曹廣鑫，王小林，黃 健，江曉暉

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科，江蘇 南通226361)

直腸癌及腹膜后腫瘤的手術(shù)治療一直是困擾外科醫(yī)生的一個(gè)棘手的問題，由于其解剖位置的原因，與某些重要血管及臟器關(guān)系緊密，部分病例手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，如何減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一直是外科醫(yī)生研究的方向。因腹膜后腫瘤及直腸癌與輸尿管走行區(qū)、膀胱的關(guān)系緊密，術(shù)中誤傷輸尿管及膀胱的情況屢有發(fā)生，作者通過手術(shù)開始前先行膀胱鏡下預(yù)防性輸尿管支架置入，能夠在術(shù)中探及質(zhì)硬管道，充分指引輸尿管、膀胱的位置，預(yù)防術(shù)中對(duì)輸尿管、膀胱的誤傷，有效降低了術(shù)后尿瘺的發(fā)生率，患者輸尿管支架留置3 個(gè)月后門診行膀胱鏡下輸尿管支架取出，降低了術(shù)后輸尿管的狹窄發(fā)生率，本文分析了我院2011年1月至2014年1月手術(shù)治療的9 例高手術(shù)難度直腸癌及腹膜后腫瘤患者的臨床資料，探討術(shù)前行膀胱鏡下輸尿管支架置入在高手術(shù)難度直腸癌及腹膜后腫瘤中預(yù)防泌尿系并發(fā)癥的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組9 例直腸癌及腹膜后腫瘤患者，男5 例，女4 例;年齡39 ～71(59.0 ±15.2)歲。直腸癌7 例:術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌2 例，新輔助放化療直腸癌3 例，晚期直腸癌伴梗阻2 例;腫瘤距肛緣＞12 cm 3例，距肛緣≤12 cm 4 例，術(shù)前均經(jīng)病理診斷證實(shí)，臨床CT 或MR 等檢查完成分期。后腹膜腫瘤2 例:1 例直徑7 cm，位于右側(cè)后腹膜，下腔靜脈旁，下緣靠近腹主動(dòng)脈分叉處;1 例直徑5 cm，位于左側(cè)后腹膜，距腎臟下極2 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前檢查完善，影像學(xué)檢查排除了輸尿管壓迫狹窄、腎積水等情況。術(shù)前予以糾正患者低蛋白血癥、貧血、糖尿病、高血壓、水電解質(zhì)紊亂等情況。直腸癌及腹膜后腫瘤患者均行術(shù)前腸道準(zhǔn)備:未合并有腸梗阻患者術(shù)前予流質(zhì)及口服替硝唑和石蠟油3 d，術(shù)前1 天下午予口服10%甘露醇250 mL及生理鹽水1 000 mL;合并有腸梗阻患者，術(shù)前予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液支持等作好術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行全身麻醉，腹膜后腫瘤根據(jù)腫瘤位置行該側(cè)膀胱鏡下輸尿管支架置入(F7 雙J 管)，直腸癌均行雙側(cè)輸尿管支架置入(F7 雙J 管)，所有患者均置管順利，后留置尿管，行腹部手術(shù)或腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)治療。后腹膜腫瘤患者術(shù)中根據(jù)輸尿管支架指引，避開輸尿管，手術(shù)均完整切除腫瘤(R0或R1)。直腸腫瘤患者中術(shù)后復(fù)發(fā)患者及新輔助放化療患者均行根治性腫瘤切除(R0或R1)，術(shù)中根據(jù)輸尿管導(dǎo)管位置，準(zhǔn)確探及輸尿管下段及入膀胱段，避免了輸尿管及膀胱的誤傷，Ⅳ期直腸癌患者腫瘤伴有梗阻，術(shù)中在輸尿管導(dǎo)管及尿管指引下探查1 例腫瘤合并有左側(cè)輸尿管粘連，分離后輸尿管未發(fā)生損傷，血供良好，另1 例腫瘤與膀胱后壁局部外侵，行部分膀胱切除，均系姑息性腫瘤切除(R2)。

1.4 隨訪 所有患者術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定是否進(jìn)行后續(xù)治療，并進(jìn)行隨訪，主要進(jìn)行泌尿系彩超檢查、靜脈腎盂造影檢查。術(shù)后3 個(gè)月門診膀胱鏡下拔除輸尿管導(dǎo)管。

2 結(jié)果

所有9 例患者術(shù)中均未發(fā)生輸尿管切斷、誤扎、損傷，膀胱損傷;術(shù)后均未發(fā)生尿瘺、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

目前，對(duì)于腹盆腔腫瘤手術(shù)中，醫(yī)源性輸尿管損傷的報(bào)道屢見不鮮，婦科以宮頸癌手術(shù)較為常見，普外科以直腸癌及腹膜后腫瘤手術(shù)較為常見。輸尿管損傷中普外科手術(shù)占24.0%，婦科手術(shù)占34.0%，泌尿外科手術(shù)占42.0%，91.0%的損傷發(fā)生在下1/3 段［1］。在普外科手術(shù)中輸尿管損傷往往發(fā)生在手術(shù)范圍在輸尿管走行區(qū)的腫瘤，如腹膜后腫瘤、直腸腫瘤等。輸尿管的位置位于腹膜后，從腰大肌內(nèi)側(cè)的前方下降至骨盆，分腹段、盆段及壁內(nèi)段，輸尿管損傷多見于腹段和盆段，在直腸癌手術(shù)過程中輸尿管損傷的發(fā)生率＜1%，盆段多于腹段、左側(cè)多于右側(cè)，發(fā)生該并發(fā)癥處理較困難，對(duì)該并發(fā)癥的預(yù)防尤其重要［2］。后腹膜腫瘤往往易伴有該側(cè)的輸尿管損傷。如何預(yù)防輸尿管損傷的發(fā)生至關(guān)重要，尤其在高手術(shù)難度直腸癌及腹膜后腫瘤中，往往伴有腫瘤的巨大，解剖位置的不清，術(shù)前放化療者局部的水腫、粘連等，均會(huì)造成對(duì)輸尿管的誤傷。本文收集的患者資料中，高手術(shù)難度直腸癌以復(fù)發(fā)性直腸癌、新輔助放化療直腸癌、晚期直腸癌伴梗阻為主。此3 類直腸癌患者手術(shù)難度均較大。復(fù)發(fā)性直腸癌再次手術(shù)時(shí)，腹盆腔的粘連，正常解剖關(guān)系的喪失，腫瘤周邊的組織間隙不明顯等均易于造成輸尿管、膀胱的損傷。術(shù)前新輔助放化療患者一般都屬于局部進(jìn)展期直腸癌，腫瘤發(fā)展將輸尿管解剖位置的推移導(dǎo)致輸尿管異位，或與輸尿管外侵粘連等導(dǎo)致術(shù)中誤傷輸尿管可能性加大［3］，另外術(shù)前新輔助放化療患者直腸周圍組織的水腫、放射性的炎癥等導(dǎo)致組織間界限不清，發(fā)生輸尿管誤傷可能性加大。至于晚期直腸癌伴梗阻患者，腫瘤的體積、外侵情況、局部組織間隙的不明，周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等都會(huì)造成對(duì)輸尿管位置的誤判，導(dǎo)致誤傷輸尿管可能性加大，本組2 例晚期直腸癌患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)腫瘤與輸尿管膀胱外侵情況，其中1 例腫瘤與左側(cè)輸尿管走行區(qū)粘連，局部解剖層次極不清楚，極易誤傷輸尿管，術(shù)者先根據(jù)輸尿管導(dǎo)管探及輸尿管位置及走行方向，遂完整將腫瘤與輸尿管分離，避免了輸尿管的誤傷。腹膜后腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥率(出血、尿瘺等)較高(17%)［4］，腫瘤的大小、位置、病理類型不同，是否呈浸潤性生長，有無包膜等因素均使得腫瘤與輸尿管解剖關(guān)系不清，容易造成輸尿管損傷，本組2 例腹膜后腫瘤均位于該側(cè)輸尿管走行區(qū)，術(shù)者由于腫瘤巨大，辨別不清腫瘤與輸尿管的解剖關(guān)系，且腹膜后腫瘤周邊重要血管較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)者在術(shù)中各管道辨別困難，術(shù)前行輸尿管導(dǎo)管置入后，術(shù)中對(duì)于輸尿管的位置及走行的判斷有了方法，同時(shí)也進(jìn)一步讓手術(shù)者更能夠輕松地處理腫瘤與血管的關(guān)系，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，大部分研究者均系從手術(shù)技巧及解剖位置方面來研究如何避免發(fā)生輸尿管的損傷［5-7］。對(duì)于避免輸尿管損傷方面行預(yù)防性治療報(bào)道較少，有研究者報(bào)道對(duì)直腸癌直接侵犯輸尿管或復(fù)發(fā)后侵犯輸尿管需要二次手術(shù)，應(yīng)預(yù)防性放置雙J支架管［8-9］。作者根據(jù)臨床情況將9 例高手術(shù)難度直腸癌及腹膜后腫瘤患者行術(shù)前輸尿管雙J 支架管的置入，讓原本肌性的輸尿管管道在探查中能夠捫及到一質(zhì)硬支架管，從而幫助術(shù)者術(shù)中辨別輸尿管，此方法有效降低了手術(shù)操作的盲目性，術(shù)者在術(shù)中可以根據(jù)探查支架管的位置而確定輸尿管與腫瘤的關(guān)系，進(jìn)一步分清解剖層次，避免了輸尿管的誤傷。另術(shù)后留置輸尿管支架3 個(gè)月，有效預(yù)防術(shù)中輸尿管因電刀或超聲刀、LigaSure 等熱損傷所致晚期瘺的發(fā)生，同時(shí)留置支架3 個(gè)月亦降低了因手術(shù)操作導(dǎo)致輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，高手術(shù)難度直腸癌及腹膜后腫瘤術(shù)中先行膀胱鏡下輸尿管支架置入其操作簡(jiǎn)單易行，且對(duì)于預(yù)防泌尿系并發(fā)癥有重要意義。

［1］Selzman AA，Spirnak JP. Iatrogenic ureteral injuries:a 20-year experience in treating 165 injuries［J］. J Urol，1996，155(3):878-881.

［2］Duldulao MP，Lee W，Le M，et al.Surgical complications and pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer［J］. Am Surg，2011，77(10):1281-1285.

［3］Delacroix SE Jr，Winters JC. Urinary tract injures:recognition and management［J］.Clin Colon Rectal Surg，2010，23(2):104 -112.

［4］M?kel? J，Kiviniemi H，Laitinen S.Prognostic factors predicting survival in the treatment of retroperitoneal sarcoma［J］.Eur J Surg Oncol，2000，26(6):552 -555.

［5］盧榜裕，張慧明，蔡小勇，等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中避免輸尿管損傷的解剖學(xué)因素探討:Toldt 筋膜的分離和顯露［J］. 中華腔鏡外科雜志:電子版，2009，2(1):9 -12.

［6］孫軼，盧永剛，梁天偉，等. 全直腸系膜切除術(shù)中預(yù)防盆段輸尿管損傷的解剖標(biāo)志［J］. 世界華人消化雜志，2010，18 (32):3489 -3491.

［7］鄭鎮(zhèn)木，羅湛斌，吳印愛，等. 直腸膀胱(子宮)襞在直腸癌手術(shù)中預(yù)防盆段輸尿管損傷的臨床意義［J］. 中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29(3):361 -362.

［8］Klap J，Phé V，Chartier-Kastler E，et al.Aetiology and management of iatrogenic injury of the ureter:a review［J］.Prog Urol，2012，22(15):913 -919.

［9］王錫山.直腸癌手術(shù)中輸尿管損傷的預(yù)防措施［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(4):320 -322.