沈陽 錢宜珊 周行濤

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視研究進展△

沈陽 錢宜珊 周行濤

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視是以視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并患高度近視、屈光參差性弱視為主要特征的一組綜合征，多發(fā)于單眼，可嚴(yán)重威脅患者的視力和視功能。目前其原因不詳，癥狀的進展規(guī)律尚不明確，治療效果和預(yù)后各異。近年來隨著眼科診療技術(shù)的進步，對視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視的研究取得了一定進展。本文就視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視的最新研究進展加以綜述。

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維是由異常分布到視網(wǎng)膜的少突膠質(zhì)細(xì)胞形成有髓神經(jīng)纖維導(dǎo)致的。視網(wǎng)膜可見不透明灰白條紋，邊緣呈羽狀，病灶常沿神經(jīng)纖維分布，多在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)病，也可在任何年齡發(fā)病，患眼可無任何臨床癥狀，僅在眼科檢查時意外發(fā)現(xiàn)，但也可伴發(fā)軸性近視、屈光參差、弱視等一系列癥狀群，嚴(yán)重威脅患者視覺和視功能［1-2］。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的日益提高和全民醫(yī)療保健意識的增強，部分視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視患者在學(xué)齡期甚至嬰幼兒期常規(guī)體檢時被檢出。但目前該綜合征的流行病學(xué)特征、發(fā)生機制和治療原則尚不明確，具體治療方案及療效均無定論［3］。本文就視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視最新的研究進展予以綜述。

1 流行病學(xué)

Straatsma等［3］一項對于3 968個樣本量（7 936眼）的隨機序貫性觀察發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維患病率約為0.98%，0.54%被觀察眼患有視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維，12%患者伴發(fā)有其他眼部異常，患者中7.7%累及雙眼。Kaimbo等［4］指出視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維伴發(fā)高度近視和弱視概率為35%，若雙眼屈光參差嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)斜視，而伴發(fā)高度遠視和遠視性弱視者罕見?；颊咧袉窝郯l(fā)生比例＞90%，好發(fā)于視盤上方和顳側(cè)視網(wǎng)膜?；疾÷试谛詣e上未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，家族遺傳現(xiàn)象非常罕見，但也有相關(guān)報道［3-4］。目前國內(nèi)尚無對視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視患病率的大樣本量流行病學(xué)研究結(jié)果，且其遺傳傾向不明確，發(fā)生機制可能受多種因素的影響與制約。

2 病因?qū)W及病理機制

目前主要認(rèn)為視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維由篩板功能異常及少突膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞異常分布到視網(wǎng)膜致使視網(wǎng)膜無髓神經(jīng)纖維髓鞘化引起［3］。Tansley［5］提出鼠、兔等動物篩板結(jié)構(gòu)與功能進化落后，眼后極部呈現(xiàn)有較深的生理性視盤凹陷和廣泛的視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維，與之相反，篩板結(jié)構(gòu)和功能進化較完全的生物視網(wǎng)膜神經(jīng)髓鞘化非常罕見。這暗示視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維發(fā)生的病理、生理學(xué)基礎(chǔ)可能與篩板缺陷有關(guān)。但也有學(xué)者對患者行腦部和眼部行磁共振檢查結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)這些患者有明顯的篩板結(jié)構(gòu)異常［6］。

在視覺通路上，有髓神經(jīng)纖維起自丘腦外側(cè)膝狀體并向前行進，最終中止于篩板。鞏膜最初由角鞏膜緣向后生長形成，篩板則發(fā)育較遲且在出生后的早期仍未發(fā)育完全，因此視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維可能因外側(cè)膝狀體向篩板方向由后向前的髓鞘化進程快于由角膜鞏膜緣向后方篩板的發(fā)育進程而引發(fā)。這一發(fā)育進程的失衡也可能是導(dǎo)致患眼眼軸發(fā)育異常的重要原因之一。同時也提示雖然視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視雖多在患者出生數(shù)月后被發(fā)現(xiàn)，但相關(guān)病理、生理變化可能在胎兒期就已開始發(fā)生。

3 診斷及分類

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視確診依據(jù)其典型的癥狀和視網(wǎng)膜典型改變。最常見的癥狀是視物模糊，多單眼發(fā)病，直接檢眼鏡可窺見沿視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維分布邊緣呈羽狀的透明灰白條紋。病變累及視網(wǎng)膜范圍，僅限于視盤周圍者往往無明顯臨床癥狀［3］，而大面積的視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維或病變累及黃斑的患者多伴發(fā)高度甚至超高度近視、弱視甚至斜視等視覺缺陷［7］。2010年Gharai等［8］報道了采用譜域相干光斷層掃描（spectral domain optical coherence tomography，SDOCT）結(jié)合Zeiss Cirrus HD-OCT 4000檢測了1例9歲兒童和1例25歲青年女性視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視患者。將他們的視網(wǎng)膜厚度，與各自對側(cè)眼及正常對照組相比，發(fā)現(xiàn)患眼視網(wǎng)膜內(nèi)圈（1～3 mm）及外圈（3～6 mm）視網(wǎng)膜

厚度明顯下降，雖然黃斑部視網(wǎng)膜厚度正常，眼底照片未見病灶累及黃斑，但2例患者的患眼在0.5 m處均僅有指數(shù)視力，提示OCT檢查也有助于診斷。

根據(jù)國內(nèi)外報道的病例特點，該綜合征可按發(fā)生方式和癥狀及體征的嚴(yán)重程度分類。

按發(fā)生方式可分為：①散發(fā)型：無遺傳傾向，在臨床上最為常見，多累及單眼，有髓神經(jīng)纖維分布視網(wǎng)膜范圍較大者或近視度數(shù)較高，并由此形成病理性屈光參差，患眼可發(fā)生弱視甚至斜視［9］。②家族遺傳型：臨床上較為罕見，癥狀各異。目前認(rèn)為可能是常染色體隱性遺傳，可僅表現(xiàn)為患眼視網(wǎng)膜布有羽狀有髓神經(jīng)纖維，也可伴隨其他先天性眼部發(fā)育異常或系統(tǒng)性疾病如神經(jīng)纖維瘤病、Down綜合征等［1，10］。

按癥狀和體征的嚴(yán)重程度可分為：①輕型：視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維累及區(qū)域多僅限于視盤周圍幾個視盤直徑范圍內(nèi)，患眼可無任何臨床癥狀，或僅為中低度近視，也有個別病例報告患者為中低度遠視?？珊喜⑤p度弱視，一般無斜視［9］。②中型：視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維累及區(qū)域可達視網(wǎng)膜赤道部，黃斑結(jié)構(gòu)多無明顯異常，患眼多為中高度近視合并病理性屈光參差及弱視，可伴有斜視，若累及視神經(jīng)還可出現(xiàn)生理盲點的擴大。③重型：視網(wǎng)膜廣泛累及，若累及黃斑，患者視物可出現(xiàn)環(huán)形暗區(qū)，患眼超高度近視合并嚴(yán)重的病理性屈光參差、弱視及斜視［11］。

4 治療及預(yù)后

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視患者可能在兒童時期就表現(xiàn)出視力缺陷，也可能到成年后才逐漸表現(xiàn)出視力損害［8，12］。雖然國內(nèi)外均有文獻指出視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維一旦髓鞘形成后病情很少進一步發(fā)展，但也有報道指出視網(wǎng)膜受累范圍會逐年緩慢擴大，當(dāng)病灶累及黃斑時最佳矯正視力下降明顯［12-14］。故應(yīng)對視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維無臨床癥狀的患者應(yīng)建議長期隨訪，以便及時干預(yù)。目前針對該綜合征的主要治療方法除了一般的屈光矯正之外，還有長期遮蓋治療。對于輕型患兒經(jīng)數(shù)年療程的遮蓋治療后預(yù)后較好，有報道［10，14］最佳矯正視力可達0.7或以上。但中型和重型患者合并有高度近視性弱視，遮蓋治療和弱視訓(xùn)練會促進患兒眼軸的進一步延長和近視度數(shù)的升高，有增加玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險［15-16］。因此，為患有該綜合征的患兒建立屈光發(fā)育檔案長期監(jiān)測眼軸長度、屈光度、最佳矯正視力、斜視度、雙眼視功能及眼底視網(wǎng)膜變化對于判斷病情、制訂和調(diào)整治療方案、評價治療效果及臨床研究是非常必要的。

較多病例報告顯示輕中型患者遮蓋治療后最佳矯正視力提升較為明顯，而重度患者最佳矯正視力提升有限［7，17-18］。Kee等［7］對12例1.6～8.5歲患兒的長期治療隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，遮蓋治療對5例輕型患者（屈光度數(shù)為-1.50～-8.00 D，平均-5.73 D；屈光參差為-4.00～-8.75 D，平均-6.38 D）效果相對較好，經(jīng)過平均3.1年的遮蓋治療后最佳矯正視力從最初的20/200～20/50提升到20/30～20/25，且視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維累及范圍局限于視盤周圍，無明顯擴大，黃斑未見異常。對4例中型患者（屈光度為-3.75～-9.75 D，平均-7.81 D；屈光參差為-6.00～-13.00 D，平均-8.97 D，其中2例患者均伴發(fā)持續(xù)性外斜視，1例伴發(fā)間隙性外斜視）治療效果也較明顯。經(jīng)過平均2.6年遮蓋治療后，最佳矯正視力從最初的不能注視、僅有指數(shù)視力和20/200遠視力最終提升至20/200～20/40，但斜視未見明顯好轉(zhuǎn)。而最后3例重型患者（屈光度為-9.25～-13.00 D，平均-11.08 D；屈光參差達-10.50～-13.25 D，平均-6.38 D）經(jīng)平均1.3年遮蓋治療效果并不明顯，最終矯正視力仍低于20/200，其中1例患者始終存在外斜視。該研究提示視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維伴發(fā)近視者遮蓋訓(xùn)練治療效果可能與近視度數(shù)、屈光參差、弱視和斜視程度呈負(fù)相關(guān)，近視度數(shù)越高，屈光參差性弱視和斜視嚴(yán)重，黃斑結(jié)構(gòu)異常的患者遮蓋治療效果有限。Hittner和Antoszyk［18］也認(rèn)為2眼屈光參差的差異和病變累及視網(wǎng)膜范圍與預(yù)后負(fù)相關(guān)，并指出輕型和中型患者預(yù)后一般較好，應(yīng)積極干預(yù)。

對于每天遮蓋治療的時間目前尚無定論。有學(xué)者指出完全性遮蓋（全天遮蓋）雖然會破壞雙眼視，但較嚴(yán)重的屈光參差性弱視患者本身就不具備雙眼視，故完全性遮蓋能最大限度解除優(yōu)勢眼的抑制，刺激弱視眼提升視覺。但主張部分性遮蓋（每天遮蓋數(shù)小時）的學(xué)者認(rèn)為，部分性遮蓋可以盡可能保留患者雙眼視，且每天2 h的遮蓋治療與每天6 h遮蓋對弱視的治療效果就已相同，更短的遮蓋時間使患者依從性更好［19-20］。對于近視性弱視患者在提升患眼視力同時也要注意防止眼軸的進一步延長和近視度數(shù)的加深。因此對輕型和中型患者部分性遮蓋可能較完全性遮蓋更有利，而重度患者考慮到遮蓋訓(xùn)練對最佳矯正視力提升不明顯［7，21］，治療重心或更應(yīng)偏向于阻止患眼眼軸病理性延長，延緩近視進展，遮蓋治療應(yīng)謹(jǐn)慎。

Williams等［22］報道了1例視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并視網(wǎng)膜前膜、黃斑水腫患者行玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維消失的病例，認(rèn)為該現(xiàn)象可能系術(shù)后視網(wǎng)膜局部缺血或萎縮造成，提示視網(wǎng)膜髓神經(jīng)纖維病灶采用手術(shù)方式消除的可能性，但手術(shù)的意義和對視功能和視力的改善值得進一步探討。

5 展望

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視對嬰幼兒和學(xué)齡期患者造成的視覺、視功能的危害是可控、可治的，建立和完善兒童屈光發(fā)育檔案和長期隨訪機制，定期監(jiān)測患兒眼軸長度、屈光度、最佳矯正視力、視功能和眼底改變，有助于對該綜合征的及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，有助于多中心相互探討和交流更有效、安全的治療方案，也有助于為研究該綜合征的發(fā)生原因和最終轉(zhuǎn)歸提供病例資料。在診斷方面新型OCT等眼科儀器的運用，使得人們對視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維視網(wǎng)膜改變有了更直觀和深入的了解，視網(wǎng)膜各部厚度的輕微改變可能預(yù)示著病情的變化，較直接檢眼鏡和眼底照相更為靈敏地反映視網(wǎng)膜病灶累及部位。基因和分子生物技術(shù)的進步有望在基因和分子生物學(xué)層面揭示該綜合征的發(fā)生機制［23-25］?；蚝头肿由飳W(xué)診斷或可較傳統(tǒng)的診斷方式更早期地發(fā)現(xiàn)異常以便盡早干預(yù)。應(yīng)用新技術(shù)和新型眼科儀器對該綜合征進行更細(xì)致的分類、分型和判斷病情及轉(zhuǎn)歸也將是今后重要研究的方向之一。在治

療方面，屈光不正和屈光參差的矯正方式和遮蓋治療的方案優(yōu)化，將是治療主要探討和研究的方向。此外，手術(shù)去除視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維的可能性也得到了實踐論證，基因和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展也有望使藥物和基因治療成為可能。根據(jù)每位患者具體病情和病程進展，為其個性化確定治療方法和方案可能成為該綜合征今后研究的方向之一。鑒于單眼患有視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維患者常同時出現(xiàn)患側(cè)眼高度近視和屈光參差性弱視的典型綜合征，而目前還未能對此確立為獨立的病，在將來該綜合征或可命名為“視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維-高度近視-屈光參差性弱視綜合征”［26］。

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（本文編輯 諸靜英）

試題7.答案：A。進行性外層視網(wǎng)膜壞死（PORN）是一種壞死性皰疹病毒視網(wǎng)膜炎，發(fā)生于免疫缺陷患者，以AIDS患者多見。發(fā)病前常有帶狀皰疹皮炎史，表現(xiàn)為雙眼周邊和后極外層視網(wǎng)膜發(fā)白并迅速呈環(huán)形擴展，玻璃體炎癥輕。短期內(nèi)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，預(yù)后差。

試題8.答案：D。白內(nèi)障手術(shù)囊袋阻滯綜合征（CBS）根據(jù)發(fā)病時間可分為術(shù)中、術(shù)后早期、術(shù)后晚期CBS：術(shù)中CBS多與水分離時撕囊口小、液體注入過快有一定的關(guān)系，術(shù)后早期CBS可表現(xiàn)為眼壓升高、前房變淺、囊袋內(nèi)積液導(dǎo)致近視化改變等，術(shù)后晚期的CBS則表現(xiàn)為后囊和人工晶狀體光學(xué)部之間的乳白色的液體沉積。通常CBS多伴有近視化的改變。

2013-07-08）

上海市科學(xué)技術(shù)委員會科研項目（11JC1402000）

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

周行濤（Email：doctzhouxingtao＠163.com）