盧 偉，馬軍朋，楊 超，解 鵬，王 斌，張嘉誠

經(jīng)皮射頻消融治療的幾個新適應(yīng)證

盧 偉，馬軍朋，楊 超，解 鵬，王 斌，張嘉誠

本文回顧分析近年來國內(nèi)外采用經(jīng)皮射頻消融術(shù)在肝癌門靜脈癌栓、膽管癌、肝血管瘤、子宮平滑肌瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、早期乳腺癌結(jié)節(jié)6種疾病中的應(yīng)用經(jīng)驗和體會，并闡述隨著設(shè)備改進和消融技術(shù)的提高，經(jīng)皮射頻消融術(shù)在臨床上的適應(yīng)范圍日趨擴大。

射頻消融術(shù)；適應(yīng)證；肝細胞癌；膽管癌；子宮平滑肌瘤；甲狀腺結(jié)節(jié)

經(jīng)皮射頻消融術(shù)（percutanious radio-frequency ablation，PRFA）是一種低侵襲性的微創(chuàng)手術(shù)方法，在超聲或CT引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮穿刺的介入方法，向病灶內(nèi)導(dǎo)入射頻電流、微波、液氮冷凍或化學(xué)藥物等使腫瘤組織凝固壞死以達到原位滅活腫瘤組織、非手術(shù)“切除”（ablation）腫瘤的目的。早期主要用于較小的實體瘤如肝癌、肺癌、骨瘤和軟組織腫瘤的治療。近年來，隨著影像導(dǎo)引技術(shù)、消融設(shè)備和材料的發(fā)展，物理消融發(fā)展迅速，已從小病灶向大病灶消融、從遠離重要臟器到靠近重要臟器、從遠離空腔臟器到靠近空腔臟器、從消融惡性病灶到消融良性病灶，從大器官到小器官的消融發(fā)展。下面通過幾個新的適應(yīng)證來闡明近年來經(jīng)皮局部消融治療的發(fā)展情況。

1 門脈癌栓消融治療：安全性和療效評價

門脈癌栓是肝癌不同病期經(jīng)常出現(xiàn)的情況，當門靜脈主干出現(xiàn)癌栓時，患者會出現(xiàn)腹脹、腹水及上消化道出血癥狀，也是肝癌死亡的主要原因，目前還沒有有效治療方法。

美國佐治亞州Tbilisi州立醫(yī)科大學(xué)高新技術(shù)醫(yī)學(xué)部的Mizandari教授最近應(yīng)用新研發(fā)的經(jīng)皮射頻消融導(dǎo)管行門靜脈癌栓的消融治療，取得了一定療效，最近發(fā)表在Cardiovascular Interventional Radiology雜志上的論文描述了應(yīng)用這種消融導(dǎo)管行門靜脈癌栓消融的經(jīng)驗。文中［1］共納入6例門靜脈主干癌栓的肝癌患者，均采用經(jīng)皮穿刺到門靜脈分支，通過0.035 in（0.889mm）的導(dǎo)絲，將一根5 G的“guiding導(dǎo)管”引入門脈內(nèi)，“guiding導(dǎo)管”通過癌栓部位進入門脈主干內(nèi)，經(jīng)“guiding導(dǎo)管”將血管內(nèi)雙極射頻導(dǎo)管導(dǎo)入門脈內(nèi)，并跨越癌栓部位，行門脈癌栓的消融治療。結(jié)果顯示，沒有出現(xiàn)與射頻治療相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、穿孔或感染等，消融治療后造影均顯示門靜脈部分開通。肝癌門脈癌栓行門脈內(nèi)射頻消融在技術(shù)上是可行的，需進一步與現(xiàn)有的開通門脈技術(shù)比較以探討其潛在應(yīng)用的價值。

2 不能切除的肝內(nèi)膽管癌的射頻消融：療效及預(yù)后

肝內(nèi)膽管癌是指左右肝管匯合部以上的膽管上皮細胞起源的惡性腫瘤。其惡性程度高、癥狀隱匿、預(yù)后差，手術(shù)治療是其獲得長期生存的最重要因素。不能切除的肝內(nèi)膽管癌多采用內(nèi)科治療、放療、動脈灌注化療、粒子植入等治療，療效均有待進一步提高。近年來，有學(xué)者［2］對一組不能切除膽管經(jīng)射頻消融癌患者探討性應(yīng)用經(jīng)皮局部熱消融治療，發(fā)現(xiàn)它可能是有效的一種方法。該研究收集2000—2010年治療的經(jīng)射頻消融膽管癌17例，共有26個肝內(nèi)膽管癌病灶接受了PRFA治療；其中，7例15個病灶為初發(fā)病灶，10例11個病灶為復(fù)發(fā)灶。病灶直徑平均為4.4 cm（2.1～6.8 cm）。觀察治療后腫瘤壞死率、無復(fù)發(fā)生存期和總生存期。采用單變量分析評估與無復(fù)發(fā)生存期和總生存期的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，腫瘤完全壞死率96.2%（25／26），射頻消融后的中位隨訪期29個月，中位無復(fù)發(fā)生存期和總生存期分別為17個月和33個月，1、3、5年生存率分別為84.6%、43.3%、28.9%，總并發(fā)癥發(fā)生率3.6%（1／28）。單變量分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＝0.023）、腫瘤分化（P＝0.034）及腫瘤數(shù)目（P＝0.035）與無復(fù)發(fā)生存期緊密相關(guān)。值得注意的是腫瘤分化（P＝0.033）是唯一與總生存期相關(guān)的變量。

因此，小樣本初步結(jié)果表明，射頻消融在一定程度上能提高患者生存率，它可能是一種有效治療肝內(nèi)膽管癌的方法。該研究結(jié)果有待隨機對照、多中心研究進一步證實。

3 肝血管瘤的射頻消融：初步經(jīng)驗和教訓(xùn)

肝血管瘤（liver hemangioma）是最常見的肝臟良性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率為3%～20%［3］，多發(fā)生于中年女性，男女比例為1∶5～6［4］。肝血管瘤多采用手術(shù)或介入栓塞治療，基本不推薦穿刺硬化治療，甚至穿刺活檢為相對禁忌證。隨著經(jīng)皮消融技術(shù)的發(fā)展，使經(jīng)皮消融治療肝血管瘤成為可能。北京大學(xué)朝陽醫(yī)院西苑分院的學(xué)者［5］評估了PRFA治療巨大（最大直徑≥5 cm）肝血管瘤的可行性、安全性及其療效。研究共納入肝血管癌36例（男性15例，女性21例，平均年齡50歲），對直徑≥5 cm的41個病灶進行PRFA治療。這些病灶均有增大趨勢，并有相應(yīng)的癥狀；其中，直徑＜10 cm的病灶24個，≥10 cm的有17個。評價PRFA的技術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、完成消融率、癥狀緩解率、病灶大小變化以及殘余瘤的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，射頻消融在所有患者中均順利完成。22例出現(xiàn)消融并發(fā)癥，包括6例病灶＜10 cm和所有16例病灶≥10 cm的血管瘤患者。嚴重并發(fā)癥包括低位食管瘺、急性呼吸窘迫綜合征，均發(fā)生在病灶≥10 cm的患者。所有并發(fā)癥均可用保守療法恢復(fù)。41個血管瘤中的38個（93%）被完全消融，包括所有24個病灶＜10 cm和17個病灶≥10 cm的中的14個。消融后所有血管瘤相關(guān)癥狀消失（n＝22）或改善（n＝4）。在（15±6）個月隨訪期（6～24個月），消融區(qū)域的血管瘤平均直徑縮小至（6±3）cm（2～12 cm），殘余瘤沒有復(fù)發(fā)或進展。研究表明，對于病灶≥5 cm但＜10 cm的肝血管瘤，射頻消融是一種可選擇的并發(fā)癥出現(xiàn)率低和可能完整消融的方法；但射頻消融對于病灶≥10 cm的肝血管瘤來說，由于它的并發(fā)癥出現(xiàn)率高，不是很適合PRFA治療。

4 子宮平滑肌瘤經(jīng)皮消融治療

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，它可以壓迫盆腔、導(dǎo)致子宮異常出血、疼痛及影響生育，對女性生殖健康帶來很大危害。常規(guī)采用手術(shù)切除子宮、手術(shù)剜除肌瘤、腹腔鏡肌瘤切除和動脈栓塞治療。近年來研究顯示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融是一種安全、有效的治療方法，短期療效好。最近Carrafiello等［6］報道了PRFA在直徑小于8 cm的子宮肌瘤的療效及其中期隨訪結(jié)果，包括病灶體積縮小和臨床癥狀改善程度。11例子宮肌瘤的育齡期婦女接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融。在接受治療后的第1、3、6、9、12個月分別對癥狀嚴重程度和病灶縮小程度進行評估。治療前的癥狀積分平均為50.3分（31.8～67.3分），生活質(zhì)量積分平均為62.0分（37.2～86.0分）。病灶直徑平均為5.5 cm（4.4～8.0 cm），體積平均為101.5 cm3（44.6～278.0 cm3）。隨訪期平均為9個月（3～12個月）。隨訪期結(jié)束時平均癥狀積分為13.4分（0～67.1分），生活質(zhì)量積分為90.4分（43.8～100.0分），病灶直徑平均縮小為3.0 cm（1.2～4.5 cm），體積減小平均為18.0 cm3（0.9～47.6 cm3）。11例中，10例獲得了全部或部分癥狀改善，1例臨床癥狀未改善。因此Carrafiello等認為，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融是一種安全有效治療方法，適合于小于8 cm子宮肌瘤患者。

5 甲狀腺良性結(jié)節(jié)和復(fù)發(fā)性惡性結(jié)節(jié)PRFA治療的適應(yīng)證

甲狀腺良性結(jié)節(jié)常采用外科手術(shù)治療，目前有較多學(xué)者采用熱消融治療取得了較為滿意的療效。為此韓國甲狀腺放射學(xué)組在仔細研究分析了現(xiàn)有文獻、多中心研究結(jié)果以及專家共識的基礎(chǔ)上，制定了相關(guān)的指南，以期更好地指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的射頻消融治療。該小組制定的PRFA治療適應(yīng)證［7］為良性甲狀腺瘤和不能手術(shù)的或手術(shù)野、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)甲狀腺癌。韓國甲狀腺放射學(xué)組不推薦使用射頻消融治療濾泡型甲狀腺瘤和原發(fā)甲狀腺癌，因為沒有證據(jù)表明射頻消融治療兩者有獲益。孕婦、心臟病和雙側(cè)聲帶麻痹患者慎用射頻消融治療甲狀腺疾?。?］。

中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療委員會于2013年9月成立了甲狀腺疾病消融學(xué)組，該學(xué)組于2013年11月底制定了我國的《甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融指南》，根據(jù)該指南確定的甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融的適應(yīng)證為：①甲狀腺結(jié)節(jié)的實性部分＞20%；②穿刺活檢符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)，或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)病灶；③由于高齡、合并心肺等臟器功能障礙而不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者；④結(jié)節(jié)明顯增長，1年內(nèi)體積增大超過50%，或至少有2條經(jīng)線超過原經(jīng)線的20%，并且超過2 cm的結(jié)節(jié)；⑤患者存在明顯與結(jié)節(jié)相關(guān)的癥狀，如頸部疼痛、言語障礙、異物感、煩悶和咳嗽等；⑥結(jié)節(jié)明顯外凸影響美觀并要求治療者；⑦患者思想顧慮過重，影響正常生活并拒絕繼續(xù)臨床觀察者；⑧自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)引起甲狀腺功能亢進癥狀者。熱消融的禁忌證有：①嚴重的凝血功能障礙者；②嚴重心肺腎功能不全者；③病灶對側(cè)聲帶功能不正常者。

6 早期乳腺癌的PRFA治療

早期乳腺癌的治療逐漸向微創(chuàng)治療發(fā)展，消融技術(shù)是目前創(chuàng)傷最小、最有前景的方法。Anderson癌癥中心的幾個臨床試驗研究［8］已經(jīng)證實，射頻消融可以有效地破壞原發(fā)小乳腺癌。成功消融的最重要的因素是超聲導(dǎo)引操作的的準確性。超聲可用于評估腫瘤大小、其周圍的組織的情況、實時監(jiān)控消融過程、消融后的隨訪。該中心研究證實，射頻消融可以取得與外科手術(shù)相同的效果。乳腺腫瘤射頻消融的適應(yīng)證為：①腫瘤直徑在2 cm以內(nèi)；②腫瘤距離皮膚1 cm以上；③腫瘤距離胸壁1 cm以上。射頻治療后與其他保乳方法一樣，即使假設(shè)癌組織被全部消滅，保留乳腺組織中仍有殘留微小的癌巢的可能，因此射頻消融后一般要求進行放射治療。

隨著影像導(dǎo)引技術(shù)和射頻設(shè)備的進一步發(fā)展和改良，經(jīng)皮消融術(shù)的適應(yīng)證有了較大的擴展。從目前國內(nèi)外報道資料分析，門靜脈癌栓消融術(shù)能部分開通閉塞癌栓，手術(shù)比較安全，有一定短期療效及臨床價值。對肝血管瘤行射頻消融治療應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，在先行動脈栓塞硬化治療之后再行射頻消融治療，其安全性和有效性可能明顯提高，但需要臨床積累資料和研究。子宮平滑肌瘤患者具體的臨床病例選擇目前還缺乏權(quán)威指導(dǎo)標準，就目前國內(nèi)外報道小樣本資料顯示，部分患者能在此項手術(shù)中獲益。消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)有較為確切的療效。復(fù)發(fā)性惡性甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療能有效減少腫瘤負荷，但部分患者存在淋巴結(jié)核遠處轉(zhuǎn)移，對患者長期生存與傳統(tǒng)外科手術(shù)的差異目前尚不清楚；但作為一種局部治療手段，減少腫瘤負荷療效肯定，且與傳統(tǒng)外科外手術(shù)相比有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點。早期乳腺癌射頻消融治療療效與下列因素有關(guān)：①腫瘤生物特性；②分期準確性；③定位準確性；④后續(xù)治療規(guī)范性。射頻消融這種新技術(shù)開展時間較短，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較對患者長期生存影響目前還不清楚，有待今后開展前瞻多中心大樣本臨床研究。

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The several new indications of percutanious radiofrequency ablation

LUWei，MA Junpeng，YANG Chao，XIE Peng，WANG Bin，ZHANG Jiacheng
（Department of Interventional Medicine，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

The authors reviewed the effications and completions of percutanious radio-frequency ablation（PRFA）in treatment of the portal vein tumor thrombus of hepatocellular carcinoma，cholangiocarcinoma，hepatic hemangioma，uterine leiomyoma，thyroid nodules and early stage breast cancer nodules in recent literature.It was demonstrated that the indications for PRFA has been significantly extended with the improvement of the radiofrequency device and the invention of ablation techniques.

Radiofrequency ablation；Indication；Hepatocellular carcinoma；Cholangiocarcinoma；Uterine leiomyoma；Thyroid nodules

R454.1；R730.56

A

2095-3097（2014）02-0112-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.013

2014-01-01 本文編輯：徐海琴）

國家自然科學(xué)基金資助（30670612）；中國人民解放軍海軍總醫(yī)院人才引進專項基金（RCYJZX-009）

100048海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科（盧 偉，馬軍朋，楊超，解 鵬，王 斌，張嘉誠）