重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科(重慶 400042)

趙 麗 李 雪 劉俊彾 盧 蓉 龔水根 張樂天 郭廣闊 張玉龍

隨著影像設(shè)備的快速發(fā)展、檢查技術(shù)的更新以及患者檢查的需求，近年來部分醫(yī)院放射科成立了護(hù)理單元，其重要性逐漸受到同行的關(guān)注和認(rèn)可。放射科護(hù)理工作的好壞將直接影響到患者檢查的速度、質(zhì)量、安全、品質(zhì)和效率，是臨床整體護(hù)理工作的延伸，由于臨床護(hù)士對(duì)放射科檢查相關(guān)知識(shí)了解甚少，使臨床護(hù)理與放射科護(hù)理脫節(jié)，導(dǎo)致檢查前準(zhǔn)備不足、健康教育不到位、檢查后觀察不及時(shí)，一定程度上影響了患者的檢查質(zhì)量[1]。因此，我院于2009年護(hù)理教研室決定在放射科設(shè)立護(hù)生教學(xué)點(diǎn)。由于放射科護(hù)理是近5年發(fā)展起來的一門新興的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，其?？谱o(hù)理模式、護(hù)理理論、護(hù)理技術(shù)、健康教育、考核標(biāo)準(zhǔn)、工作范疇與臨床護(hù)理有根本的區(qū)別。同時(shí)護(hù)生在護(hù)理學(xué)院尚未接受到影像學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，?？评碚撝R(shí)基礎(chǔ)差，到放射科實(shí)習(xí)感到特別陌生、興趣性不高。如何提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，讓其學(xué)有所獲，學(xué)有所用，為臨床培養(yǎng)一批更全面的護(hù)理人才，更好地服務(wù)于患者，探索一種更適合放射科護(hù)生的帶教模式至關(guān)重要。因此，于2009～2012年我們根據(jù)放射科檢查的特點(diǎn)將情景模擬培訓(xùn)方法應(yīng)用于212名護(hù)生的帶教中，取得了滿意的效果，現(xiàn)將其帶教方法介紹如下：

1 臨床資料

2009～2012年在我科實(shí)習(xí)的護(hù)生212人，年齡18～23歲，其中大專133人，本科79人,女性202人，男性10人，每組3～5人，總實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周，安排在CT、MR、胃腸三個(gè)檢查室進(jìn)行實(shí)習(xí)，CT實(shí)習(xí)2周，MR及胃腸分別實(shí)習(xí)1周。

2 方 法

2.1 情景設(shè)計(jì)

2.1.1 患者檢查流程的設(shè)計(jì)：(1)預(yù)約：分時(shí)段預(yù)約，評(píng)估患者的申請(qǐng)單，確認(rèn)患者基本信息，填寫影像檢查告知單，告知患者檢查前的準(zhǔn)備方法；(2)檢查報(bào)到：患者按照預(yù)約的時(shí)間段報(bào)到，為患者編排檢查序號(hào)；(3)發(fā)放識(shí)別牌：根據(jù)患者不同的檢查項(xiàng)目發(fā)放不同顏色的識(shí)別牌，以確認(rèn)患者檢查的正確；紅色掛牌表示即將做的是增強(qiáng)CT，黃色掛牌表示做的是普通CT，粉紅色掛牌表示做的是冠脈CTA檢查，綠色掛牌表示增強(qiáng)CT檢查結(jié)束后觀察，藍(lán)色掛牌表示家屬陪護(hù)。(4)分時(shí)段健康宣教：讓患者了解檢查的適應(yīng)癥及禁忌癥，檢查前需要做的相關(guān)準(zhǔn)備，了解整個(gè)檢查的流程；(5)預(yù)置留置針：行CT增強(qiáng)檢查的患者需預(yù)置留置針，掌握CT預(yù)置留置針與臨床靜脈輸液的區(qū)別；(6)檢查時(shí)體位的設(shè)計(jì)和檢查中的觀察；(7)檢查后的觀察要點(diǎn)；(8)報(bào)告發(fā)放：仔細(xì)核對(duì)患者信息后，發(fā)出膠片及報(bào)告。

2.1.2 典型病例檢查流程的設(shè)計(jì)：根據(jù)CT檢查項(xiàng)目，挑選典型病例進(jìn)行教案編寫，根據(jù)操作規(guī)范設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的檢查流程。

例如CT腹部、冠狀動(dòng)脈CTA、多發(fā)傷，磁共振胰膽管造影(MRCP)等，重點(diǎn)讓護(hù)生掌握檢查前的準(zhǔn)備、檢查中的配合、檢查后的觀察[2]。

2.1.2.1 腹部CT檢查準(zhǔn)備流程：仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，核對(duì)患者基本信息、既往史(重點(diǎn)詢問有無脂肪肝、乙肝病史)、現(xiàn)病史和檢查史(B超、甲胎蛋白、消化道鋇餐)等。住院患者核對(duì)姓名、性別、住院號(hào)，門診患者核對(duì)姓名、性別、ID號(hào)，核對(duì)檢查設(shè)備、檢查部位；詢

問患者腸道準(zhǔn)備情況，最近3天有無腸道鋇餐檢查，上腹部檢查前需要禁食6～8小時(shí)，無須禁飲，檢查前飲水800～1000ml水充盈胃及十二指腸，盆腔檢查者需要充盈膀胱；讓患者去掉檢查部位的高密度偽影物品，女性患者脫去內(nèi)衣，男性患者取掉皮帶；呼吸訓(xùn)練，屏氣時(shí)要求腹部保持不動(dòng)，持續(xù)10～20s。思考問題：腹部CT檢查與其它部位CT檢查的區(qū)別，為什么要訓(xùn)練呼吸，為什么要飲水。

2.1.2.2 冠狀動(dòng)脈CTA檢查準(zhǔn)備流程：仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，核對(duì)患者信息，詢問病史，評(píng)估患者基本情況；患者在心臟準(zhǔn)備候診區(qū)休息15～30min后，進(jìn)行集體健康宣教，測(cè)心率和呼吸訓(xùn)練。心率80次/min以下者，可在訓(xùn)練吸氣-屏氣后直接檢查；心率80次/min以上或心律波動(dòng)＞3次/分、心律不齊、老年人、配合能力差、屏氣后心率上升明顯者，先根據(jù)心電圖結(jié)果遵醫(yī)囑給患者服用倍他樂克，待到心率穩(wěn)定后，訓(xùn)練吸氣-屏氣可安排檢查；若合并有心肺功能不全者，可給予高濃度吸氧；吸氣-屏氣的注意事項(xiàng)：用鼻子慢慢吸氣后屏氣，要求吸氣幅度保持一致，防止吸氣過深或過淺,，屏氣時(shí)胸腹部保持靜止?fàn)顟B(tài)，避免產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，屏氣期間全身保持松弛狀態(tài)；倍他樂克禁忌癥：心功能不全者；中度房室傳導(dǎo)異常；變異型心絞痛；哮喘發(fā)作期。思考問題：冠狀動(dòng)脈CTA檢查為什么要控制心率和進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如何控制心率。

2.1.2.3 多發(fā)傷CT檢查流程：接到急診電話后，護(hù)士準(zhǔn)備好急救物品、藥品、吸痰器、氧氣、一次性治療單；患者到達(dá)后，迅速核對(duì)患者基本信息，包括患者的姓名、性別、年齡、檢查部位；評(píng)估患者病情，患者的意識(shí)、表情，皮膚、粘膜顏色，肢體溫度，生命體征，配合程度，有無循環(huán)衰竭、氣道受阻、開放性出血，是否需要清理呼吸道；確定增強(qiáng)檢查后，簽署知情同意書，若無家屬，可由醫(yī)生簽字；建立高壓注射通道；協(xié)助技師共同設(shè)計(jì)檢查體位，用一次性治療單保護(hù)檢查床，而在搬運(yùn)患者的過程中，注意保護(hù)引流管道，避免打折、脫落、回流；連接高壓管道，試水，觀察注射部位有無紅腫、滲漏；檢查結(jié)束后，分離高壓連接管，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)患者。思考問題：為什么要開設(shè)多發(fā)傷CT檢查的綠色通道，多發(fā)傷CT檢查中重點(diǎn)觀察內(nèi)容是什么。

2.1.2.4 MRCP檢查的準(zhǔn)備流程：仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，核對(duì)患者信息，評(píng)估患者基本情況；詢問患者腸道準(zhǔn)備情況，檢查前禁食水6～8小時(shí)；嚴(yán)格篩選MRI檢查的高?；颊?，仔細(xì)詢問患者體內(nèi)有無金屬異物如：裝有心臟起搏器，人工心臟辨膜，神經(jīng)刺激器，眼球內(nèi)異物等。監(jiān)督患者取掉身上所有攜帶的金屬物品，用金屬探測(cè)器測(cè)試，并簽署知情同意書；檢查前20～40min口服60～100ml溫水中加入2ml釓對(duì)比劑，以抑制周圍腸道水信號(hào)，檢查前5～10min，肌注654～210mg，以減少腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影；訓(xùn)練患者吸氣-屏氣，持續(xù)20s，要求呼吸幅度保持一致。思考問題：為什么MRI檢查前要取出金屬異物，為什么MRCP要飲用釓對(duì)比劑，呼吸訓(xùn)練的重要性。

2.2 指導(dǎo)護(hù)生查閱資料 現(xiàn)目前醫(yī)學(xué)院校尚未開設(shè)放射科護(hù)理知識(shí)的課程，也沒有放射科護(hù)理的相關(guān)書籍[1]，要讓護(hù)生了解放射科護(hù)理?？浦R(shí)，只能通過查閱文獻(xiàn)讓護(hù)生了解檢查的相關(guān)理論。帶教老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和提出的思考題指導(dǎo)學(xué)習(xí)查閱近5年的參考文獻(xiàn)，情景演練前組織護(hù)士進(jìn)行讀書交流，使護(hù)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容從理論上有一定程度的掌握，解答所提出的思考問題。

2.3 情境演練

2.3.1 正確演示法：帶教老師根據(jù)教學(xué)課程的安排按照設(shè)計(jì)好的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行演示，演示結(jié)束后讓每一位護(hù)生現(xiàn)場(chǎng)再演練一遍，以加深護(hù)生對(duì)放射科相關(guān)知識(shí)和檢查流程的印象，最后帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)，給護(hù)生強(qiáng)調(diào)此種檢查的護(hù)理要點(diǎn)和需要了解、熟悉、掌握的內(nèi)容。

2.3.2 錯(cuò)誤糾正法：選定一種場(chǎng)景，比如腹部檢查、冠脈CTA檢查，由帶教老師分別飾演患者、家屬、護(hù)士三種角色。演示整個(gè)檢查流程和配合，故意設(shè)置幾個(gè)錯(cuò)誤的問題，演示結(jié)束后，由護(hù)生指出此演示中存在的問題，該怎樣做，按照護(hù)生的想法制定出新的演練方案，帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，隨后由護(hù)生再次進(jìn)行演練[3]。

3 效 果

通過情境模擬教學(xué)使實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)我科的教學(xué)滿意度達(dá)到99%，放射科專科理論知識(shí)和?？撇僮骺荚嚦煽?jī)合格率達(dá)到100%，平均成績(jī)分別為90.4+6.2和89.1+5.5，并能將所學(xué)到的影像知識(shí)應(yīng)用于臨床，正確指導(dǎo)患者影像檢查前的準(zhǔn)備，患者滿意度達(dá)到95%，臨床帶教老師的滿意度達(dá)到97%。通過大班課提問測(cè)試發(fā)現(xiàn)在放射科實(shí)習(xí)過的學(xué)生對(duì)影像知識(shí)回答的正確率達(dá)到98%，而沒有實(shí)習(xí)過的學(xué)生幾乎不能回答或只能回答一小部分問題。

4 討 論

情景模擬是指通過設(shè)置一種逼真的工作場(chǎng)景或管理系統(tǒng),由被訓(xùn)練者按照一定的工作要求完成一個(gè)或一系列任務(wù),從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平[4]。放射科護(hù)理與臨床護(hù)理相比檢查流程、工作流程和檢查前準(zhǔn)備和配合隨意性較小，具有一個(gè)相對(duì)固定的模式，作者成功的將情境模擬培訓(xùn)方法應(yīng)用于放射科護(hù)生教學(xué)當(dāng)中，使護(hù)生對(duì)放射科有一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)，如腹部CT檢查前需要空腹、飲水，飲水的目的是充盈胃腸道,形成對(duì)比度,便于圖像的觀察、病情的診斷;冠脈CTA檢查前準(zhǔn)備心率是為了減少運(yùn)動(dòng)偽影，可服用藥物、高濃度吸氧及吸氣-屏氣訓(xùn)練控制心率；對(duì)多發(fā)傷患者開放綠色通道可節(jié)約大量的檢查時(shí)間，使患者能更早的接受到救治；MRCP檢查前服用釓劑，可很好的抑制周圍腸道水信號(hào)，提高圖像質(zhì)量。

在放射科應(yīng)用情景模擬培訓(xùn)，還使護(hù)生掌握了規(guī)范的檢查流程、適應(yīng)癥、禁忌癥、檢查前的準(zhǔn)備、檢查中的配合、檢查后的觀察以及檢查的注意事項(xiàng)，避免了因健康教育不到位、準(zhǔn)備不充分而延誤檢查或檢查失敗，加快了檢查速度、提高了檢查質(zhì)量。同時(shí)鍛煉了護(hù)生的溝通能力、健康教育能力、評(píng)判性思維能力，架起了放射科護(hù)理與臨床護(hù)理溝通的橋梁，真正落實(shí)了患者全程整體護(hù)理的開展。當(dāng)然，放射科護(hù)理是一門年輕的學(xué)科，其教學(xué)模式尚不成熟，有待進(jìn)一步的研究，尋求多種適合放射科護(hù)理的教學(xué)方法。

1.李雪，王明菊，趙麗等.放射診斷在職護(hù)士綜合能力培訓(xùn)體系的建立與實(shí)踐[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(32):3456-3457.

2.覃秀芳.情景急救模擬演練在急診科專科護(hù)士的培訓(xùn)應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(15):145-146.

3.孫君紅.情景模擬帶教在急診低年資護(hù)士培訓(xùn)中的體會(huì)[J].現(xiàn)代護(hù)理,2010,7(33):68-69.

4.韓佳南,王蕊，張帝.急診科情景模擬帶教的做法與體會(huì)[J].護(hù)理管理雜志,2006,6（6）:31-33.