張曦 王曉瑛

散光在成人中的發(fā)病率為8%～10%，有效矯正散光能顯著提高患者的最佳矯正視力和視覺質(zhì)量［1］。Toric有晶狀體眼后房型人工晶狀體(Toric implantable collamer lens，TICL;STAAR Surgical，Nidau，瑞士)是一種既能用于矯正近視、遠視，同時能矯正1.00～6.00 DC散光的人工晶狀體，近年來不少研究表明其植入術后具有良好的安全性、有效性和可預測性［2-5］。本文就TICL的臨床應用、效果評價及進展進行綜述。

1 TICL的臨床效果及評價

1.1 TICL在高度近視帶散光眼中的應用 角膜內(nèi)皮數(shù)＞2000/mm2，前房深度＞2.8 mm，無虹膜和睫狀體解剖異常，無角膜變性、渾濁、自身免疫性疾病等眼部其他疾病史的高度近視合并高度散光的患者，可行TICL植入術矯正，其不受角膜厚度與形態(tài)的限制，保留角膜的生理結構，并具有其他屈光手術所沒有的可逆性，即若并發(fā)嚴重軸位旋轉(zhuǎn)或自然晶狀體小部分明顯渾濁經(jīng)人工晶狀體移除后并不引起最佳矯正視力的下降［6-8］。

此外，TICL植入術與角膜準分子激光術后有效性、安全性和預測性的差異也引起了較廣泛的關注［3，5，9］。Hasegawa等［10］選取338眼行TICL植入術，351眼行 LASIK術，隨訪12個月，發(fā)現(xiàn)2種術式術后12個月穩(wěn)定性相同，但在高度散光(＞3.00 D)組TICL植入術后的可預測性顯著優(yōu)于LASIK(P=0.032)。Kamiya等［11］將其與波前引導-LASIK 相比，得出 TICL植入術后具有更高的安全指數(shù)［術后矯正視力(corrected visual acuity，CDVA)/術前 CDVA］和有效指數(shù)［術后裸眼視力(uncorrected visual acuity，UDVA)/術前 CDVA］，術后所有眼均在等效球鏡度目標矯正值±1.00 D內(nèi)，在視覺質(zhì)量方面，TICL術后引起的高階像差也顯著少于波前引導-LASIK［12］。有研究［13-14］又將其與雙光學矯正手術(ICL植入+準分子激光切削)進行比較，隨訪12個月發(fā)現(xiàn)TICL植入組的矯正效果穩(wěn)定性更好，術后12個月未出現(xiàn)術眼CDVA較術前下降，1眼因眩光行TICL調(diào)位后癥狀消失，而雙光學矯正術組則有2眼出現(xiàn)晶狀體混濁而導致術后CDVA下降。因此，對高度近視帶散光尤其是高度散光的矯正，就長期穩(wěn)定性和視覺質(zhì)量來說，TICL植入術更優(yōu)于角膜屈光手術。

1.2 TICL的特殊應用

1.2.1 圓錐角膜眼中的應用 圓錐角膜是一種病因不明的進行性角膜擴張和變薄的疾病，通常引起高度不規(guī)則散光和近視。2008年Kamiya等［15］報道了2例穩(wěn)定3～4年的圓錐角膜患者植入TICL術后1年的病例，提示對于不能耐受RGP角膜接觸鏡的病情穩(wěn)定患者，我們除了行角膜移植術外，還可進行TICL植入來矯正近視散光。隨后 Alfonso等［16］隨訪了植入TICL后12個月的30只圓錐角膜眼，術后平均UDVA達0.81±0.20，96.7%眼CDVA達到或超過20/40，且術后未出現(xiàn) CDVA下降和嚴重并發(fā)癥的情況。

角膜膠原交聯(lián)術(CXL)用于矯正或治療圓錐角膜患者繼發(fā)的嚴重近視散光，并穩(wěn)定圓錐角膜的進展，但CXL術后的球鏡、柱鏡及等效球鏡值與術前并無顯著提高［17］。而TICL又可用于矯正 CXL術后高度屈光不正患者［18］。Fadlallah等［19］回顧研究了行CXL術后6個月后再行TICL/ICL植入術的16眼，UDVA、CDVA、等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)、球鏡值、散光值均較CXL術前有顯著性的改變(P＜0.05)，安全指數(shù)為1.08 ±0.13，有效指數(shù)為 0.97 ±0.08，且在觀察期間并未出現(xiàn)感染、人工晶狀體移位、白內(nèi)障、拱高問題、色素脫失及瞳孔阻滯等并發(fā)癥，是值得推廣的術式。

對于進展型圓錐角膜患者，CXL可安全有效地穩(wěn)定角膜進行性擴張［20］，角膜基質(zhì)環(huán)植入則用來矯正不規(guī)則散光［21］，合并較高近視和殘留散光的患者(球鏡＞-20.00 D，散光＞-6.00 D)則可再行 TICL 植入術［18］。2013 年，Coskunseven 等［22］又探討了角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)植入術、CXL、TICL植入術3種術式聯(lián)合治療進展型圓錐角膜患者的安全性、穩(wěn)定性和有效性，隨訪12個月，觀察到所有患者角膜曲率(K值)在行CXL術后便處于穩(wěn)定狀態(tài)且TICL術后12個月內(nèi)主覺驗光等效球鏡值變化不超過±0.50 D，所有眼的術后CDVA均比術前至少提高1行，術后UDVA除1眼外均顯著好于術前鏡片矯正視力，術后沒有患眼散光值超過-1.50 D。此外，對于剛診斷出圓錐角膜或年輕的圓錐角膜患者，因為進行性發(fā)展的可能性較大并不建議單獨施行TICL植入術，可以聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術或角膜基質(zhì)環(huán)植入術來治療［18，23］。

可見，TICL在圓錐角膜患者中的應用已頗為靈活廣泛，但也有學者［24］報道對于高度散光的正視眼圓錐角膜患者行TICL術易引起遠視，且由不規(guī)則角膜形態(tài)引起高階像差的晚期圓錐角膜患者，施行TICL植入術的意義并不大。由此看來難以準確測量角膜曲率使得TICL屈光度的選擇往往存在誤差、長期大量患者的隨訪觀察均是TICL應用于圓錐角膜患者中尚亟須解決的問題。

1.2.2 穿透性角膜移植術后的應用 圓錐角膜、化膿性角膜炎、大泡性角膜病變、角膜白斑等嚴重影響角膜結構和生理功能的疾病，施行穿透性角膜移植術是提高視力、治療和保護眼球的有效手術方式，但術后常引起較大不規(guī)則散光，而對于那些不能耐受戴框架眼鏡或接觸鏡且激光手術已成禁忌的患者，可植入TICL來矯正散光［25］。2009年Alfonso等［26］對穿透性角膜移植術后15眼植入 TICL，隨訪24個月后測量 UDVA、CDVA、平均SE、拱高變化和角膜內(nèi)皮細胞，有46.6%眼UDVA達到了20/40及以上，平均CDVA為0.79±0.22，安全指數(shù)為1.58，24個月內(nèi)平均拱高為2.06±0.96，平均角膜內(nèi)皮細胞丟失8.1%。Iovieno等［27］對7只角膜移植術后眼再行TICL植入術，平均隨訪(12.8±8.8)個月，未矯正視力由TICL植入術前0.2 ±0.1 提高為1.18 ±0.4，沒有發(fā)生最佳矯正視力下降情況和不良反應。這些研究均證實了TICL植入術對于矯正角膜移植術后散光也有著良好的安全性、有效性和預測性。

1.2.3 角膜透明邊緣變性中的應用 角膜透明邊緣變性(PMD)是一種病因未明的疾病，角膜基質(zhì)變性引發(fā)角膜擴張，與圓錐角膜不同的是，其病變部位常發(fā)生在角膜下方近角膜邊緣處，其引起的散光往往日趨加重，晚期裸眼視力會因高度不規(guī)則散光而低于0.1。PMD是一種罕見的角膜變性疾病，現(xiàn)今只有2012年Camoriano等［28］對5例(10眼)PMD患者行 TICL植入術后的回顧性研究，平均UDVA為+0.14±0.05logMAR(20/28)，平均SE 由術前(-6.71±0.9)D 降為術后(-0.58±0.1)D，所有眼的UDVA都得到了提高。雖所研究的PMD病例十分有限，但仍給我們以啟示，TICL植入術對中度或穩(wěn)定的PMD患者來說并不失為一種矯正高度散光提高視力的一種安全、可行的手術方式。

1.3 TICL應用的局限性

TICL植入術在臨床上取得了廣泛的應用及良好的效果評價，但不容忽視的是其術后仍會引起如炎癥、白內(nèi)障、高眼壓、眩光、人工晶狀體軸位旋轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，其中最常見的是白內(nèi)障、高眼壓和軸位旋轉(zhuǎn)。隨著TICL設計、材料、手術術式的不斷改進和準確的眼前節(jié)生物測量，白內(nèi)障及高眼壓的發(fā)生率均已控制在較低水平［29-30］。

然而術后散光軸位旋轉(zhuǎn)卻仍是臨床上TICL植入術尚未解決的重要問題，散光軸的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性決定了術后能否取得理想視力和視覺質(zhì)量，術后人工晶狀體軸位的旋轉(zhuǎn)會造成散光矯正的下降或消失。因此對于TICL術后軸位旋轉(zhuǎn)原因的分析已經(jīng)越來越受到關注。Park等［31］提出術后人工晶狀體散光軸位的旋轉(zhuǎn)角度與人工晶狀體的球鏡度有顯著相關性(P=0.037)，可能是因為球鏡度數(shù)高的人工晶狀體的厚度和總高度都增加，光學區(qū)直徑減小，從而使得其在后房的穩(wěn)定性降低;但與術后拱高、術中旋轉(zhuǎn)角度、人工晶狀體的柱鏡度無顯著相關(P=0.526，0.147，0.502)，盡管如此，高的柱鏡度數(shù)使得人工晶狀體自身不對稱，仍會增加術后軸位旋轉(zhuǎn)的風險。此外，患眼球鏡值又直接影響所定制的人工晶狀體的球鏡值，故高度近視患者因選用拱高低、光學直徑小的人工晶狀體而更易發(fā)生散光軸旋轉(zhuǎn)。后有學者［32］在更全面地分析了植入TICL術后軸位旋轉(zhuǎn)與可能因素(年齡、術前主覺驗光球鏡值、術前主覺驗光SE、平均角膜曲率、散光軸長、術后拱高、術中軸位調(diào)整)的相關性后，提出術后軸位旋轉(zhuǎn)與術中調(diào)整角度也是有顯著相關性(Spearman秩相關:P=0.0096)，且襻位于睫狀體或睫狀溝下的人工晶狀體(理想位置是位于睫狀溝內(nèi))也更易發(fā)生旋轉(zhuǎn)。重力因素、眼球運動、TICL這種單片折疊式復曲面的特點、人工晶狀體軸位的眼內(nèi)方位對人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)偏移均會產(chǎn)生影響。陳菲菲等［33］提出對術后人工晶狀體軸位旋轉(zhuǎn)的原因應認真查找，制訂出不同的處理方案可有效防止旋轉(zhuǎn)的再次發(fā)生。目前臨床上還需通過大樣本和長期隨訪進一步對可能導致術后人工晶狀體散光軸旋轉(zhuǎn)偏移的原因和危險因素進行研究，這對避免或減少術后散光軸偏移所致并發(fā)癥以及提高術后視覺質(zhì)量是相當重要的。

2 TICL植入術的進展

2.1 TICL的設計及材料 TICL即是在有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)第4代V4的基礎上于正軸位增加矯正散光設計的復合曲面人工晶狀體。與ICL不同的是TICL在180°軸位兩端為“◇”標記，右上角與左下角襻上有“田”字標記，以確保人工晶狀體術中正確放置?，F(xiàn)今臨床上應用最多的是膠原人工晶狀體是第4代ICL/TICL，以親水性膠原共聚(含63%HEMA多聚體和0.2%膠原)為材料制成，相比較PMMA等硬性晶狀體材料具有高彈性、半固化材料，生物惰性良好的特性，材料性能上與自然晶狀體更接近，易于折疊送入眼內(nèi)，減少手術切口，使手術造成散光降到最低。ICL V4比ICL V3增加了0.13～0.21 mm的拱高。ICLV5正在研制中。

2011年研發(fā)出中央帶有直徑360 μm孔洞技術的新型人工晶狀體TICL V4C，房水可通過小孔循環(huán)從而略去了術前虹膜周切術，并將人工晶狀體180°軸位的菱形標記改設計為長線形，更利于植入術中軸位的調(diào)整及小瞳下術后晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的評估。2012年Shimizu等［34］首次提出TICL V4C植入術后青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生率大大減少，具有良好的有效性、安全性。此后，人們逐漸將研究焦點放于V4C與中間無孔洞的V4人工晶狀體的視覺質(zhì)量的比較，發(fā)現(xiàn)兩者在不同瞳孔下和不同近視度數(shù)的患者中，術后對比敏感度和高階像差并無顯著差異［35-37］，但是因ICL/TICL V4C不需要術前虹膜激光打孔并有效減少術后白內(nèi)障發(fā)生率而會得到更廣泛的應用［35］。因ICL/TICL V4C應用于臨床的時間還很短暫，其術后長期的安全性、有效性仍需做進一步的研究探討。

2.2 TICL尺寸的選擇 正確選擇TICL的大小能保證人工晶狀體處于合適位置，使與自然晶狀體間存有一定距離，即拱高，這對于人工晶狀體植入術后的安全性來說是至關重要的。TICL大小的選擇取決于人眼睫狀溝直徑大小，由于睫狀溝不能直接被觀察到，過去常通過測量角膜水平直徑距離(W-W距離，即兩側(cè)角膜緣后界之間的距離)來估計睫狀溝大小，但高健等［38-39］提出W-W的測量不僅不能準確反映睫狀溝水平直徑，而且隨著前方深度的加深，W-W的測量誤差就越大。目前隨著高頻生物顯微鏡(UBM)對眼前節(jié)測量應用的推廣，臨床上開始以直接測量的睫狀溝水平直徑值為參數(shù)計算人工晶狀體大小，且比以W-W值為參數(shù)計算的人工晶狀體植入后具有更好的預測性、安全性和穩(wěn)定性［40-41］，術后拱高也更易保持理想狀態(tài)，從而減少自然晶狀體的渾濁［42-44］。

3 展望

通過對全球和中國內(nèi)地植入TICL數(shù)量分別占植入ICL數(shù)量的比例可以說明，在高度近視眼接受ICL植入術的人群中至少有1/4伴有＞1.0 D的散光，隨著人們對完美光學矯正和視覺效果的要求不斷增加，TICL植入術的比例會持續(xù)增加，將成為高度近視合并散光人群的首選術式。不僅如此，TICL植入術有望逐步擴展應用于繼發(fā)性嚴重角膜散光的矯正。帶有中央孔洞設計的ICL/TICL V4C植入術后的臨床效果研究及評價將會成為另一熱門。

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