劉正

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代外科已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)外科和功能外科時代，最具代表性的就是腹腔鏡技術(shù)，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展日新月異，被普遍應(yīng)用于外科手術(shù)中[1]。目前，大多數(shù)醫(yī)院均能夠開展腹腔鏡手術(shù)，但發(fā)展水平參差不齊，亟待規(guī)范化的培訓(xùn)和推廣。筆者就腹腔鏡技術(shù)的現(xiàn)狀、學(xué)習(xí)曲線的特點以及初學(xué)者可能遇到的一些問題進(jìn)行探討，希望有助于初學(xué)者盡快掌握腹腔鏡技術(shù)。

一、腹腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀分析

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，比如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及良好的美容效果，并且其遠(yuǎn)期療效并不劣于傳統(tǒng)手術(shù)，有著良好的社會效益和經(jīng)濟效益，現(xiàn)在絕大部分外科手術(shù)均能在腹腔鏡下完成，適應(yīng)證不斷得到拓展。腹腔鏡手術(shù)其腹腔內(nèi)操作基本與開腹手術(shù)無異，它的生理學(xué)基礎(chǔ)在于減少炎癥和免疫應(yīng)答反應(yīng)；術(shù)后恢復(fù)快的重要原因就是腹壁切口小，損傷輕微。由于腹腔鏡的放大作用和超聲刀損傷小的特點使得手術(shù)可以在重要部位的附近進(jìn)行解剖，清掃更精細(xì)，更徹底。一般來說，早、中期的結(jié)直腸癌是腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)理想的適應(yīng)證。隨著大樣本隨機對照試驗研究的完成，腹腔鏡手術(shù)在胃腸道腫瘤治療中的根治性、安全性、術(shù)后長期療效有望得出更有力結(jié)論，其應(yīng)用將越來越廣泛，甚至可能成為治療胃腸道腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。

國內(nèi)的腹腔鏡手術(shù)雖起步較晚，但近年來，在一大批高水平的腹腔鏡專家?guī)ьI(lǐng)下，發(fā)展勢頭迅猛。但同時很多醫(yī)院雖然也購置了腹腔鏡設(shè)備，但是由于種種原因未能順利地開展腹腔鏡手術(shù)，從而造成了設(shè)備的閑置和浪費。分析其中的原因，初學(xué)者未能掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是重要的因素。

二、學(xué)習(xí)曲線定義及特點

學(xué)習(xí)曲線是指在不斷學(xué)習(xí)中逐步完成并熟練掌握某一項技能的過程，一般認(rèn)為腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線包括快速上升期和平臺期兩個階段[2]，快速上升期為30～100例，平臺期則代表腹腔鏡技術(shù)趨于熟練和穩(wěn)定，以腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)為例，經(jīng)過100例術(shù)者即進(jìn)入平臺期，手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥、出血量均達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，即術(shù)者已進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線的平臺期[3]。

在學(xué)習(xí)曲線階段，一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不能急于求成。各類腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不同，每位醫(yī)生的動手能力和悟性也不盡相同，學(xué)習(xí)曲線是每位初學(xué)者的必由之路，只有經(jīng)過科學(xué)規(guī)范的培訓(xùn)，才能逐漸成長為一名合格的臨床腹腔鏡外科醫(yī)師。

三、學(xué)習(xí)曲線階段的問題

腹腔鏡初學(xué)者通常是具有一定開腹手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生，剛開始接觸腹腔鏡手術(shù)的時候手術(shù)所花時間很長，極易疲勞，不如傳統(tǒng)的開放手術(shù)便捷。而且由于腹腔鏡手術(shù)手眼分離的特點，經(jīng)常找不到操作器械和組織，進(jìn)行分離和縫合非常“笨拙”，易于產(chǎn)生煩躁的心理。這些諸多不利因素往往會影響初學(xué)者完成腔鏡手術(shù)的信心，使得很多初學(xué)者在初始階段就放棄了進(jìn)一步學(xué)習(xí)的機會[4]。另外，由于缺乏正確的引導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)往往會造成手術(shù)并發(fā)癥增多[5]。在手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥后，想當(dāng)然地認(rèn)為相對于腹腔鏡手術(shù)而言，開放手術(shù)更安全更簡單，往往會產(chǎn)生了畏難情緒形成惡性循環(huán)。

目前，大多數(shù)醫(yī)院尚不具備完善的腹腔鏡培訓(xùn)中心，許多腹腔鏡初學(xué)者通常需要到外院進(jìn)修學(xué)習(xí)，在回到醫(yī)院自行開展腹腔鏡手術(shù)都會遇到諸多問題，例氣腹建立不佳，造成操作空間太小；術(shù)者、助手、扶鏡手的器械相互干擾影響操作和觀察；術(shù)者、助手、扶鏡手之間缺乏默契，配合生疏。因此，需要初學(xué)者樹立信心，克服急躁情緒，打破開放手術(shù)的思維定勢，只要持之以恒，按照科學(xué)、規(guī)范的培訓(xùn)方法，一定可以掌握腹腔鏡技術(shù)。

四、應(yīng)對策略

1.發(fā)揮團隊作用：腔鏡技術(shù)是一項團隊的工作，注意團隊合作是關(guān)鍵。這就需要初學(xué)者建立熟悉和固定的腹腔鏡團隊，通過團隊的合作，在不斷的配合及交流中，積累經(jīng)驗，總結(jié)不足，互相鼓勵，才能夠縮短學(xué)習(xí)曲線[6]。

2.建立立體的解剖思維：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的入路不同，需要熟悉的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)系不同，術(shù)者所面對的空間視角也不同，例如在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，有些解剖結(jié)構(gòu)在開放狀態(tài)下是不需熟悉的，但做腹腔鏡手術(shù)中，如果稍有不慎，就可能會造成副損傷從而引起并發(fā)癥，因此，在腹腔鏡操作中，術(shù)者需要再次熟悉解剖，建立立體的解剖思維。

3.科學(xué)合理的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練：腹腔鏡手術(shù)是二維圖像下進(jìn)行的操作，手-眼分離，缺少觸覺，目前的3D腹腔鏡能提高立體感，掌握腹腔鏡下的操作是需要通過不斷的實踐和學(xué)習(xí)，最常用的方式是模擬訓(xùn)練，從而熟悉在各種器械的操控，熟練轉(zhuǎn)換不同的視角，能夠完成簡單的操作[7]。在實際手術(shù)操作中，要循序漸進(jìn)，先作為助手參加手術(shù)，學(xué)習(xí)手術(shù)配合和扶鏡，從簡單的手術(shù)操作開始學(xué)習(xí)。對于初學(xué)者而言，手術(shù)錄像和現(xiàn)場手術(shù)的觀摩是重要的學(xué)習(xí)手段，通過不斷的觀看手術(shù)錄像熟悉解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)步驟，觀摩現(xiàn)場手術(shù)的優(yōu)點是可以身臨其境地體會術(shù)者的操作技巧，還能夠與術(shù)者面對面交流。

總的來說，在微創(chuàng)外科和功能外科時代，外科手術(shù)的原則是在確保安全、準(zhǔn)確和徹底清除病變組織的前提下，通過優(yōu)化手術(shù)入路、改進(jìn)手術(shù)操作以及應(yīng)用先進(jìn)器械設(shè)備等措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低對患者的創(chuàng)傷，使患者在最短的時間恢復(fù)正常生活與工作。腹腔鏡醫(yī)生需要經(jīng)過規(guī)范、嚴(yán)格的培訓(xùn)，縮短腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線，合理地篩選適應(yīng)證，手術(shù)中出現(xiàn)了副損傷或者并發(fā)癥就應(yīng)及時中轉(zhuǎn)處理，中轉(zhuǎn)并不意味著手術(shù)的失敗，是為了保證患者的醫(yī)療安全，才能夠使患者最大程度獲益。

[1] 王錫山.結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2013,2(3):106-108.

[2] Mittermair C,Schirnhofer J,Brunner E,et al.Single port laparoscopy in gastroenterology and hepatology:A fine step forward.World J Gastroenterol,2014,20(42):15599-15607.

[3] Foglia CM,Blackwood S.Micro-laparoscopic Colectomy:Initial Experience.J Gastrointest Surg,2014.

[4] Araujo SE,Seid VE,Klajner S.Robotic surgery for rectal cancer:Current immediate clinical and oncological outcomes.World J Gastroenterol,2014,20(39):14359-14370.

[5] Sood J.Advancing frontiers in anaesthesiology with laparoscopy.World J Gastroenterol,2014,20(39):14308-14314.

[6] Handu AT,Jadhav V,Deepak J,et al.Laparoscopic pyloromyotomy:Lessons learnt in our first 101 cases.J Indian Assoc Pediatr Surg,2014,19(4):213-217.

[7] 池畔,林惠銘.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線.中華胃腸外科雜志,2004,7(5):372-374.