唐 榮,周巧玲,彭衛(wèi)生,敖 翔,甘 露

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科,長(zhǎng)沙 410008)

隨著血液凈化技術(shù)的廣泛應(yīng)用和不斷提高,維持性血液透析患者的存活期不斷延長(zhǎng),高齡透析患者數(shù)量逐年增加。而良好的血管通路是長(zhǎng)期血液透析患者血液透析質(zhì)量的保障,老年患者血管通路的建立及維護(hù)已成為臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。建立帶隧道的和滌綸套的中心靜脈留置導(dǎo)管(以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)期導(dǎo)管)逐步成為外周血管耗竭的維持性血液透析患者長(zhǎng)期血管通路很好的補(bǔ)充形式,在老齡患者中具有良好的應(yīng)用前景。但該導(dǎo)管在建立和使用過程中的并發(fā)癥也較多,是導(dǎo)致長(zhǎng)期導(dǎo)管失功及威脅老年血液透析患者生命的重要原因之一。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科近年對(duì)維持性血液透析的15例老年患者采用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管行血液透析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2009年12月至2012年12月在該院行經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管的15例維持性血液透析老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對(duì)15例老年患者行18次長(zhǎng)期置管(3例重新置管)。其中男9例,女6例。年齡65～85(71.60±4.94)歲。原發(fā)病為慢性腎炎5例,糖尿病性腎病4例,高血壓性腎病3例,多囊腎1例,梗阻性腎病1例,原因不明1例?；颊呔蛑車軛l件差或內(nèi)瘺手術(shù)不成功行經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管。

1.2 透析情況

使用Gambro、Freseunis或Dialog透析機(jī),6例每周透析2次,每次4h,6例每2周透析5次,每次4h,3例每周透析3次,每次4h,超濾量0.5～3.5kg/次,使用碳酸氫鹽透析液,透析液流量為500ml/min,以普通肝素或低分子肝素抗凝,高危出血患者采用枸櫞酸鈉抗凝或無肝素透析,部分患者間斷或規(guī)律進(jìn)行血液透析濾過或血液灌流治療。

1.3 材料

所用長(zhǎng)期導(dǎo)管為購自美國(guó)Tyco公司的帶滌綸套雙腔導(dǎo)管,型號(hào)為14.5Fr/Ch,全長(zhǎng)36或40cm,管尖到滌綸套19或23cm。全長(zhǎng)36cm導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔容積均為1.6ml；全長(zhǎng)40cm導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔容積均為1.9ml。

1.4 導(dǎo)管留置方法

均在局麻下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行胸部X線正位片及頸部血管彩超檢查,術(shù)前充分血透。運(yùn)用Seldinger技術(shù)并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法,將導(dǎo)管自右頸內(nèi)靜脈插至右心房,建立長(zhǎng)10～15cm的皮下隧道并將其固定于右鎖骨下方胸壁,滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口處2～3cm。左側(cè)內(nèi)頸靜脈長(zhǎng)期置管在X線介入下完成。留置導(dǎo)管后腔內(nèi)保留肝素。術(shù)后常規(guī)攝胸部X線正位片了解導(dǎo)管位置。本組置管過程均順利,無大出血、心律失常、氣胸等并發(fā)癥。

1.5 導(dǎo)管使用及封管方法

常規(guī)消毒長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈接頭,去除肝素帽,先抽出預(yù)留導(dǎo)管內(nèi)的肝素注射液,由導(dǎo)管靜脈端注入首劑量肝素,連接管路,開始透析。推薦肝素三步封管法：首先用5ml注射器將導(dǎo)管內(nèi)原有的肝素或肝素鹽水抽出；然后分別向動(dòng)靜脈管腔內(nèi)彈丸式注入生理鹽水3～5ml沖凈管內(nèi)血液；最后根據(jù)動(dòng)靜脈管腔容量注入純肝素(肝素6 500kU/L)或肝素鹽水(肝素2 500kU/L),關(guān)閉導(dǎo)管夾。肝素鈉規(guī)格為每支100mg/2ml,相當(dāng)于12 500U。

1.6 導(dǎo)管的拔除

在局麻下,于滌綸套的表面皮膚切開一小口,分離皮下粘連的滌綸套,在滌綸套的遠(yuǎn)端切斷,從切口處拔出近段,從出口處拔出遠(yuǎn)段。

1.7 觀察項(xiàng)目

觀察導(dǎo)管使用時(shí)間、并發(fā)癥,并進(jìn)行透析充分性評(píng)價(jià)。透析前后分別采血測(cè)定尿素氮(blood urea nitrogen,BUN),計(jì)算尿素下降率(urea reduction ratio,URR),按照Daugirdas尿素單室模型公式計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V),為透析效果的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。Kt/V＝-ln(R-0.008t)＋(4-3.5R)UF/W(式中,R＝透后BUN/透前BUN,t為透析時(shí)間,ln為自然對(duì)數(shù),UF為超濾率,W為透析后體質(zhì)量)?；蛘卟捎寐?lián)機(jī)尿素清除率自動(dòng)監(jiān)測(cè)Kt/V。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

初次置管：14例患者行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管,1例患者因存在右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄,行左側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管。重新置管：1例患者因?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染拔除右側(cè)導(dǎo)管,待感染控制后行左側(cè)頸靜脈長(zhǎng)期置管,另1例患者因?qū)Ч芾w維鞘形成,拔除原導(dǎo)管,重新置入右側(cè)長(zhǎng)期導(dǎo)管,1例患者因人為損壞右側(cè)長(zhǎng)期導(dǎo)管,予原位換管。手術(shù)后常規(guī)胸片檢查,提示頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管末端均位于右心房入口處。術(shù)后24～48h開始行血液透析,24h內(nèi)則需采用無肝素透析。術(shù)后血流量可達(dá)200～300ml/min。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

2.2.1 出血 術(shù)后1周內(nèi)出血患者2例,為置管處局部滲血,予局部按壓、局部使用凝血酶等處理后止血,并更改透析抗凝方式或調(diào)整透析時(shí)間,未再出現(xiàn)滲血。

2.2.2 感染 1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管出口感染,表現(xiàn)為導(dǎo)管出口處局部紅、腫、分泌物增多等,無全身癥狀,予每日局部換藥后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,血培養(yǎng)2次均陽性,分別有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌生長(zhǎng),診斷為頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,其中1例經(jīng)抗感染治療后病情得到控制,另1例因原發(fā)病為糖尿病性腎病,基礎(chǔ)情況差,抗感染效果欠佳,予拔除原頸靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管,待感染控制后重新置管。

2.2.3 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 3例患者導(dǎo)管引血不暢,血流量欠佳,注射器抽吸出少量血凝塊,給予尿激酶(urokinase)105U溶栓后可恢復(fù)通暢,定期尿激酶溶栓,1例患者未再出現(xiàn)血栓形成。而另2例仍反復(fù)出現(xiàn)血流量欠佳,故使用全身抗凝藥物,其中1例使用氯吡格雷(clopidogrel)口服抗凝,另1例需使用華法林(warfarin)口服抗凝,未再出現(xiàn)類似情況。

2.2.4 導(dǎo)管纖維鞘形成 2例患者出現(xiàn)血透血流量不足,引血困難,但推注生理鹽水無明顯阻力,均通過磁共振血管造影診斷為導(dǎo)管纖維鞘形成。1例經(jīng)尿激酶持續(xù)輸注能繼續(xù)維持透析,另1例經(jīng)重新置管后改善。尿激酶溶液持續(xù)輸注方法為：劑量20 000U/h,持續(xù)6h。

2.2.5 其他并發(fā)癥 1例因右側(cè)長(zhǎng)期導(dǎo)管被人為損壞出現(xiàn)破裂,故予原位換管。

2.3 導(dǎo)管使用期限

本組患者長(zhǎng)期導(dǎo)管使用時(shí)間為4～41個(gè)月。導(dǎo)管退出原因：1例死亡(原因?yàn)槟X出血)予拔管,1例因人為損壞出現(xiàn)破裂予以換管,1例出現(xiàn)纖維鞘形成予重新置管,1例導(dǎo)管感染不能控制予拔管并重置新管,余患者仍繼續(xù)使用。

2.4 透析充分性評(píng)價(jià)

15例患者平均URR為72%,平均Kt/V達(dá)1.54。

3 討 論

隨著醫(yī)療條件的日益改善,高齡透析患者也越來越多。老年尿毒癥患者通常有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化,臨床常合并糖尿病、高血壓、冠心病及高脂血癥等全身病變,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚、血管彈性差、管腔狹窄及脆性增加[2]。由于自身周圍血管條件差或心臟功能差,老年血液透析患者常常無法建立理想的內(nèi)瘺或常不能耐受內(nèi)瘺手術(shù),故建立血管通路成為難題[3]。因此,對(duì)于那些預(yù)期壽命相對(duì)較短、內(nèi)瘺成功率較低、內(nèi)瘺后條件不成熟及部分通暢性差的老年血透患者,可選擇經(jīng)皮中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管。

長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管不存在動(dòng)靜脈分流,對(duì)心臟的血流動(dòng)力學(xué)影響小,加之無需忍受每次透析穿刺的痛苦,故能夠?yàn)槔夏晖肝龌颊咛峁╅L(zhǎng)期有效的血管通路[4,5]。導(dǎo)管質(zhì)地柔軟,雙管開口均在頂端,不會(huì)因?yàn)樨?fù)壓貼于血管壁而影響血流量；導(dǎo)管皮下有滌綸套,能被周圍組織包繞,有利于導(dǎo)管的固定,并設(shè)置了一定的感染屏障,延長(zhǎng)了使用時(shí)間。對(duì)于血管條件差無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的老年血透患者,長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管臨床操作較簡(jiǎn)單,保留時(shí)間長(zhǎng),是一種較安全有效的長(zhǎng)期血管通路。影響導(dǎo)管使用壽命的常見原因包括血流量不足、感染、導(dǎo)管破損等。要延長(zhǎng)長(zhǎng)期導(dǎo)管的使用壽命,預(yù)防并發(fā)癥及嚴(yán)格的護(hù)理是關(guān)鍵。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是防止感染的重要環(huán)節(jié)；高濃度肝素封管是防止血栓形成的關(guān)鍵步驟。

長(zhǎng)期導(dǎo)管在建立與使用過程中往往會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,是導(dǎo)致導(dǎo)管失功及影響患者血液透析質(zhì)量甚至生命的重要原因[6]。其中出血、血腫是長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管建立的早期并發(fā)癥,多見于凝血機(jī)制異?；颊呋蜢o脈穿刺時(shí)誤入動(dòng)脈等。術(shù)前應(yīng)完善血小板計(jì)數(shù)及凝血功能檢查,必要時(shí)在B超引導(dǎo)下穿刺避免誤入動(dòng)脈。此外,置管當(dāng)日局部冷敷壓迫,24h后再接受血液透析,若當(dāng)日必須血液透析建議用無肝素透析,有助于預(yù)防出血和血腫。如果皮下隧道持續(xù)出血,可局部使用凝血酶或其他止血藥止血。本研究中2例患者出現(xiàn)出血,原因可能與老年血液透析患者凝血功能障礙有關(guān)系。

導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和導(dǎo)管相關(guān)性感染是影響長(zhǎng)期導(dǎo)管使用的兩大主要因素[7]。血栓形成是老年透析患者長(zhǎng)期導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致導(dǎo)管失功的主要原因之一[8]。血栓形成與導(dǎo)管發(fā)生銳角彎曲或折痕、老年患者高凝狀態(tài)等有關(guān)。皮下隧道的設(shè)計(jì)很關(guān)鍵,避免導(dǎo)管呈銳角彎曲,可有效預(yù)防血栓形成。定期抗凝劑封管有助于防止導(dǎo)管相關(guān)血栓形成。近年的研究顯示,純肝素封管可降低導(dǎo)管血栓發(fā)生率且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[9],但對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的高危患者,需謹(jǐn)慎使用。對(duì)于一些高凝狀態(tài)的老年患者,可采用定期尿激酶封管,必要時(shí)配合全身使用抗凝藥,如氯吡格雷或華法林等,但需注意監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能[10,11]。當(dāng)上述方法效果欠佳時(shí)應(yīng)及時(shí)行經(jīng)導(dǎo)管造影,必要時(shí)拔除并更換導(dǎo)管。本文中3例老年患者出現(xiàn)血栓形成,經(jīng)尿激酶溶栓、全身使用抗凝劑等處理均好轉(zhuǎn)。

導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管出口處感染、導(dǎo)管皮下隧道感染及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[12],是影響長(zhǎng)期導(dǎo)管使用的另一重要原因。老年透析患者由于高齡,基礎(chǔ)疾病多,體質(zhì)弱,自理能力下降,更易合并感染。因此,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,避免導(dǎo)管接口開放于空氣中,一旦卸下肝素帽應(yīng)立即接上血路管或注射器,透析間期不使用導(dǎo)管輸液及抽血,對(duì)老年透析患者加強(qiáng)宣教,保持局部皮膚清潔干燥[13]。本文中1例老年患者出現(xiàn)導(dǎo)管出口感染,與局部衛(wèi)生差有關(guān),2例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,經(jīng)早期積極治療病情均得到控制。一旦明確為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,應(yīng)及早獲取病原學(xué)證據(jù)。因?qū)Ч軆?nèi)生物膜的存在,正常濃度抗生素很難殺死細(xì)菌,建議采取抗生素封管和全身抗生素聯(lián)合治療,并根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素。經(jīng)治療1周無發(fā)熱,臨床情況穩(wěn)定,可保留導(dǎo)管；若經(jīng)抗感染治療1周無效或?yàn)槟图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌、真菌感染者等,建議拔除導(dǎo)管。

纖維鞘形成是血液透析長(zhǎng)期置管常見的并發(fā)癥之一,臨床表現(xiàn)為透析血流量不足,引血困難,但推注生理鹽水常無明顯阻力[14],需采用導(dǎo)管造影及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。本文2例老年患者出現(xiàn)纖維鞘形成,均通過磁共振血管造影明確診斷,1例經(jīng)尿激酶輸注后好轉(zhuǎn),另1例重新置管后改善。目前,尚無確切的預(yù)防長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管纖維鞘形成的方法。一旦診斷長(zhǎng)期導(dǎo)管纖維鞘形成,建議使用以下方法：首先定期尿激酶溶液管腔輸注(方法如前所述),可溶解部分薄弱的纖維鞘壁及附壁血栓,并在一定程度上改善血流量；效果欠佳者建議原位更換較長(zhǎng)的導(dǎo)管,使前端超出纖維鞘的范圍；可采用重新穿刺置管的方法；球囊血管成形術(shù)等[15]。

目前,帶滌綸套的長(zhǎng)期靜脈留置導(dǎo)管在臨床上的使用日益增多,使用時(shí)間長(zhǎng),可以達(dá)到充分透析,但各種導(dǎo)管并發(fā)癥逐漸增加,對(duì)于老年透析患者這一特殊群體,更需要我們提高置管及導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)、加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教,從而延長(zhǎng)長(zhǎng)期導(dǎo)管的使用年限,減少導(dǎo)管并發(fā)癥的出現(xiàn),具有重要的臨床意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Leur Kd,Oztürk C,Zeeland ML,et al.Vascular access outcome in the elderly dialysis patient in combination with the quality of life[J].Vasc Endovasc Surg,2013,47(6):444-448.

[2]Shlipak MG,Katz R,Kestenbaum B,et al.Clinical and subclinical cardiovascular disease and kidney function decline in the elderly[J].Atherosclerosis,2009,204(1):298-303.

[3]Moist LM,Lok CE,Vachharajani TJ,et al.Optimal hemodialysis vascular access in the elderly patient[J].Semin Dial,2012,25(6):640-648.

[4]Gallieni M,Martina V,Rizzo MA,et al.Central venous catheters:legal issues[J].J Vasc Access,2011,12(4):273-279.

[5]Desilva RN,Patibandla BK,Vin Y,et al.Fistula first is not always the best strategy for the elderly[J].J Am Soc Nephrol,2013,24(8):1297-1304.

[6]Forauer AR,McNulty NJ,Kaneko TM.Tunneled hemodialysis catheter outcomes in elderly patients[J].J Vasc Interv Radiol,2009,20(4):467-471.

[7]Besarab A,Pandey R.Catheter management in hemodialysis patients:delivering adequate flow[J].Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(1):227-234.

[8]Linnemann B,Lindhoff-Last E.Risk factors,management and primary prevention of thrombotic complications related to the use of central venous catheters[J].Vasa,2012,41(5):319-332.

[9]Cui WP,Du B,Zhou WH,et al.Meta analysis on feasibility of sealing central venous catheter using pure heparin in hemodialysis patients[J].Chin J Blood Purif,2011,10(2):67-70.[崔文鵬,杜 冰,周文華,等.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管純肝素封管可行性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)血液凈化,2011,10(2):67-70.]

[10]Donati G,Colì L,Cianciolo G,et al.Thrombosis of tunneled-cuffed hemodialysis catheters:treatment with high-dose urokinase lock therapy[J].Artif Organs,2012,36(1):21-28.

[11]Mandolfo S,Gallieni M.Use of oral anticoagulants to prevent central venous catheter-related thrombosis in hemodialysis[J].G Ital Nefrol,2010,27(5):490-497.

[12]Cornacchiari M,Heidempergher M,Stasi A,et al.Effectiveness of a protocol for the prevention of hemodialysis venous catheter-related infections[J].J Vasc Access,2011,12(4):313-317.

[13]Albalate,Pérez García R,de Sequera P,et al.Have we forgotten the most important thing to prevent bacteremias associated with tunneled hemodialysis catheters[J]?Nefrologia,2010,30(5):573-577.

[14]Rasmussen RL.The catheter-challenged patient and the need to recognize the recurrently dysfunctional tunneled dialysis catheter[J].Semin Dial,2010,23(6):648-652.

[15]Watorek E,Golebiowski T,Letachowicz K,et al.Balloon angioplasty for disruption of tunneled dialysis catheter fibrin sheath[J].J Vasc Access,2012,13(1):111-114.