姜 輝，劉麗梅

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高齡老人自發(fā)性肌肉內(nèi)血腫3例報告并文獻復習

姜 輝1，劉麗梅2

（1廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院干部一科，武漢 430070；2華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，武漢 430001）

肌肉內(nèi)出血；血腫；老年人

1 臨床資料

患者1，男性，98歲，因反復咳嗽、咯痰30余年，加重1周入院。入院診斷：慢性支氣管炎，肺氣腫，冠心病，彌漫性大B細胞淋巴瘤。從2012年5月開始給予利妥昔單抗治療淋巴瘤。后因肺部感染，給予亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）抗感染治療，效果不佳，出現(xiàn)呼吸衰竭，于5月12日行氣管插管，機械通氣治療。至5月22日，患者肺部感染得到控制，而停用泰能。患者在2012年6月1日出現(xiàn)血壓下降，最低88/55mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。同時出現(xiàn)血紅蛋白下降，血紅蛋白從2012年5月30日的83g/L降至2012年6月1日的65g/L，而血小板、凝血功能、肝腎功能均正常?；颊邿o咯血、便血等癥狀，間斷給予輸血治療，從2012年6月1日至2012年6月5日共輸注紅細胞1200ml。至2012年6月5日，血紅蛋白77g/L。2012年6月5日發(fā)現(xiàn)患者右大腿腫脹明顯。右大腿彩超報告：右大腿皮膚及皮下組織水腫增厚。右大腿前側肌肉組織內(nèi)可見數(shù)處長梭形不均質(zhì)回聲包塊，邊界欠清，部分區(qū)域呈無回聲，包塊內(nèi)未見明確血流信號。包塊最大前后徑3.5cm。在該處穿刺，抽出暗紅色不凝血液8ml?？紤]右大腿血管自發(fā)性破裂出血，停用氯吡格雷（波立維，clopidogrel），并給予止血治療。右大腿腫脹逐漸消退。

患者2，男性，99歲。因反復咳嗽、咯痰、氣喘40余年，加重2d入院。入院診斷：慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病，冠心病，肝囊腫。住院期間，患者因為肺部感染加重，出現(xiàn)呼吸衰竭而給予氣管切開機械通氣治療?；颊叻尾扛腥镜玫娇刂坪?，因呼吸機依賴，持續(xù)機械通氣治療。因有尿蛋白和慢性腎功能不全，給予舒洛地特（Sulodexide）注射液治療。2013年9月6日發(fā)現(xiàn)患者右大腿較對側增粗，張力增加。查血常規(guī)檢查，紅細胞計數(shù)2.02×1012/L，血紅蛋白64g/L，血小板169×109/L。肝功能正常，尿素氮11.4mmol/L，肌酐121μmol/L。纖維蛋白原測定3.54g/L，凝血酶時間＞120s。而2013年9月4日紅細胞計數(shù)2.72×1012/L，血紅蛋白87g/L，血小板152×109/L。行床旁B超檢查報告：右大腿中外側肌層內(nèi)見實性為主不均質(zhì)低回聲包塊，邊界尚清，內(nèi)可見數(shù)處小的無回聲區(qū)，部分區(qū)域呈蜂窩樣改變。考慮局部肌肉內(nèi)出血，可能與舒洛地特有關，因為后者有類肝素樣作用，立即停用該藥和氯吡格雷，同時給予局部冷敷，輸注新鮮冰凍血漿，補充凝血因子?；颊哂掖笸饶[脹逐漸消退。

患者3，男性，97歲。因左側髖關節(jié)疼痛2d入院。在當?shù)蒯t(yī)院行B超檢查報告：左臀部皮下肌層可見大小約55mm×31mm包塊，內(nèi)可見無回聲暗區(qū)，內(nèi)透聲差。既往有肝癌、肝動脈栓塞術后、冠心病，永久性心臟起搏器安置術史，長期口服阿司匹林、氯吡格雷。入院后，查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能均正常。再次行左臀部彩超檢查，報告：左臀部肌層深部可見范圍14.6cm×12.1cm×1.8cm扁平無回聲區(qū)，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部透聲欠佳。該無回聲區(qū)未見血流信號?？紤]臀部肌肉內(nèi)出血，立即停用阿司匹林、氯吡格雷，給予止血治療，患者左髖關節(jié)疼痛逐漸減輕，肌層內(nèi)包塊逐漸減小。

2 討 論

老年人常常有冠心病等心腦血管疾病，有些還放置有支架，需要長期服用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療，有時甚至是雙抗聯(lián)合治療，這使得出血的潛在風險加大[1]。最常見的是消化道出血，顱內(nèi)出血也不少見，心血管事件后出血導致死亡率增加[2]。我們這3例患者均使用≥1種的抗血小板藥物。因此，對此類患者在添加任何藥物時都要關注其對凝血功能和血小板功能的影響，以及與原有藥物之間的相互作用。如患者1因淋巴瘤而服用利妥昔單抗，該藥說明書上說對血液系統(tǒng)有罕見的影響，具體是什么，不清楚?；颊?因為治療蛋白尿，而使用舒洛地特，而后者有類肝素樣作用，使凝血時間延長。因此，對此類患者在增減藥物時要時刻警惕對凝血功能的影響，及時行相關檢查，盡早發(fā)現(xiàn)異常，給予相應處理。又如患者2雖注意到舒洛地特的類肝素樣作用，但在用藥后應及時復查凝血功能，也許能更早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

凝血功能異常引起的出血多為毛細血管等小血管滲血，皮下以及呼吸道、消化道黏膜等處出血臨床容易觀察到，常常能早期發(fā)現(xiàn)。肌肉內(nèi)毛細血管豐富，凝血功能異常時出血的發(fā)生率可能并不低，只是難以被發(fā)現(xiàn)而已。肌肉內(nèi)如果有反復或持續(xù)性少量出血，血液就會逐漸聚集于肌肉間隙內(nèi)形成血腫[3]。由于肌肉內(nèi)出血緩慢且多位于肌肉深層間隙，大腿肌肉又比較豐厚，早期體征不明顯。加之老年人肌肉皮膚松弛，感覺又比較遲鈍，對疼痛等癥狀描述不清。比如我們前兩個病例就是高齡老人因多器官功能衰竭而長期機械通氣的患者，這就使得從臨床癥狀及體征上找到特征性診斷依據(jù)更加困難，常常容易出現(xiàn)漏診。如患者1出現(xiàn)血壓下降和血紅蛋白降低，我們主要關注患者有無消化道出血等常見可能，結果沒有發(fā)現(xiàn)什么異常，反復輸血，患者的血紅蛋白上升幅度不高，就使得我們更加警惕，仔細查體發(fā)現(xiàn)患者右下肢大腿較對側粗，觸之較硬，行床旁彩超檢查，發(fā)現(xiàn)肌肉內(nèi)有低回聲區(qū)，穿刺出不凝血液而確診。后面兩個病例，由于有前一個病例的經(jīng)驗，確診就比較快。

肌肉內(nèi)血腫的診斷主要依靠影像學檢查，包括超聲、CT以及磁共振。因為血腫形成的病理過程為，血液積存在肌肉間隙形成膨脹性血腫，肌肉及其表面筋膜成為自然屏障，持續(xù)出血使血腫產(chǎn)生一定的張力，促使血液向阻力相對較小的脂肪間隙延伸，表現(xiàn)為長條狀或梭形。在CT等影像上出現(xiàn)肌間隙塑形狀改變[4]。但這種影像學改變與壞死性軟組織肉瘤相似，兩者不能區(qū)分，確診依賴于活檢[5]。

肌肉內(nèi)出血的治療處理：首先是去除誘因，停用一切可能導致出血的藥物；其次是給予局部冷敷以減少局部血流量，補充凝血因子以及止血治療；第三是嚴密觀察血腫進展情況。因為肌肉內(nèi)血腫的形成會導致骨筋膜腔室內(nèi)壓力急驟增高，壓迫肌肉、神經(jīng)組織的毛細血管，造成組織缺血、壞死，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、相應肌肉功能喪失等一系列臨床綜合癥候群，即急性骨筋膜區(qū)室綜合征。如果診治不及時或處理不當，會給患者帶來嚴重后果，輕者造成患肢功能障礙，重者致殘，甚至繼發(fā)腎衰竭而危及患者生命[3,6]。觀察的項目包括：大腿的周徑或緊張度，足背動脈搏動是否存在，末梢是否溫暖，如果有動脈搏動，則提示血腫未影響到下肢的循環(huán)。局部感覺、運動功能是否異常，主要是判斷是否有神經(jīng)受累的表現(xiàn)[7,8]，一旦受累需要給予處理，包括超聲引導下的穿刺排除積血，如果是慢性血腫，已經(jīng)形成血凝塊，單純穿刺無法排出血凝塊，則可以選擇關節(jié)鏡下血腫清除[9]，以避免對神經(jīng)的進一步損傷。血液檢查包括肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、凝血功能的動態(tài)觀察，如果肌紅蛋白和肌酸磷酸激酶逐漸下降，提示肌肉損傷停止。必要時予以碳酸氫鈉堿化尿液，以加速肌紅蛋白的排出，減輕對腎功能的損傷。如果一旦確診急性骨筋膜室綜合征，就要及時切開深筋膜，在發(fā)生不可逆缺血之前徹底減壓，以便恢復骨筋膜區(qū)室內(nèi)組織的微循環(huán)[3,6]。肌肉內(nèi)血腫一般只要診斷準確，處理及時，預后較好。

[1] Short S, Kram B, Taylor S,. Effect of platelet inhibition on bleeding complications in trauma patients on preinjury clopidogrel[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 74(6): 1419?1424.

[2] Tan VP, Yan BP, Hunt RH,. Proton pump inhibitor and clopidogrel interaction:the case for watchful waiting[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25(8): 1342?1347.

[3] Mithofer K, Lhowe DW, Vrahas MS,. Clinical spectrum of acute compartment syndrome of the thigh and its relation to associated injuries[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425): 223?229.

[4] Wang JJ, Yang PJ, Li SJ,. Diagnosis and differential diagnosis of muscle chronic hematoma by dynamic enhanced spiral CT scanning[J]. China Clin Prac Med, 2009, 3(7): 106?107. [王建軍, 楊培金, 李樹金, 等. 螺旋CT動態(tài)增強掃描對肌肉內(nèi)慢性血腫的診斷與鑒別診斷[J]. 中國臨床實用醫(yī)學, 2009, 3(7): 106?107.]

[5] Kontogeorgakos VA,Martinez S, Dodd L,. Extremity soft tissue sarcomas presented as hematomas[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2010, 130(10): 1209?1214.

[6] Heemskerk J, Kitslaar P. Acute compartment syndrome of the lower leg: retrospective study on prevalence, technique, and outcome of fasciotomies[J]. World J Surg, 2003, 27(6): 744?747.

[7] Rochman AS, Vitarbo E,Levi AD. Femoral nerve palsy secondary to traumatic pseudoaneurysm and iliacus hematoma[J]. J Neurosurg, 2005, 102(2): 382?385.

[8] Sanders SM, Schachter AK, Schweitzer M,. Iliacus muscle rupture with associated femoral nerve palsy after abdominal extension exercise[J]. Am J Sports Med, 2006, 34(5): 837?839.

[9] Cicvaric T, Sustic A, Miletic D,. Endoscopic evacuation of a hematoma resulting from strain injury of the medial head of the gastrocnemius muscle[J]. J Arthroscop Relat Surg, 2006, 22(8): 912, e1?e3.

（編輯: 王雪萍）

2014?05?02;

2014?06?25

姜 輝, E-mail: jianghui430070@sina.com

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10.3724/SP.J.1264.2014.000143