杜大軍，席孝忠，劉洋洋

(信陽市中心醫(yī)院腫瘤外科，河南 信陽464000)

乳腺腫物是臨床較常見疾病，隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和治療技術(shù)的提高，超聲或鉬靶X 線對(duì)乳腺病灶檢出陽性率逐年升高。乳腺癌已成為女性第一高發(fā)惡性腫瘤，能否較早發(fā)現(xiàn)確診是治療乳腺癌的關(guān)鍵，因此及時(shí)行乳腺腫物切除及活檢很有必要。對(duì)于用手可觸及的腫物，傳統(tǒng)治療方法為開放式手術(shù)切除，但創(chuàng)傷大，手術(shù)切口瘢痕影響美觀，而且微小腫塊不易定位。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是在空芯針活組織檢查(活檢)技術(shù)基礎(chǔ)上研制而成的，可在超聲定位和引導(dǎo)下操作，現(xiàn)已在乳腺腫物微創(chuàng)術(shù)中廣泛應(yīng)用［1］。近年我院在超聲定位及引導(dǎo)下應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)對(duì)625 例患者共切除乳腺腫塊1 023 個(gè)，手術(shù)療效確切，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年10月來我院行乳腺微創(chuàng)旋切治療的625 例乳腺腫物患者，年齡12～58 歲，中位年齡33 歲。術(shù)前均行乳腺相關(guān)臨床體檢，乳腺彩超檢查及鉬靶X 線攝片(患者年齡＞35歲)，臨床診斷為乳腺良性腫瘤可能性大。其中162例為雙乳單發(fā)，93 例為雙乳多發(fā)，156 例為單乳多發(fā)，214 例為單乳單發(fā)腫塊。共切除1 023 個(gè)腫物，腫塊直徑0.3 ～3.5 cm，平均1.2 cm，其中454 個(gè)位于外上象限，246 個(gè)位于外下象限，125 個(gè)位于內(nèi)上象限，118 個(gè)位于內(nèi)下象限，80 個(gè)位于乳暈區(qū);132 個(gè)為單純囊性腫塊，845 個(gè)為單純實(shí)性腫塊，其余46 個(gè)為囊性和實(shí)性共存腫塊。術(shù)后病理結(jié)果示:569 個(gè)纖維腺瘤，50 個(gè)導(dǎo)管上皮增生，6 個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，273 個(gè)囊性增生，21個(gè)導(dǎo)管擴(kuò)張，86 個(gè)纖維瘤樣增生，4 個(gè)例囊性增生并部分導(dǎo)管不典型增生，14 個(gè)導(dǎo)管不典型增生。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，背部墊高，先用超聲在乳腺腫物表面定位劃線，常規(guī)用碘伏消毒，鋪巾，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%利多卡因注射液加0.5 ～1.0 mg 腎上腺素注射液行局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲引導(dǎo)下將藥物注入穿刺道、腫物表面皮下脂肪層、乳房后間隙或腫物后方。部分不滿意的可在腫物周圍注入麻藥。起效后，在距腫物約3 cm 處用刀片做一切口，長(zhǎng)約0.3 cm，進(jìn)針點(diǎn)的選擇，兼顧美容與手術(shù)操作方便，盡量選擇乳房下緣、腋中線、乳房皺褶的地方。如懷疑惡性，盡量穿刺點(diǎn)離腫物較近，減少腫瘤種植。關(guān)于針道，李卓容等［2］選擇用乳房后間隙。我們選擇緊貼腫物后進(jìn)針，縮短針與腫物距離，減少切除過多的腺體組織，亦可以減少出血。將麥默通微創(chuàng)旋切針在超聲引導(dǎo)下，斜行或直行刺入乳腺腫物后方，當(dāng)植入針刀后，依據(jù)“十字定位法”，即平行掃查時(shí)確定腫塊是否位于凹槽正上方，凹槽是否包含了整個(gè)腫塊;旋轉(zhuǎn)90 度垂直檢查確定凹槽位于腫塊正中。調(diào)整旋切刀頭、刀槽與病灶的位置，旋切刀凹槽正對(duì)腫物，開啟旋切控制器，利于真空抽吸裝置將病灶吸附凹槽內(nèi)，利用操作機(jī)器手柄分次旋切，然后對(duì)腫物多次旋切、抽吸。在旋切抽吸時(shí)，一般遵循先向上方12 點(diǎn)方向切除病灶干凈后然后旋轉(zhuǎn)至3 點(diǎn)、9 點(diǎn)方向旋切［3］，或行扇形旋切，超聲的多方向探查結(jié)合切除標(biāo)本的觀察，了解是否有腫物殘留。對(duì)于較大的腫物其前后徑超過凹槽，一般采用分段切除的方法，先從腫物的遠(yuǎn)端開始切除，先把凹槽對(duì)準(zhǔn)腫物包括遠(yuǎn)端在內(nèi)的部分旋切完畢后，適當(dāng)將針刀退出，再次定位后重復(fù)依法切除。用超聲多次觀察有無殘留，如有殘留，再次進(jìn)針旋切、抽吸。退出旋切針后，將殘腔給予擠壓，將淤血擠出。有出血較多時(shí)，穿刺道置入細(xì)引流管，用紗布成團(tuán)覆蓋創(chuàng)面表面，術(shù)后均給予胸帶或彈力繃帶加壓。

2 結(jié)果

625 例共1 023 個(gè)乳腺病灶切除，術(shù)后6 個(gè)病灶是乳腺癌，其余均為良性病變。直徑在0.3 ～3.5 cm，平均1.2 cm，全部通過微創(chuàng)旋手術(shù)，切口約0.3 cm，術(shù)后瘢痕不明顯，乳房外觀及皮膚感覺正常，術(shù)后出現(xiàn)皮下淤血19 例，血腫8 例，乳頭溢血3 例，其中術(shù)中立即行開放手術(shù)止血4 例。術(shù)后隨訪3 ～18 個(gè)月，有6 例復(fù)發(fā)，可能手術(shù)殘留所致，再次行微創(chuàng)旋切手術(shù)。

3 討論

近年來，女性乳腺腫瘤發(fā)病率逐年增高，對(duì)乳腺手術(shù)要求也越來越高，傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)對(duì)乳腺創(chuàng)傷較大，切口皮膚會(huì)留下明顯瘢痕，嚴(yán)重影響年輕女性乳房的美觀，甚至影響心理。有的擔(dān)心破壞了乳房外形，推遲或放棄手術(shù)，延誤了治療時(shí)機(jī)。對(duì)于未能觸及腫物，超聲體檢發(fā)現(xiàn)的深部或微小病灶，開放手術(shù)有可能切除較多的正常腺體組織。在超聲引導(dǎo)下對(duì)腫物行微創(chuàng)旋切術(shù)，不僅可以將腫物完整切除，而且標(biāo)本可以獲得滿意的病理診斷。此術(shù)式不破壞乳房外觀而能達(dá)到治療目的，痛苦較小，手術(shù)時(shí)間短，在臨床上一推出就受到愛美女性尤其是年輕女性患者的青睞。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)由旋切刀和真空負(fù)壓2 大裝置組成，在套管內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割，一次穿刺可重復(fù)切割，對(duì)腫瘤較大者可變換角度及深度后再切割，直至將腫物切凈，并可以一個(gè)切口能切除多個(gè)腫物;將切取的標(biāo)本不接觸穿刺道安全送出切口，很好地避免了針道種植。真空壓裝置確保所切除目標(biāo)的固定，不致切除過多目標(biāo)外腺體組織，并能將創(chuàng)面出血及時(shí)吸出。廖寧等［4］認(rèn)為原則上只要影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，患者無明顯手術(shù)禁忌證均可行微創(chuàng)活檢，我們選擇的手術(shù)適應(yīng)證:1)所有患者術(shù)前均行超聲檢查，＞35 歲還需做鉬靶X 線檢查;2)腫物大小0.2 ～3.5 cm;3)無癥狀的可疑微小惡性鈣化灶，患者要求行乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)。有時(shí)根據(jù)腫塊位置、乳房大小、囊實(shí)性等來決定。禁忌證:1)乳腺腫物大于3.5 cm;2)腫物內(nèi)部有較大的廣泛的鈣化灶，質(zhì)地致密較硬;3)腫物緊鄰乳頭的，因?yàn)槿橄俅髮?dǎo)管在乳暈的乳頭下方，未婚者影響以后哺乳;4)凝血功能異常;5)月經(jīng)期;6)乳房?jī)?nèi)有假體。麻醉選擇:我們常規(guī)選擇局部浸潤(rùn)麻醉，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5% ～1%利多卡因注射液，藥物中加入腎上腺素液0.5 ～1.0 mg，高血壓者禁用，使用腎上腺素主要作用是減緩麻藥的吸收，減少手術(shù)區(qū)域的出血。將藥物作用于穿刺針道、腫物皮下脂肪層、腫物腺體后間隙。如果腫物多發(fā)，可選擇硬膜外麻醉。切口的選擇:主要取決于腫物的位置，一般選擇在腋中線的乳腺外側(cè)或乳腺下皺褶處，在此處的瘢痕較小。如果腫物在內(nèi)上象限，還有可能選擇在乳腺內(nèi)側(cè)，此處的瘢痕較明顯。一般選擇在據(jù)腫物2 ～3 cm 位置處。李卓容等［5］認(rèn)為切口距腫物近端1.5 ～2.0 cm，較為合適。進(jìn)針選擇:首先要避開皮下及腺體血管的位置，盡量將針刺入腫物的正下方，但不是乳房后間隙，更不要刺入胸大肌，否則切除正常腺體太多或出血。有時(shí)乳房腫物容易移動(dòng)，不一定刺入腫物正下方，但只要緊鄰腫物可進(jìn)行側(cè)位負(fù)壓抽吸，利用十字定位法進(jìn)行旋切。盡量減少不必要的多次穿刺，否則容易導(dǎo)致出血及腺體損傷。旋切刀選擇:對(duì)于腫物小于1.5 cm 的病灶，選用11G 針進(jìn)行切除，可減少創(chuàng)傷及出血。對(duì)于大于1.5 cm 的病灶，可選用8G 針進(jìn)行切除。一般按照先向上方12 點(diǎn)處旋切，然后呈扇形旋切，如有腫物較大時(shí)，將凹槽對(duì)準(zhǔn)腫物遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端切除后，將針向后逐漸退出旋切，即由遠(yuǎn)及近的方法，一直在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。隨著手術(shù)熟練程度的掌握，較大腫物的微創(chuàng)旋切手術(shù)，同樣可達(dá)到完全切除的目的［6］。也有報(bào)道［7］認(rèn)為可從瘤體中間穿刺四周旋切，盡可能把腫物切成多個(gè)碎塊，有利于小切口取出。超聲的多方向探查，有利于了解腫物是否殘留。旋切時(shí)勿損傷胸大肌，容易引起出血或氣胸。當(dāng)腫物離皮膚較近或胸大肌較近，可注射生理鹽水于皮下或胸大肌表面，防止穿刺針刺破皮膚或胸大肌。也可在水腫帶形成后將旋切刀進(jìn)行側(cè)位旋切。術(shù)中出血，可當(dāng)時(shí)置入引流片，局部加壓包扎，壓迫2 ～4 h 是防止血腫的最佳時(shí)機(jī)。術(shù)后用繃帶繼續(xù)壓迫包扎。局部血腫都是應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。但大多數(shù)可自行吸收，較大的血腫可針吸抽出，個(gè)別嚴(yán)重血腫需切開或放置引流片。為減少局部積血，在旋切過程及退出旋切刀前可用真空抽吸來清除局部積血。術(shù)后血腫形成與術(shù)后局部壓迫時(shí)間不夠、壓迫點(diǎn)不準(zhǔn)確、拆除繃帶時(shí)間過早、凝血功能障礙、繃帶移位等原因有關(guān)，均可能導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)性出血，如未及時(shí)處理將導(dǎo)致血腫形成［8］。標(biāo)本送檢:助手準(zhǔn)備好無菌紗布，用鑷子從旋切刀槽中取出標(biāo)本，按所取位置分別標(biāo)記，根據(jù)情況做術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片。我們一般一側(cè)乳房用一個(gè)旋切刀，以防惡性腫瘤種植。如經(jīng)濟(jì)情況差，向其家屬講明，可用一個(gè)旋切刀。但高度懷疑惡性時(shí)需用2 個(gè)旋切刀。如術(shù)前檢查有粗大鈣化的，不適宜用旋切手術(shù)，因容易損傷旋切刀。

綜上所述，微創(chuàng)旋切技術(shù)應(yīng)用于乳腺腫物的切除，具有美觀、簡(jiǎn)便、安全、合理的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣及普及。要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)旋切術(shù)能明確診斷、出血少、不需縫線和拆線、疼痛輕等特點(diǎn)。切口僅0.2 ～0.3 cm，并且一個(gè)切口可以切除一個(gè)或多個(gè)腫物，患者痛苦輕，恢復(fù)快，幾乎不留瘢痕，美容效果好。

［1］王建東，李席如，馬冰，等. Mammotome 真空輔助旋切系統(tǒng)在多發(fā)性乳腺腫塊微創(chuàng)切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華乳腺病雜志:電子版，2008，2(4):423 -428.

［2］李卓容，莫可良，鄧海萍，等. Mammotome 乳腺微創(chuàng)手術(shù)中超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用:附789 例報(bào)告［J］. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué).2011，2(12):202 -203.

［3］羅學(xué)容，莫春生，姚維深.1356 例乳腺腫物麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.新醫(yī)學(xué)，2013，44(7):488 -490.

［4］廖寧，李學(xué)瑞，王坤，等. Mammotome 乳房活檢系統(tǒng)臨床應(yīng)用2794 例報(bào)告［J］.中國實(shí)用外科雜志，2009，29(3);232 -234.

［5］李卓榮，莫可良，鄧海萍，等. 超聲引導(dǎo)技術(shù)在麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用:附85 例報(bào)告［J］. 廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(2):209-210.

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［7］續(xù)哲莉，邊學(xué)海.Mammotome 微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應(yīng)用:附132 例分析［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(9):754-756.

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