何小忠丁保大吳建榮鐘文杰楊永宏

1浙江綠城醫(yī)院骨科 杭州 310012 2解放軍第117醫(yī)院

椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折

何小忠1丁保大1吳建榮1鐘文杰1楊永宏2

1浙江綠城醫(yī)院骨科 杭州 310012 2解放軍第117醫(yī)院

老年人；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）自1984年問世以來，經(jīng)過近30年的發(fā)展，已成為一種治療骨質(zhì)疏松性骨折的新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)具有微創(chuàng)、快速的特點(diǎn)，能迅速恢復(fù)椎體高度，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，快速緩解疼痛癥狀，可在局麻下實(shí)施，且可同時(shí)行多節(jié)段手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短。筆者自2008年8月—2011年12月共完成老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折PKP手術(shù)68例79椎，臨床效果滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共68例79椎，男3例，女65例；年齡65～81歲，平均75.5歲，均為老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折（MR檢查顯示T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，證實(shí)為新鮮骨折，骨密度測定確診骨質(zhì)疏松（T值＜-2.5），疼痛明顯，VAS評(píng)分（7.9±0.8）分；X線及CT檢查證實(shí)椎體后壁完整；術(shù)前常規(guī)檢查評(píng)估患者手術(shù)耐受能力，確定無下肢脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀和體征。

2 手術(shù)方法

患者均采用局部麻醉，俯臥于可透視手術(shù)臺(tái)上，腹部墊空，防止受壓，保持較舒適體位，先在C臂機(jī)下確定患者水平體位，即正位下兩側(cè)椎弓根的形狀必須對(duì)稱并與棘突的間距相同。定位椎弓根影外上緣為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。①建立工作通道：在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根將椎骨穿孔器穿入椎體，穿刺過程中交替使用正側(cè)位成像，穿刺針到達(dá)椎弓根前緣2mm時(shí)即到位，穿刺針可選用手動(dòng)旋擰插入或小錘敲擊插入。②逆時(shí)針撥動(dòng)椎骨穿刺針體鎖定撥片，使針體解鎖，拔出椎骨穿刺針體，沿椎骨穿刺針套管置入引導(dǎo)針，拔出椎骨穿刺針套管，沿引導(dǎo)針置入擴(kuò)張器組件，可用小錘輕敲置入，顯像下確認(rèn)針尖遠(yuǎn)端穿過椎弓根前緣2～3mm即到位。將擴(kuò)張器針體逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180度拔出擴(kuò)張器針體，留置擴(kuò)張器套管。③沿?cái)U(kuò)張器套管置入手鉆，避免手鉆尖部碰到椎體前緣。手鉆目的是去除工作通道前端的小骨屑，創(chuàng)造一個(gè)球囊放置的空間，減少球囊被松質(zhì)骨或小骨屑刺破的風(fēng)險(xiǎn)。④取出手鉆，沿?cái)U(kuò)張器套管置入擴(kuò)張球囊，透視下觀察球囊位置、擴(kuò)張程度，當(dāng)椎體高度已恢復(fù)至正常，透視確認(rèn)造影劑位置，將造影劑完全抽回到壓力泵，取出擴(kuò)張球囊。⑤將準(zhǔn)備好的骨水泥沿穿刺套管注入椎體，邊注射邊透視，防止骨水泥滲漏。⑥透視下確認(rèn)骨水泥完全注入且無滲漏后，將骨水泥填充器旋轉(zhuǎn)后拔出，拔出椎體穿刺套管，縫合創(chuàng)口。

觀察指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后24h、出院時(shí)、出院后1個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分。測量術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X線片椎體高度及Cobb角度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1疼痛緩解情況 術(shù)后24h，68例中疼痛明顯緩解66例（97.06%）。PKP術(shù)前和術(shù)后24h、出院時(shí)、1個(gè)月VAS評(píng)分分別為（7.9±0.8）分、（2.6±0.4）分、（2.6±0.4）分、（2.6±0.4）分；術(shù)前VAS評(píng)分與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24h、出院時(shí)、出院1個(gè)月間VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2椎體高度變化 術(shù)前椎體前緣、中部平均高度分別為（18.9±1.2）mm、（24.1±1.0）mm；術(shù)后平均為（23.3±1.9）mm、（27.7±1.3）mm，手術(shù)后椎體前緣、中部高度恢復(fù)分別為（4.4±0.7）mm、（3.6±0.3）mm，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前 Cobb角平均（32.1±5.2）度，術(shù)后平均（20.7±2.8）度，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3并發(fā)癥 68例平均手術(shù)時(shí)間（75.0±10.2）min，失血量（15.0±1.8）mL。平均透視次數(shù)23次，C臂機(jī)透視下見椎體前緣有少量骨水泥滲漏3例（0.04%）。術(shù)后24h起床活動(dòng)及腰背肌鍛煉，未出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓受壓、疼痛加重等并發(fā)癥。

4 討論

老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折保守治療以臥床休息、鎮(zhèn)痛、支具保護(hù)為主，長期臥床易導(dǎo)致進(jìn)行性骨質(zhì)鈣流失，形成惡性循環(huán)。

PKP是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，能快速緩解患者的胸腰背部疼痛，使其早期下床活動(dòng)，改善生活質(zhì)量[1]，手術(shù)方式成熟，并發(fā)癥少，且為后繼的藥物治療骨質(zhì)疏松癥提供了時(shí)間和可能。比較椎體成形術(shù)（PVP）和PKP治療：PVP對(duì)骨折椎體復(fù)位作用小，只能起到“畸形固定”作用；PVP治療骨水泥滲漏發(fā)生率約為30.0%，PKP為1.0%～2.0%[2]；PKP骨水泥滲漏率明顯減少的主要原因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張使椎體高度得到復(fù)位，在病椎內(nèi)形成一空洞，骨水泥直接注入空洞內(nèi)，沒有周圍椎體壓力。本組僅3個(gè)椎體的一側(cè)出現(xiàn)少量骨水泥滲漏，而PVP在注入骨水泥時(shí)承受了更大的壓力。

骨折后應(yīng)盡早行手術(shù)治療，否則將影響手術(shù)療效[3]。我們通過MRI判斷是否為新鮮骨折，如部分患者并無明確的急性外傷，病程也超過4周，但MR檢查發(fā)現(xiàn)存在椎體信號(hào)改變，且患者疼痛劇烈，這部分患者的術(shù)后效果也很好，故術(shù)前最好常規(guī)行MR檢查。術(shù)中將椎體復(fù)位后再行PKP，對(duì)椎體球囊擴(kuò)張及椎體高度的恢復(fù)更有利。筆者隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)中椎體高度恢復(fù)良好，1年后隨訪椎體有10%～15%的高度丟失，也有患者術(shù)中椎體高度恢復(fù)欠佳，1年后隨訪椎體高度無明顯丟失。因此，我們認(rèn)為術(shù)中不必強(qiáng)求將椎體完全復(fù)位，如此或可降低骨水泥滲漏率，且術(shù)后患者癥狀也得到緩解。

本組結(jié)果顯示，椎體后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮性骨折能迅速緩解患者痛苦，只要掌握好適應(yīng)癥，則并發(fā)癥少見，是一種微創(chuàng)簡便的治療辦法。但術(shù)中如何減少C臂機(jī)的透視次數(shù)，以減少操作者及患者的射線輻射；如何更好地進(jìn)行椎體定位，以減少手術(shù)時(shí)間，減少患者俯臥時(shí)間和痛苦等是值得深入研究及完善的問題。

［1］Franc J，Lehmann P，Saiiou G，et al.Vertebropiasty：10 yearsciinicai and radioiogicaifoiiow-up［J］.J Neuroradioi，2010，37（4）：211-219.

［2］Movrin I，Vengust R，Komadina R.Adjacent veftebral fractures after rcutaneous vertebral augmentation of osteoperotie vertebral compression fracture：a comparison of balloon kyphoplasty and vertebroplasty［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2010，130：1157-1166.

［3］任虎，申勇，張英澤，等.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效對(duì)比分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，18：1361-1364.

修回日期：2013-10-29

2013-09-04