尺度。然而，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，國際國內以循證醫(yī)學模式進行了多項大規(guī)模臨床試驗，在多種疾病的治療中己逐步形成了目前最佳推薦治療方案與治療指南。與之相比，中醫(yī)臨床研究仍存在很大的差距。因此，規(guī)范中醫(yī)的診斷標準是提高中醫(yī)證候診斷體系中的重要環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)傳承的需要和發(fā)展的方向，是中醫(yī)走向世界的突破口。

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2013-10-07

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2011ZA031）

郭勇，Tel：0571-86620316；E-mail：13588887292@163.com