黃 菊 王宙政 葉 俏 韓艷霞胡蓓莉 陳麗花 沈 潔

浙江省嘉興市第二醫(yī)院血液風濕免疫科嘉興 314000

冷凝集素綜合征1例并文獻復習

黃 菊 王宙政 葉 俏 韓艷霞胡蓓莉 陳麗花 沈 潔

浙江省嘉興市第二醫(yī)院血液風濕免疫科嘉興 314000

冷凝集素綜合征；自身免疫性溶血性貧血

冷凝集素綜合征（cold agglutinin syndrome，CAS），又稱為冷凝集素病，是冷抗體引起的一種自身免疫性疾病，自身反應性紅細胞凝集及寒冷誘導因素導致慢性溶血性貧血和微循環(huán)栓塞為特征，是自身免疫性溶血性貧血的一種類型[1]，發(fā)病率較低，現(xiàn)就臨床所收治冷凝集素綜合征1例報道如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，因“四肢末梢及顏面部遇冷發(fā)紺10年，加重1個月”于2012年11月22日入院。患者于10年前游泳后出現(xiàn)四肢末梢及顏面部發(fā)紺，并間斷解渾濁醬油樣尿液數(shù)次，其后每當遇寒冷刺激后即出現(xiàn)上述情況，經(jīng)保暖后病情可好轉(zhuǎn)，癥狀消失。2012年10月底因天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，寒冷刺激后再次出現(xiàn)四肢末梢、顏面部、耳后、口唇紫紺，有時解醬油樣尿液。入院查體：皮膚黏膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙手、雙足末梢皮膚紫紺，未見出血點及瘀斑瘀點，肝脾肋下未捫及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞、血小板正常，淋巴細胞比例43.9%，紅細胞3.37×109/L，血紅蛋白119g/L，網(wǎng)織紅細胞4.46%；生化示總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素15.3μmol/L，間接膽紅素25.7μmol/L，乳酸脫氫酶593IU/L，凝血功能正常，尿常規(guī)正常，免疫球蛋白示IgM＞5.44g/L，輕鏈均正常，酸溶血實驗陰性，PNH實驗陰性，抗人球蛋白實驗陽性，冷凝聚素實驗1:1024陽性；淋巴細胞亞群示T細胞（CD3+）53.5%減低，T輔助細胞22.2%減低，T抑制細胞30.12%正常，B細胞（CD19+）31.44%升高，NK細胞13.8%正常。肺炎支原體DNA陰性，支原體抗體＜1:40，呼吸道病毒抗體均陰性，抗核抗體全套均陰性。腫瘤系列、葉酸、維生素B12等指標均正常，常規(guī)胸片、心電圖、B超等檢查均未見異常。在抽血檢查過程中多次出現(xiàn)自凝現(xiàn)象，其后采取在室內(nèi)溫度20℃以上，局部紅外線加熱，抽取標本迅速予以37℃水浴箱中保存，在最短時間內(nèi)進行檢測從而避免了患者血樣標本凝聚現(xiàn)象。診斷：冷凝集素綜合征，考慮患者病情穩(wěn)定，經(jīng)保暖后癥狀均可消失，故未用藥治療，現(xiàn)一直隨訪中病情穩(wěn)定。

2 討論

冷凝集素綜合征其特征性表現(xiàn)為由寒冷刺激引起四肢末梢紫紺、周圍血管收縮等征象，可伴有血紅蛋白尿、黃疸等表現(xiàn)，陳濱海等[2]報道還有個別患者可并發(fā)深靜脈血栓形成。該病于1966年由Schubothe首先提出，多發(fā)于中老年人，文獻統(tǒng)計以51～60歲多見。分為特發(fā)性和繼發(fā)性，發(fā)病率低，據(jù)統(tǒng)計年發(fā)病率僅為1/100萬。特發(fā)性者病因不明，可能與免疫功能調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，繼發(fā)性者多見于淋巴增殖性疾病、支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥、結(jié)締組織病等有關(guān)。原因不明性的冷凝聚素綜合征病情多較穩(wěn)定，進展緩慢，總體預后較好，僅個別患者在冬季有血紅蛋白尿，不伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及腎功能不全，多表現(xiàn)為耳廓、鼻尖、手指及足趾的發(fā)紺，甚至發(fā)生凍瘡，經(jīng)加溫保暖即消失。而繼發(fā)性冷凝聚素綜合征的預后則與原發(fā)病有關(guān)。實驗室檢查多表現(xiàn)為輕至中度貧血、血清膽紅素水平升高、乳酸脫氫酶水平升高、免疫球蛋白水平單克隆升高、冷凝集素實驗陽性、直接抗人球蛋白實驗陽性，極少數(shù)患者有雙克隆球蛋白水平升高。挪威一項回顧性研究表明[3]，94%患者有單克隆免疫球蛋白表達升高，其中90%為IgM，分別有3.5%患者表達IgG、IgA，2.5%患者表達雙克隆IgM及IgG，同時有94%患者檢測出Kappa輕鏈。同時表明患者血紅蛋白水平與單克隆免疫球蛋白及冷凝集素效價之間無相關(guān)性。該病中位生存期為12.5年，死亡年齡中位數(shù)為82歲，總體預后良好。91%患者存在與寒冷相關(guān)的臨床癥狀，部分患者甚至暴露在較輕的寒冷環(huán)境中即可出現(xiàn)嚴重的雷諾氏現(xiàn)象，還有74%的患者在患發(fā)熱性疾病時也出現(xiàn)重度貧血。使用流式細胞技術(shù)檢測到約90%的CAS患者Kappa/Lambda比值＞3.5，且大部分CAS患者表現(xiàn)為克隆性骨髓淋巴組織異常增生。因此，免疫固定電泳應該作為CAS的診斷常規(guī)檢測項目。

原發(fā)性CAS治療主要為避免寒冷的環(huán)境，注意保暖。輸血有可能導致更加嚴重的溶血，因此輸血需慎重，必要時需輸注洗滌紅細胞，溶血嚴重者則需行血漿置換治療；激素和脾臟切除效果不佳，苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及干擾素可能有一定的效果，可以減輕癥狀、降低冷抗體效價。有研究發(fā)現(xiàn)，部分CAS患者骨髓存在克隆性CD20+cyk+B淋巴細胞，伴有IgH V4-34片段重排，這類患者也許抗CD20單抗治療有效。對于繼發(fā)性CAS患者重點在于治療原發(fā)病。

［1］鄧家棟，楊崇禮，楊天楹.鄧家棟臨床血液學［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2001：641-643.

［2］陳濱海，沈一平，葉寶東，等.冷凝集素綜合征并發(fā)雙下肢靜脈血栓形成1例并文獻復習［J］.中國醫(yī)藥，2010，7（5）：678.

［3］吳敏，陳會友，田兆嵩.86例原發(fā)性慢性冷凝集素疾病病人臨床研究［J］.國際輸血及血液學雜志，2007，5（30）：477-479.

2013-07-01