潘樹義，呂 艷，李 航，郭大志

·教育培訓·

中、美、歐高壓氧治療臨床策略解讀

潘樹義，呂 艷，李 航，郭大志

高壓氧在我國從50年代開始興起，逐步發(fā)展成為治療百余種疾病的一種有效手段。由于東西方社會在人群、經(jīng)濟、體制等方面的不同，就高壓氧臨床應(yīng)用方面的理解和操作也存在一些差異。本文比較美國安泰醫(yī)療保險公司的高壓氧臨床治療策略、歐洲高氣壓醫(yī)學會2004年高壓氧醫(yī)學與會共識、我國中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證，以及北京市公費醫(yī)療、醫(yī)療保險關(guān)于“高壓氧治療”的報銷范圍，旨在推動臨床醫(yī)生正確認識高壓氧，促進高壓氧的合理應(yīng)用，為證實高壓氧治療的有效性、制訂高壓氧治療最佳方案提供參考。

高壓氧治療；適應(yīng)證

高壓氧醫(yī)學是一門綜合醫(yī)學、物理學、工程學為一體的交叉學科。國外的高壓氧醫(yī)學發(fā)展不過一個世紀，國內(nèi)從50年代開始起步，最初只是作為潛水醫(yī)學的一個分支。近年來，隨著高壓氧的生理作用、治療原理、不良反應(yīng)及預(yù)防等方面的研究不斷深入，高壓氧的療效受到了越來越多的關(guān)注和認可。目前，高壓氧治療的疾病已涉及急救醫(yī)學、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)科、耳鼻喉科、骨科、整形科、皮膚科、腫瘤科、傳染病科、職業(yè)病及老年病學科等。但是，目前人們對高壓氧治療適應(yīng)證的認識仍不一致，且存在盲目擴大高壓氧適應(yīng)證和全面否定高壓氧療效的2種錯誤傾向。

2014年5月22—24日在北京舉辦了“全國高壓氧臨床應(yīng)用與研究新進展研討班”，會上來自全軍和國內(nèi)部分單位的高壓氧醫(yī)學從業(yè)人員就美國最大的醫(yī)療保險公司安泰公司發(fā)布的最新高壓氧臨床治療策略［1］進行了詳細的解讀和充分的研討，并參照歐洲高氣壓醫(yī)學會（European Committee for Hyperbaric Medicine，ECHM）2004年高壓氧醫(yī)學與會共識和我國2004年中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證，以及北京市公費醫(yī)療、醫(yī)療保險關(guān)于“高壓氧治療”的報銷范圍，對中、美、歐高壓氧的適應(yīng)證和禁忌證進行比較分析，達成下述共識，以便于國內(nèi)廣大醫(yī)生客觀、明確地理解高壓氧的治療作用，科學、合理地使用高壓氧。

1 美國安泰公司高壓氧臨床治療策略

2014 年安泰公司回顧了美國國立醫(yī)學圖書館、美國國家衛(wèi)生研究院的數(shù)據(jù)庫、加拿大醫(yī)學協(xié)會信息庫數(shù)據(jù)庫及Medline、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫內(nèi)高壓氧臨床應(yīng)用方面的循證醫(yī)學研究及雙盲對照臨床研究共計139篇［1］，從中歸納如下。

1.1 高壓氧治療適應(yīng)證 （1）急性氣栓癥。（2）急性一氧化碳中毒。（3）急性腦水腫。（4）急性周圍動脈缺血，如筋膜室綜合征。（5）急性外周缺血，包括擠壓傷、斷肢再植，高壓氧與標準治療聯(lián)合使用。（6）慢性難治性骨髓炎，常規(guī)治療和外科治療療效差者。（7）皮瓣移植（其他治療無效的，必須的）。（8）氰化物中毒（同時存在一氧化碳中毒）。（9）減壓病。（10）不能用輸血解決的失血，如無血液供應(yīng)或宗教不允許輸血氣性壞疽，梭菌屬的。（11）肌炎和肌壞死。（12）特發(fā)性、聲損性、噪聲性耳聾，發(fā)病3個月內(nèi)有效。（13）糖尿病患者難以愈合的深部（深達骨或肌腱）感染性不愈潰瘍，1個月傷口護理未見好轉(zhuǎn)。標準糖尿病傷口護理：①評估血管狀態(tài)，修復(fù)可以解決的血管問題；②調(diào)整飲食；③控制血糖；④對于威脅生命的感染行清創(chuàng)術(shù)；⑤適當?shù)膽?yīng)用輔料保證肉芽組織處于干凈、潮濕的狀態(tài)；⑥創(chuàng)面加壓；⑦對于潛在感染的必要處理。經(jīng)過30 d上述標準化治療，仍未見創(chuàng)面愈合跡象，可以給予高壓氧治療。高壓氧治療時至少每30 d評估1次創(chuàng)面情況。經(jīng)過30 d高壓氧治療，如果創(chuàng)面未顯示出可愈合跡象，不建議繼續(xù)行高壓氧治療。（14）腸壁囊樣積氣。（15）進展性壞死性軟組織感染，包括混合性需氧和厭氧菌感染、梅勒尼潰瘍／慢性侵蝕性潰瘍、壞死性筋膜炎。（16）放射性下頜損傷的口腔科術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性治療。（17）放射性出血性膀胱炎。（18）放射性損傷（腦、肌肉、骨及其他軟組織的放射性壞死）。（19）放射性直腸炎。

1.2 高壓氧治療的非適應(yīng)證 ①化學皮膚損害；②放線菌、真菌感染；③急性冠狀動脈綜合征；④急、慢性腦供血不足，包括血栓性或栓塞性疾??；⑤急性腎動脈供血不足；⑥急性熱、化學性因素造成的肺損傷，吸入性（煙）包括四氯化碳、硫化氫；⑦需氧敗血癥和全身性需氧感染；⑧厭氧敗血癥和感染，除外芽胞菌；⑨缺氧性腦損害；⑩關(guān)節(jié)炎??；?關(guān)節(jié)炎；?無菌性股骨頭壞死；?孤獨癥；?面神經(jīng)麻痹；?骨移植及骨折愈合不良；?鈣性尿毒癥性小動脈?。?腫瘤；?心源性休克；?腦癱；?慢性外周血管功能不全；?閉合性頭顱／脊索損傷；?認知功能障礙（如衰老、阿爾茨海默?。?；?克羅恩病；?囊性痤瘡；?糖尿病患者表皮損傷；?面神經(jīng)炎；?凍瘡；?肝動脈血栓；?肝壞死；?人類免疫缺陷病毒感染；?感染性多發(fā)性神經(jīng)炎；?間質(zhì)性膀胱炎；?腹腔膿腫假膜性結(jié)腸炎（抗生素誘發(fā)的結(jié)腸炎）；?顱內(nèi)膿腫；?系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎導(dǎo)致的局部缺血；?兒童股骨頭骨骺壞死；?瘤型麻風；?萊姆病；?淋巴性水腫；?黃褐斑；?腦膜炎；?偏頭痛或叢集性頭痛；?多發(fā)性硬化；?心肌梗死；?肌筋膜疼痛綜合征；?壞死性蜘蛛中毒；?非必須的皮瓣移植；?非糖尿病的皮膚感染、壓瘡、壓力性及淤血性潰瘍；?非血管因素的慢性腦?。ㄈ鏚orsakoff腦病、Pick腦?。?眼科疾?。òㄖ行囊暰W(wǎng)膜動脈阻塞、中心視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、射線損傷導(dǎo)致的視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜脫離）；器官移植和儲存下頜骨壞死骨質(zhì)疏松帕金森病器官移植后血管形成肺氣腫；壞疽性膿皮?。环派湫阅懝苎?、脊髓炎、腸炎、肉瘤；直腸陰道瘺反射性交感神經(jīng)萎縮癥（復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征）痙攣性疾病；鐮狀細胞貧血皮膚熱燒傷表皮的或非感染性糖尿病潰瘍；?外科創(chuàng)面開裂破傷風耳鳴創(chuàng)傷性腦損傷；口腔干燥／唾液腺分泌障礙。

2 ECHM 2004年高壓氧醫(yī)學與會共識

ECHM于2004年參照循證醫(yī)學證據(jù)并集合專家共識，將高壓氧適應(yīng)證證據(jù)支持的級別分為A、B、C 3級。A級指至少2個隨機雙盲實驗支持，推薦級最高；B級指有隨機雙盲實驗支持，但實驗存在方法學方面的不足，推薦級次之；C級指僅有專家共識，推薦級最低。同時ECHM也將暫不推薦行高壓氧治療或高壓氧治療存在爭議的疾病列出，分為D、E、F 3級。D級指只有非對照研究，無專家共識。E級指無證據(jù)表明獲益或研究存在方法學缺陷以致不能得出結(jié)論；F級指證據(jù)不支持使用高壓氧［2］。

（1）ECHM推薦證據(jù)級別B級：急性一氧化碳中毒；擠壓綜合征；拔牙后預(yù)防放射性骨壞死；放射性骨壞死（下頜骨）；軟組織放射性壞死；糖尿病足。

（2）ECHM推薦證據(jù)級別C級：減壓事故；氣栓癥；厭氧或混合厭氧細菌感染；受損皮膚移植和肌皮的皮瓣；放射性骨壞死（其他骨頭）；放射性直腸炎／腸炎；放射性軟組織損傷；大量照射組織植入手術(shù)（預(yù)防治療）；突發(fā)性耳聾；缺血性潰瘍；慢性難治性骨髓炎；神經(jīng)細胞瘤（StageⅣ）；一氧化碳中毒后腦?。缓矸派湫詨乃?；放射誘導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；再灌注損傷；斷肢再植；燒傷（Ⅱ度面積大于20%）；急性缺血性眼科疾??；繼發(fā)感染的難治性創(chuàng)面；腸壁囊樣積氣。

（3）ECHM不推薦證據(jù)級別D級：胸骨切開術(shù)后縱隔炎；休克；鐮狀細胞貧血；壞死性外耳道炎癥；急性心肌梗死；股骨頭壞死。

（4）ECHM不推薦證據(jù)級別E級：色素性視網(wǎng)膜炎；耳鳴；間質(zhì)性膀胱炎；面部麻痹。

（5）ECHM不推薦證據(jù)級別F級：腦癱；多發(fā)性硬化癥；胎盤功能不全。

ECHM對于推薦的高壓氧適應(yīng)證的治療療程未提及。

3 中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會2004年修訂了推薦的適應(yīng)證，包括急癥適應(yīng)證12種、非急癥適應(yīng)證48種［3］。

3.1 急診適應(yīng)證 對高壓氧具有特殊療效，及時應(yīng)用高壓氧治療可影響預(yù)后性質(zhì)的疾病。①急性一氧化碳中毒及其他有害氣體中毒；②氣性壞疽、破傷風及其他厭氧菌感染；③減壓??；④氣栓癥；⑤各種原因引起的心肺復(fù)蘇后急性腦功能障礙；⑥休克的輔助治療；⑦腦水腫；⑧肺水腫（除心源性肺水腫）；⑨擠壓傷及擠壓綜合征；⑩斷肢（指、趾）及皮膚移植術(shù)后血運障礙；?藥物及化學物中毒；?急性缺血缺氧性腦病。

3.2 非急診適應(yīng)證 對高壓氧有明顯的治療效果，應(yīng)用高壓氧可縮短療程，提高預(yù)后質(zhì)量的疾病。①一氧化碳中毒及其他中毒性腦??；②突發(fā)性耳聾；③缺血性腦血管疾?。X動脈硬化癥、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦梗死等）；④腦外傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后、腦干損傷）；⑤腦出血恢復(fù)期；⑥骨折及骨折后骨愈合不良；⑦中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎；⑧植物狀態(tài)；⑨高原適應(yīng)不全癥；⑩周圍神經(jīng)損傷；?顱內(nèi)良性腫瘤術(shù)后；?牙周??；?病毒性腦炎；?面神經(jīng)炎；?脊髓炎；?無菌性骨壞死；?腦癱；?胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；?糖尿病及糖尿病足；?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心絞痛、心肌梗死）；?快速型心律失常（心房顫動、期間收縮、心動過速）；?心肌炎；?周圍血管疾病（脈管炎、雷諾病、深靜脈血栓形成等）；?眩暈征；?慢性皮膚潰瘍（動脈供血障礙、靜脈淤血、壓瘡）；?脊髓損傷；?消化性潰瘍；?潰瘍性結(jié)腸炎；?傳染性肝炎（使用傳染病專用艙）；?燒傷；?凍傷；?整形術(shù)后；?植皮術(shù)后；?運動性損傷；?放射性損傷（骨、軟組織、膀胱炎等）；?惡性腫瘤（與放療或化療并用）；?視神經(jīng)損傷；?疲勞綜合征；?血管神經(jīng)性頭痛；?膿皰疹；?銀屑病；?玫瑰糠疹；?多發(fā)性硬化癥；?急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎；?復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；?麻痹性腸梗阻；?支氣管哮喘；?急性呼吸窘迫綜合征。

4 北京市公費醫(yī)療、醫(yī)療保險關(guān)于“高壓氧治療”的報銷范圍

北京市高壓氧治療的報銷范圍按照市衛(wèi)生局《高壓氧治療公費醫(yī)療報銷范圍》（京衛(wèi)公字［1996］7號）文件執(zhí)行。2013年1月北京市公費醫(yī)療管理委員會、北京市衛(wèi)生局、北京市財政局在網(wǎng)站上再次發(fā)布了關(guān)于“高壓氧治療”公費醫(yī)療報銷范圍的通知［4］。①急性一氧化碳中毒及其腦??；②急性腦缺血缺氧性疾?。虎勰X出血（病后3周至3個月內(nèi)）；④心肺復(fù)蘇后腦功能障礙；⑤急性脊髓及周圍神經(jīng)損傷；⑥急性毒物中毒（如硫化氫、氨氣、農(nóng)藥等）；⑦急性減壓病；⑧急性氣栓癥；⑨窒息（缺氧性）；⑩急性顱腦外傷及其腦功能障礙；?氣性壞疽肢體及體表厭氧菌感染；?擠壓傷及擠壓綜合征；?麻痹性腸梗阻；?高原適應(yīng)不全癥；?燒傷（重度）；?頑固性皮膚潰瘍；?早期周圍血管疾病；?斷肢（指）再植術(shù)后；?皮膚移植（缺血性）；?放射性骨壞死；?放射性軟組織損傷；?急性中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎；?急性眼底供血障礙；?急性視網(wǎng)膜血管阻塞癥；?突發(fā)性耳聾（急性期）；?破傷風。

5 中、美、歐高壓氧適應(yīng)證的共同點與差異

5.1 共同點 美國安泰公司、ECHM 2004年高壓氧醫(yī)學與會共識、中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證、北京市公費醫(yī)療及醫(yī)保報銷范圍均包含的疾病主要為以下6類。①潛水醫(yī)學相關(guān)疾病，急性氣栓癥、減壓?。虎诩毙砸谎趸贾卸?；④放射性損害，如放射性骨壞死、放射性出血性膀胱炎、放射性直腸炎等；④難治性炎癥／創(chuàng)面，慢性難治性骨髓炎、繼發(fā)感染的難治性創(chuàng)面、進展性壞死性軟組織感染、厭氧菌感染；⑤突發(fā)性耳聾；⑥外周缺血缺氧性疾病，筋膜室綜合征、擠壓傷、斷肢再植、皮瓣移植等。

5.2 差異

5.2.1 中樞性缺血缺氧性疾病的高壓氧治療 中、美、歐的觀點差異最大之處為腦癱、窒息、心肺復(fù)蘇后腦功能障礙、缺血性腦血管疾病等中樞性缺血缺氧性疾病是否該給予高壓氧治療。安泰公司引用2003年美國衛(wèi)生保健和指控機構(gòu)的系統(tǒng)回顧［5］，認為尚無足夠證據(jù)支持在腦癱、腦損傷中使用高壓氧；并進一步指出［6］雖然高壓氧治療在各種動物模型，包括局灶腦缺血、全腦缺血、新生兒缺血缺氧和蛛網(wǎng)膜下腔出血中顯示出改善腦損傷的作用，但人體試驗尚缺乏有力證據(jù)支持高壓氧治療優(yōu)勢。即總體上對于中樞性缺血缺氧性疾病的高壓氧治療持否定態(tài)度。ECHM 2004年高壓氧醫(yī)學與會共識［2］對這一問題的觀點較為中性，一方面其指出對于腦癱，證據(jù)不支持使用高壓氧，另一方面其也承認高壓氧是腦缺氧可選擇的一種治療方法。我國中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證、北京市公費醫(yī)療及醫(yī)保報銷范圍均支持急性腦缺血缺氧性疾病、心肺復(fù)蘇后腦功能障礙、缺血性腦血管疾病的高壓氧治療。

高壓氧作為一種改善缺血缺氧的有效治療方法，其療效與是否存在缺血缺氧有關(guān)，但最關(guān)鍵與是否發(fā)生完全缺氧及組織耐受缺氧時間密切相關(guān)［7］。組織發(fā)生完全性缺氧且完全缺氧時間超過組織耐缺氧時間，必然造成組織細胞壞死或凋亡，此時即使糾正缺氧，已發(fā)生的不可逆性組織細胞損害不能糾正，即高壓氧對于完全性、超過組織耐受缺氧極限的缺血缺氧性疾病是無效的［7］。缺氧是完全性缺氧還是不全性缺氧，常由致病原因及搶救及時與否決定。理論基礎(chǔ)及臨床實踐均證實，對于不全性缺氧，高壓氧治療是有效的。那么針對完全缺氧，組織耐缺氧時間就成為一個十分重要的因素。機體各個臟器耐受缺氧能力差別很大，如大腦耐缺氧時間僅為6 min、心肌耐缺氧時間為0.5～2 h、斷肢耐缺氧時間為8～20 h［8］。這也就決定了中樞缺血缺氧性疾病與外周缺血缺氧性疾病高壓氧療效的本質(zhì)差別。由于外周組織耐缺氧時間長，多數(shù)患者在耐缺氧時間內(nèi)送至醫(yī)院糾正缺氧，所以多數(shù)外周缺血缺氧性疾病高壓氧療效好。而腦組織耐缺氧時間極短，搶救的及時性和有效性直接決定預(yù)后。對于完全的、缺氧時間大于6 min的中樞性缺血缺氧性疾病不建議高壓氧治療；對于局部的或不全的、搶救及時有效的中樞性缺血缺氧性疾病，高壓氧可作為選擇性治療方法［7］。那么高壓氧的治療壓力又該如何選擇呢？腦缺氧病理機制是急性損傷和延遲炎癥反應(yīng)。大量研究證實，氧在分子水平的作用主要是穩(wěn)定血腦屏障、減少毒性代謝產(chǎn)物、抑制炎癥反應(yīng)，并非氧分壓越高其穩(wěn)定血腦屏障、減少毒性代謝產(chǎn)物、抑制炎癥反應(yīng)的作用越強［6，9］。這也說明，針對缺氧性腦損傷，并非高壓氧治療壓力越高越好。

5.2.2 一氧化碳中毒及一氧化碳中毒后腦病 中、美、歐在一氧化碳中毒及一氧化碳中毒后腦病方面的觀點也有細微差別。美國安泰公司在高壓氧適應(yīng)證中僅有一氧化碳中毒，無一氧化碳中毒后腦?。?］。ECHM 2004年高壓氧醫(yī)學與會共識中一氧化碳中毒的高壓氧推薦級別為B級，一氧化碳中毒后腦病的高壓氧推薦級別為C級。對于一氧化碳中毒，ECHM 2004年高壓氧醫(yī)學與會共識進一步明確指出：①一氧化碳中毒急救時應(yīng)立即給予常壓吸氧；②一氧化碳中毒出現(xiàn)有并發(fā)癥的高危人群應(yīng)接受高壓氧治療，有并發(fā)癥的高危人群包括失去意識，有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或心理癥狀，懷孕婦女；③脫離環(huán)境24 h且無癥狀不推薦高壓氧治療；④如果患者無上述高危因素，可酌情選擇給予12 h常壓吸氧治療［2］。中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證、北京市公費醫(yī)療及醫(yī)保報銷范圍中一氧化碳中毒及一氧化碳中毒后腦病均在推薦之列，但需要注意的是孕婦被放在高壓氧治療相對禁忌的位置［3-4］?？梢姡谎趸贾卸局?、美、歐均推薦高壓氧治療，但是對于一氧化碳中毒孕婦的高壓氧治療意見不統(tǒng)一。限制孕婦高壓氧治療主要原因是高氧刺激對于胎兒視網(wǎng)膜血管的不良影響。Gabrielli和Layon［10］提出，對于一氧化碳中毒的孕婦，母體與嬰兒之間存在一氧化碳攝取和排出的時間延遲，母體血液中一氧化碳已降至正常時胎兒仍可檢出處于缺氧狀態(tài)，因此推薦使用高壓氧治療。Van Hoesen等［11］也提出，動物實驗和人體臨床經(jīng)驗表明，使用高壓氧治療一氧化碳中毒過程中氧的短期暴露，母體和胎兒的死亡風險及其致畸風險未見顯著升高。因此，在孕期的整個階段，重度一氧化碳中度的孕婦，均推薦給予單次高壓氧治療。

5.2.3 創(chuàng)傷性腦損傷 美國安泰公司認為對于創(chuàng)傷性腦損傷，高壓氧治療與傳統(tǒng)療法相比并不具有更顯著的療效［1］。ECHM 2004年高壓氧醫(yī)學與會共識中高壓氧適應(yīng)證未提及創(chuàng)傷性腦損傷［2］。中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證、北京市公費醫(yī)療及醫(yī)保報銷范圍中都包括腦外傷［3-4］。進一步分析可見，美國安泰公司結(jié)論得出主要參照2012年Bennett等［12］發(fā)表的循證綜述。這篇綜述中入選的7個研究包含571例受試人群，其中2個研究的結(jié)果顯示高壓氧治療可以明顯減少1個月后不良結(jié)局的發(fā)生率；2個研究結(jié)果顯示高壓氧治療組顱內(nèi)壓比對照組更低；2個試驗結(jié)果顯示高壓氧治療組格拉斯哥昏迷評分明顯升高。但Bennett等［12］認為由于研究規(guī)模小，沒有足夠的隨機化，沒有做到雙盲，因此得出“現(xiàn)有的證據(jù)尚不支持對于顱腦損傷患者進行常規(guī)的高壓氧治療”這一結(jié)論。但是不可否認，高壓氧對于改善腦外傷患者不良結(jié)局的發(fā)生率、顱內(nèi)壓、格拉斯哥昏迷評分方面的有益作用。然而，目前還缺乏多中心、大樣本、隨機、雙盲研究，以提供有力證據(jù)。

6 高壓氧治療禁忌證

6.1 美國安泰公司高壓氧治療禁忌證

6.1.1 絕對禁忌證 未處理的氣胸；服用二硫倫；服用抗腫瘤藥物如多柔比星和順鉑；早產(chǎn)兒（高壓氧治療可引起晶體后纖維增生癥）［1］。

6.1.2 相對禁忌證 胸部外科手術(shù)；肺??；病毒感染；近期中耳手術(shù)；視神經(jīng)炎；癲癇；高熱；先天性球形紅細胞增多癥；幽閉恐懼癥［1］。

6.2 中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會高壓氧治療禁忌證6.2.1 絕對禁忌證 未處理的氣胸、縱隔氣腫；肺大泡；活動性內(nèi)出血及出血性疾病；結(jié)核性空洞形成并咯血［3］。

6.2.2 相對禁忌證 重癥上呼吸道感染；重癥肺氣腫；支氣管擴張癥；重度鼻竇炎；心臟Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；血壓過高者（＞160／100 mmHg）；心動過緩（＜50／min）；未做處理的惡性腫瘤；視網(wǎng)膜脫離；早期妊娠（3個月內(nèi)）［3］。

6.3 高壓氧進艙條件與禁忌證 美國安泰公司與中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會推薦中相同的高壓氧治療禁忌證僅有未處理的氣胸。對于即將接受高壓氧治療的患者進艙前一定要評估其進艙獲益與進艙風險，只要進艙獲益大于風險，排除未處理的氣胸即可。而對于高壓氧的陪艙人員，建議將上述所有禁忌證均包含在內(nèi)。

高壓氧進艙條件與高壓氧禁忌證是不同的。在高壓氧治療中，排除禁忌證之后，對于適應(yīng)證患者，仍需要進一步考慮諸如年齡、血壓、血糖、呼吸頻率、是否存在開放性顱腦損傷、基礎(chǔ)疾病等因素，全面評估患者的進艙條件［7］。目前，國內(nèi)大多數(shù)高壓氧醫(yī)生對于禁忌證已能把握。但排除禁忌證并不意味著就具備進艙條件，對于進艙條件的把握不嚴和理解的偏差，將會給高壓氧治療患者帶來極大隱患。

7 高壓氧局部治療

近年來，關(guān)于局部氧療，特別是局部高壓氧治療是否隸屬于高壓氧治療一直存在爭議。2005年美國水下和高氣壓醫(yī)學會指出［13］：①局部氧療不應(yīng)被稱為高壓氧治療，局部氧療的文獻應(yīng)該明確陳述為局部氧療不是高壓氧治療。②高壓氧的作用機制和臨床研究結(jié)果不應(yīng)被用于支持局部氧療試驗，因為高壓氧治療和局部氧療具有不同的途徑，進入創(chuàng)面的效率、生理、生化過程都不同。③局部氧療仍處于臨床試驗階段，臨床治療暫不推薦。④在局部氧療成為難治性創(chuàng)傷的公認推薦療法之前，局部氧療的臨床試驗應(yīng)受高氣壓醫(yī)學會管理監(jiān)督。2014年美國安泰公司［1］首次明確指出，在一種小型罩子內(nèi)對開放性創(chuàng)傷進行局部高壓氧治療不是高壓氧治療。體外證據(jù)表明，局部高壓氧治療不能增加遠端皮膚組織的氧分壓［14］。局部高壓氧治療的有效性因缺少臨床對照試驗?zāi)壳吧形吹玫阶C實。

8 總結(jié)

總體上來說，中、美、歐在高壓氧治療的適應(yīng)證相同點多于不同點，因為多數(shù)指南或規(guī)范都是基于全人類共同對于高氣壓醫(yī)學研究成果的基礎(chǔ)上制定的。不同點的產(chǎn)生原因與對于高壓氧治療的理解認識、各地高壓氧的學科地位和發(fā)展程度有關(guān)，也受經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生醫(yī)療政策和醫(yī)療保險制度影響。

在中、美、歐臨床策略中均提到，需要進行多中心、大樣本、隨機、雙盲臨床試驗來證實高壓氧治療的有效性。我國作為人口大國，擁有豐富的病例資源，同時也是世界上氧艙數(shù)量最多、高壓氧醫(yī)學從業(yè)人員最多的國家，對于目前高壓氧適應(yīng)證的不同見解，應(yīng)當充分利用自身優(yōu)勢，群策群力，組織和進行多中心、大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，為高壓氧治療的適應(yīng)證提供新的循證醫(yī)學證據(jù)。

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Comparative analysis on clinical policy bulletin of hyperbaric oxygen therapy among China，America and Europe

PAN Shuyi，LüYan，LIHang，GUO Dazhi
（Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Hyperbaric oxygen（HBO）arose in the 1950s in China and is gradually used for treating various diseases in clinic.Due to the differences of economy system and ideology between Chinese and Western，the understanding and application vary from nation to nation.In this paper，we compared the indications among American Aetna Clinical Policy Bulletin of Hyperbaric Oxygen Therapy，European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine，HBO Branch of Chinese Medical Association Recommendations，HBO reimbursement scope for the freemedical service and basic medical insurance in Beijing.The comparative analysismay provide preferences for clinical treatment and further research.

Hyperbaric oxygen therapy；Indications

R459.6

A

2095-3097（2014）05-0269-05

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.05.003

2014-06-21 本文編輯：徐海琴）

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃（863計劃子課題）（2013AA041201）

100048北京，海軍總醫(yī)院高壓氧科（潘樹義，呂 艷，李航，郭大志）